胃食管反流病（888）.ppt

胃食管反流病 Gastroesophageal reflux disease,武汉大学中南医院消化内科 陈志芬,1,胃炎相关,一、概念 胃食管反流病（Gastroesophageal reflux disease, GERD）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而产生烧心、反酸等症状，可引起反流性食管炎以及咽喉、气管等食管以外的组织损伤。 无糜烂食管反流病（non-erosive esophageal reflux disease, NERD）:有胃内容物反流到食管引发的典型的GERD症状，内窥镜检查没有发现可见的食管粘膜损伤。 反流性食管炎（reflux esophagitis, RE）：是指胃十二指肠内容物反流入食管而引起食管黏膜糜烂、溃疡等改变。 Barrett 食管（BE）：食管黏膜因受反流物的慢性刺激，食管与胃交界处的齿状线2cm以上的食管黏膜鳞状上皮被化生的柱状上皮所代替。,2,胃炎相关,二、GERD流行病学 GERD是最常见的消化病之一。（京、沪两地流行病学调查资料） 西方： 715%人群有胃食管反流症状，4060岁多发，男女无差异，但RE男性多于女性(23:1)。 潘国宗,中华消化 1999;4 NERD占GERD的大多数，约70%。 Fass R. Am j Gastroeuterol 2003;98(supol):s2-s7,3,胃炎相关,国内： 症状发病率 8.97% GERD发病率 5.77% RE发病率 1.92% 潘国宗,中华消化 1999;4 广东省社区人群调查3338人，年龄18-90岁，均龄42.616.4岁，查出GERD症状人群83例，男38例，女45例，按2000年第五次全国人口普查结果，经过年龄、性别标准化后，GERD患病率为2.3%。GERD的症状人群就诊率为45.8%。 中华消化杂志2003,23(11):6541,4,胃炎相关,三、病因与发病机制,5,胃炎相关,Etiology of reflux,Modlin 1997,6,胃炎相关,7,胃炎相关,GERD 的病因与发病机制,食管抗反流机制减弱 抗反流屏障减弱 食管对反流物的清除能力下降 食管黏膜抵抗力下降 反流物对食管黏膜攻击作用 食管以外的损伤,8,胃炎相关,背景材料,GERD的背景材料,食管、LES动力障碍 GERD,酸、胆汁酸,攻击因子,9,胃炎相关,是动力障碍引起的酸相关性疾病， 不仅是LES功能障碍，食管收缩、 胃的排空均有异常 不仅是酸，要重视十二指肠液对食 管黏膜的损害 Barret食管是食管腺癌的癌前病变,GERD的发病机制,10,胃炎相关,反流的机制 反流机制有三种： （1）LES的暂时性松弛， （2）腹压增高， （3）LES压力降低。 LES暂时性松弛由迷走神经反射调节。LES压力降低时腹压增高使反流发生增多。食管裂孔疝时LES压力降低且LES暂时性松弛的频率增加。,11,胃炎相关,食管酸清除，食管粘膜屏障 食管的防御食管炎的作用有四种： （1）食管胃连接部的抗反流功能 （2）食管中反流物的有效清除， （3）反流的酸被唾液碳酸氢盐中和 （4）完整的粘膜屏障。,12,胃炎相关,GERD病人常有食管酸清除时间的延长, 食管炎病人50%有酸清除时间的延长。,食管蠕动 反流物排入胃内 食管残留微酸 唾液中和,酸清除功能,13,胃炎相关,食管运动 功能异常,食管黏膜 损伤,关系,14,胃炎相关,酸消化性攻击减弱了细胞连接， 导致细胞间隙增宽并使酸穿透增加,15,胃炎相关,酸和胃蛋白酶的穿透使酸与神经末梢接触 和破坏细胞间机制，导致细胞破裂和粘膜受损,16,胃炎相关,pH对胃内胃蛋白酶的影响,Adapted from Berstad 1970,17,胃炎相关,四、病理,1999年全国GERD研讨会标准： 食管鳞状上皮增生，包括基底细胞增生超过3层和上皮延伸。 黏膜固有层乳头向表面延伸，达上皮层厚度的2/3，浅表毛细血管扩张，充血和（或）出血。 上皮层中性粒细胞和淋巴细胞浸润。 黏膜糜烂或溃疡形成，炎性细胞浸润，肉芽组织形成和（或）纤维化 胃食管连接处以上出现Barrett食管。,18,胃炎相关,五、临床表现,反流症状 反酸、反食、嗳气等 反流物刺激食管引起的症状 烧心、胸痛、吞咽痛等 食管以外刺激的临床表现 咳嗽、哮喘及咽喉炎 并发症 1.上消化道出血 2.食管狭窄 3.Barrett食管,19,胃炎相关,GERD相关表现,食管 糜烂性食管炎 食管溃疡 食管狭窄 Barretts 食管 食管腺癌,食管外 哮喘 慢性咳嗽 反流性喉炎 牙侵蚀症 肺纤维症,Clark et al. Postgrad Med. 1996;100:95-108.,20,胃炎相关,GERD的症状,食管 烧心 反流 胸痛（非心源性） 吞咽困难 吞咽疼痛 嗳气,食管外 哮鸣，咳嗽 气哽 声嘶 咽喉痛 上腹痛 异球征,Clark et al. Postgrad Med. 1996;100:95-108.,21,胃炎相关,GERD警报症状,吞咽困难： 声音嘶哑 出血 体重 8周正规治疗无效 非心源性胸痛,22,胃炎相关,The frequency of acid reflux symptoms is directly related to the degree of esophageal acid exposure,Joelsson & Johnsson 1999,23,胃炎相关,Genval workshop: definition of GERD,All individuals exposed to the risk of physical complications from gastro-esophageal reflux or,Dent et al; 1999,The term ”GERD” should be used to include,Who experience clinically significant impairment of health-related well-being (quality of life) due to reflux related symptoms, after adequate reassurance of the benign nature of their symptoms Dent et al;1999,24,胃炎相关,NERD定义 NERD是一组异质性疾病，可能包含几个亚型。,“微小病变”,RE的早期改变? 内镜下没有发现的病变?,25,胃炎相关,NERD病人可能由不同的病人亚群组成,NERD症状产生机制,26,胃炎相关,食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制,影响对酸暴露感知的因素 酸分流在食管的分布范围 反流物成分 食管敏感性 精神因素 Tack: Aliment Pharmacol Ther 2004;19(Suppl 1):26-34,27,胃炎相关,滴酸试验（Bernstein testing） 方法：在LES上约10cm处， NS0.1NHClNS 均以6ml/min速度各滴入10min。 NERD对酸敏感性差异有显著意义。食管酸暴露不是诱发烧心症状的唯一机制。 NERD患者对PPI(耐信)治疗反应不同。 问卷调查显示，NERD对恐怖、焦虑、抑郁、偏执等不同。,28,胃炎相关,NERD的亚型,NERD,50% NERD(+) 过度酸暴露,50% NERD(-) 正常酸暴露,63% NERD(-)SI(-) 非酸相关,37% NERD(-)SI(+) 酸相关,显微镜下RE,酸敏感食管,功能性烧心,SI=pH4时烧心发作数/总烧心发作数,Marrinez: Aliment Pharmcol Ther 2003;17:537-45,29,胃炎相关,NERD病人存在细胞间隙扩张,正常人,NERD,DGER,30,胃炎相关,10年随访并未发展成食管炎 即使有minimal change也很少改变 未经治疗的反流病人中，严重RE病人5% 尚缺乏足够的长期随访资料,Dent J, et al. Gut. 1999;44(suppl 2):S1-S16 Isolauri J, et al. Ann Surg. 1997;225:295-299,NERD的病程,31,胃炎相关,NERD的自然病程,32,胃炎相关,小样本的随访报告,Mcdougall: Eur J Gastroenterol 1997 (34.5年随访) RE(n=28) 11%Barret食管 NERD with abnormal pH(n=17) 24%RE NERD with Normal pH(n=32) 12%RE Pace: Dig Liver Dis 2004 (5年随访) NERD with abnormal pH (n=18) 17/18RE,33,胃炎相关,RE反流类型,34,胃炎相关,* Nonerosive reflux disease. Venables et al, Scand J Gastroenterol. 1997; 32:965-973.,68 % NERD* (n=677),32 % RE (n=316),轻度 中度 重度,RE和NERD 病人烧心症状严重程度比较,35,胃炎相关,进展为食管炎 RE, yes NERD, no 症状复发 both yes (RE:NERD=90%:75%) 症状的严重性（无差别） 24 hr. pH 测定 RE:75% 异常 NERD: 50%-66%异常 生活质量（相同）,RE与NERD的鉴别,36,胃炎相关,概念与进展,37,胃炎相关,由于同样的病理生理机制引起的一系列临床表现“疾病谱”,传统观念 GERD Spectrum Of Disease,38,胃炎相关,新观念 GERD - 3 种相对独立的疾病,39,胃炎相关,40,胃炎相关,传统观念与新观念,NERD是GERD的早期 GERD的严重程度主要取决于食管炎的程度 GERD治疗以黏膜愈合为主,NERD和RE可能是相互独立的形式 更强调症状对生活质量的影响 GERD治疗以黏膜愈合和缓解症状为主,41,胃炎相关,六、GERD的内镜分类,42,胃炎相关,Jones R et al. Eur J Gen Pract. 1995;1:149.,非融合性糜烂,融合性糜烂,30%,12%,环周糜烂,溃疡巴瑞特食管狭窄,2%,2%,正常粘膜,22%,GERD 病人的内镜表现 (N=789),43,胃炎相关,Savery -Miller内镜分级系统(1978),I级 单个糜烂或渗出性病变，仅局限在一条纵行皱褶上 II级 多发糜烂或渗出性病变，累及一条以上的纵行皱褶 III级 环状的糜烂或渗出性病变，或两者皆有 IV级 溃疡、狭窄或食管缩短，单一或合并存在 V级 Barrett上皮，孤立性或合并I至IV级的病损,44,胃炎相关,GERD: Savary - Miller grade 1,1,2,3,Paulus; 1997,45,胃炎相关,GERD: Savary - Miller grade 2,46,胃炎相关,GERD: Savary - Miller grade 3,47,胃炎相关,GERD: Savary - Miller grade 4,48,胃炎相关,GERD Los Angeles分类（1994）,级 粘膜破损 大小范围 A 局限于粘膜皱壁 5 mm C 破损在顶部融合，不环绕全壁 75% D 破损相连呈环周 75%,49,胃炎相关,反流性食管炎内镜下洛杉矶分级,Mucosal breaks confined to the mucosal fold, each no longer than 5 mm,At least one mucosal break longer than 5 mm confined to the mucosal fold but not continuous between two folds,Mucosal breaks that are continous between the tops of mucosal folds but not circumferential,Extensive mucosal breaks engaging at least 75% of the esophageal circumference,Grade A,Grade B,Grade C,Grade D,Stomach,Stomach,Stomach,Stomach,50,胃炎相关,LA - A,51,胃炎相关,LA-B,52,胃炎相关,LA-C,53,胃炎相关,LA-D,54,胃炎相关,24h食管pH监测： 是GERD重要的诊断方法； 检查前三天停用抑酸药及动力药； 常用观察指标：24h内pH4的总百分时间，pH4的次数，最长反流时间。,55,胃炎相关,食管测压： LES静息压为10-30mmHg，LES6mmHg易致反流。可作为辅助性诊断方法。 滴酸试验： 滴酸过程中胸骨后痛，烧心等症状为阳性； 症状出现在滴酸过程的15min之内。,56,胃炎相关,七、诊断与鉴别诊断,57,胃炎相关,GERD诊断要点,临床诊断 症状 典型 反酸、反食、烧心 不典型 非心源性胸痛、咳嗽、哮喘 PPI试验 20mg 2日7天 炎症诊断 内镜 病理？ 试验室诊断 24小时pH监测、核素、 滴酸试验,58,胃炎相关,上消化道内镜 钡餐 食管pH_便携式 BRAVO pH system 食管测压 胆红素检查,GERD诊断,59,胃炎相关,GERD诊断步骤,症状（）,内镜检查,PPI试验,（）,（）,（）,（）,Losec试验,内镜检查,24小时pH监测,24小时pH监测,随访,随访,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,（）,60,胃炎相关,其他 哮喘 五官科症状 胸痛 NERD RE,是否需作PPI试验和剂量,GERD实际发生率,PPI试验金字塔,100%,