医院工作制度及职责汇编（6）

1 / 51 医院工作制度及职责汇编（ 6） 医疗设备管理制度 一、购置规定： 1、使用科室必须提出书面申请，包括所需产品型号、产地、技术参数和申请购置的设备经济效益预测。 2、使用科室申请后，医院召集医疗设备论证评估委员会进行可行性论证后，由药械科进行市场调查，报招标小组，采取公开、公正、公平的招标形式，选购性能良好价格适宜的仪器设备。 二、验收规定： 1、设备到货后院领导、药械科、档案室、使用科室等有关科室到场。 2、开箱验收设备时各种资料要齐全，否则不予签验收单。3、设备安装调试必 须由供方派熟练的工程技术人员进行现场调试、培训。 4、设备随机资料应收集整理归档。 三、管理规定： 1、货到验收合格后办理出入库手续，由财务科负责固定资产帐、药械科负责辅助帐及使用科室卡片帐同时帐、登记。2 / 51 2、使用科室应选派责任心强、技术熟练的同志，严格按操作规程使用，凡实习生、进修人员不得单独操作，严禁非医技人员使用。 3、不能使用的设备由本科室提出书面请示，经药械科核实转到财务报废库，每半年进行一次清查上报院领导批示后，按程序办理报废手续。 4、因工作需要医疗设备需要长期调整，应 及时通知财务科开调拨单、药械科更改帐卡和科室之间相互验收后方可调整。 5、设备不经院领导同意，任何科室和个人不得私自外借、拆卸、维修。 6、各科设备原则上不能外借，如工作需要在正常工作期间由药械科协调办理互借手续，下班后由总值班协调办理互借手续。互借期间，借方收入除上交医院外，双方各得 50%。7、设备效益分析每月一次单机分析，每季一次汇总分析，及时上报院领导。 8、固定资产每年盘点一次，做到帐物相符。 四、科室各种医疗设备管理保养规定： 1、设备到位后，由药械科会同相关人员安装、验 收、调2 3 / 51 3、设备应建立操作规程、使用和养护记录。各种设备操作人员应经过培训，熟悉设备性能及操作规程后，才能上岗操作。凡实习生、进修人员不得单独操作，严禁非医技人员4、设备用毕，及时复原，擦拭干净，保持清洁，定期由5、设备如有异常和故障立即停机，及时报告科室领导及6、如有违犯操作规程，造成设备损坏者，追查当事人责7、上班 时接通电源，下班完毕切断电源，下班关好1、定期巡视临床各科，发现问题及时处理，设备发生故障如需维修时，各科应填写维修申请单后，报告药械科由维2、不准搬动的仪器，不得随意挪动。操作过程中操作人员不得擅自离开，发现仪器运转异常时，应立即查找原 因，及时排除故障，必要时应请药械科维修人员协助，严禁带故3、仪器损坏需要修理者，可按规定将维修申请逐项填写清楚，轻便仪器送器械 科维修室修理；不宜搬动者，将申请4 / 51 单报药械科，由药械科维修人员签收并注明修复日期，按时4、各科室使用的设备，发生故障时，未经批5 在医院整体规划的前提下，由科室提出书面报告，阐明设备购置依据、相关技术、费用预测、效益分析等，药械科寻价后报设备论证评估委员会，按领导集体重大问题议事规则办理。同意购买时，药械科负责召集证件齐全的合法经营企业或生产企业对所购设备进行投标，院内论证评估委员会进 医院整体规划科室书面报告药械科寻价上报论各科室所需物品要报计划，填写“医院购置器械申请表”，需要更换的由药械科及相关科室同意后报主管院长审批，批准后方可进行购买；需增加的器械由主管科室领导批示后，一、更换：各科室填写“医院购置器械申请表”药械科核查相关科室确认主管院长审批院长审批优质低二、增加：各科室填写“医院购 置器械申请表”主管科5 / 51 室同意主管院长审批院长批准优质低价采购办理一、医用耗材指医院临床、医技科室用于病人治病所需的材料，包括一次性卫生材料、一般卫生材料、化验试剂、胶二、各科室须严格执行消毒管理办法和安阳市医用耗材、检验试剂集中招标采购管理办法，凡属医院临床、医技科室所需的医用耗材，均由药械科统一采购安阳市集中招标品种，不得以任何借口，任何理由采购使用非中标品种，三、各临床、医技科室本 着节约为主的原则按需申请领取医用耗材、低值易耗品，领取要以旧领新（旧品收到待报废库，每半年按程序统一处理），新增的低值易耗品，使用科室申请，科主任签字后，经主管领导批准，药械科方可采购、四、医用耗材由各科护士长每月 30 日前填写计划申请单，主任审查签字后报药库，交采购汇总，药械科复核，主管院长批准后，实施采购，药库按规定进行质量验收，逐项填写五、药品会计按程序办理出入库手续，依照各科计划申报6 / 51 表开具出库单。科室每月上旬定期负责领取，领取人须两人签字后凭出库单由保管发 六、临床所需特殊医用植入和介入的耗材要提前申请，医生详细填写申请单，科主任签字，由药械科审核，交主管院七、医院感染管理科应履行对一次性医用耗材的采购、管理、使用、回收处理的监督检查，对不合格和不规范的品种九、如有违反本文规定，按消毒管理办法、安阳市医用耗材、检验试剂集中招标采购管理办法、员工手册等医疗器械、低值易耗品管理制度 一、各科室因 工作需要增加或更换低值易耗品时应写出书面申请，报相应科室审核，药械科汇总上报主管院长、院长二、凡购入的器械和低值易耗品必须证照齐全，符合规定，三、器械、易耗品按性质分类由专人保管，注意通风、防四、失去效能的器械由使用科室提出报告，按程序办理报7 / 51 使用无 一、医院各科室须严格执行消毒管理办法， 所用一次性无菌用品及高耗材、检验试剂必须由管理部门统一采购安阳市集中招标品种，不得以任何借口、任何理由采购使用非二、加强管理、规范程序、严格索证、存档，按期签定合三、医院各科室所用品种要计划采购，每月 30 日前上报到药库，由药库统计交采购员汇总，报药械科、院感办复核，四、药库必须认真按规定进行质量验收，逐项填写相关的入库验收登记表，并查验产品质检报告、每种产品的检验合格证、生产日期、消毒灭菌日期 及产品失效期，进口一次性五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面20cm，距墙 15cm，不得将包装破损、失效、霉变的物品发至使用科室。六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、8 / 51 七、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，应及时留样、取样送检，按规定详细记录并报医院感染管理科、药械科。八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停用并及时逐级报告当地药品监督管理部门，不得自行退九、一次性使用无菌用品使用后，须进行消毒 、毁形并按当地卫生行政部门的规定进行无害化处理，禁止重复回流市十、医院感染管理科应履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查，对不合格和不规范的品十一、临床科室使用植入和介入的高耗材，应及时填写申请表，药械科从集中招标品种中以低价采购，使用科室有特附： 药库保管员根据医院所需，列出一次性医用材料、消毒药械品种目录及一月用量，由采购员汇总制表，院感办、药械科严格审核，报主管院长批准后从统一 流程：保管员按临床所需列品种目录及用量采购员汇总9 / 51 一、临床各科室所需植入体内的耗材，应及时填写植入、介入医疗器械申请表，由药械科从安阳市集中招标品种目录二、如使用科室有特殊要求，要详细填写申请表，注明产三、医生填写申请表后，由所在科主任签字，药械科寻价汇总报主管院长审批后采购。 一、医疗用品货到后，由仓库保管员通知医院感染科、采购员 二、详细填写入库验收单，对品名、规格、数量、生产日期、生产企业许可证号、卫生许可证号、备案凭证号、有效三、检查供货单位随货同行所带的证件、检验报告是否齐全有效，检验报告中所填批号是否与实物一致，每季上交所四、检查大、中、小包装的标识是否按规定注明，内外包五、如发现不合格产品或证件不全做退货处理。 一、医院感染管理科负责对全院使用的消毒灭菌药械进行监督管理，负责对全院消毒灭菌药械的购入 、储存和使用进10 / 51 行监督、检查和指导，对存在问题及时上报医院感染管理委二、医院必须采购市统一招标品种，任何个人、任何科室三、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，查验必要证件，监督进货产品质量，并按规定逐项登记验收。四、储存应阴凉、干燥、通风，发出应做到先进先出，避五、使用部门应准确掌握消毒药械的使用范围、方法、注意事项，掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间、影响消毒灭菌效 果的因素等，发现问题及时报告医院感药械科赔偿制度 一、工作失职，不负责任，违犯操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。二、遇有大批药品、器材遗失、霉变、药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追究责任。 11 / 51 一、根据医院管理制度，各小组均应做好些差错登记，提二、凡因工作精力不精中，业务不熟，调配处方或调拨药品出现的发错药、多发或少发、药品剂量核对不准，均视 为差错。未能及时发现，并给病人造成痛苦或带来后遗症、不三、药械科各部门因工作不当造成不良后果时要立即报告药械科并记录，严重差错或事故，应立即报告医务科、院领四、药械科对所发生差错事故除做好报告登记处理工作外，要定期组织讨论学习，召开警示现场会，总结经验教训。五、对已发生的差错事故，按照医院有关规定，做严肃处一、报废： 1、器材、设备使用到一定年限或因特殊原因不能继续使用者，贵重设备报废必须经过有关人员论证后报 主管院长、2 1 12 / 51 2 3 4、特殊药品购入后，因无病源或病人死亡后不再使用的。5 六、废旧物资处理，交财物科入帐，不得私自赠送或占 为八、工作中不慎损坏的应填写报告，根据情节轻重按不同九、需要报废、报损时由使用科室提出申请，主管部门、纪检、财务科、专家审核后经主管院长批准后予以报废、报凡符合以下条件的均称不合格产品，不得购入不合格产品。一、对已被批准生产但上市后出现质量不合乎规定标准13 / 51 四、弄虚作假，药品所含成分的名称与国家药品及卫生部标准或省、自治区、直辖市药品标准规定不符 合的或以非药五、含量不符合药品三级标准规定的或超过有效期的，或其他不符合药品标准的药品。 二、对不合格的药品、器材要逐项登记记录，以待核查。三、对购进量大、中标期限到、效期到、病人少或季节的缘故，要及时调货或退货。 一、凡遇严重工伤、交通事故、大批人中毒、甲类传染病三、出现差错，发错药及器材引起不 六、损坏、丢失贵重器材、药品或成批药品变质过期失效14 / 51 八、参加院外会议、接受院外任务或出差时。 一、在院长领导下，负责本科室行政、业务技术管理，制定工作计划及考核办法并组织实施，经常督促检查、指导，二、定期组织科室会议，学习相关法律法规、制度、职责三、负责医院药品、设备、计量、器械、 卫材等医疗用品的计划、采购、供应、管理、维修的检查、指导、监督、考四、监督检查贯彻执行药品管理法、医疗器械管理条五、经常深入临床，了解、收集药品和医疗器械的不良反六、审核各科室提出设备、器械、耗材计划，组织有关人员做市场调查，汇总、上报领导。做好论证招标工作，对购七、密切配合临床，宣传用药知识，督查临床合理用药。八、定期组织检查各科药品，特别是毒、麻、 精及放射性药品的使用和管理，确保药品质量，发现问题及时纠正处理。15 / 51 九、负责药事委员会的日常工作。 一、在科长领导下，结合本院临床用药，积极开展各项工二、协同医务科参与抗菌药物应用督导工作，统计本院抗菌药物应用及处方书写情况，每月 25 三、做好用药咨询工作，为临床医务人员和病人提供药学四、按规定做好病历、处方用药的抽查与分析并按期汇总上报，发现不合理用药情况及时反馈临床，提高合理用药水五 、按时参加查房，直接了解药物疗效并协助医师拟定用六、收集药物不良反应并进行分析评价，定期向药事会及七、按期编写相关药物信息资料，为临床提供合理用药信十、条件允许的情况下开展治疗药物浓度监测，为临床制16 / 51 十一、每月 25 日前上报工作完成情况。 组 组 员： 牛建国 张美凤 张 霞 1、制定药械科考核目标，督促检查、落实各项制度，使2、检查监督本院药品管理、合理用药情况，制定抗菌药3、督促检查各组规章制度的落实情况，加强劳动纪律管4、开展好临床药学，建立药师查房制度，协助医师制定5、在药事会的指导和监督下，负责对药品的增加和淘汰，6、检查药库、中西药房及医疗 器械等物品的管理，防止7、及时了解库存情况，对中西药房、器械等全面落实量17 / 51 8 9、根据各部门工作情况，制定奖惩措施，对库存出现的问题提出处理意见和解决办法，上报主管领导批准后进行实10、督促有关人员经常深入临床了解和掌握药品供应情11、全科人员必须积极支持、配合考核小组开展各项检查工作，发现问题要及时反映，对阻挠、干扰小组工作的人员主任药师（中、西）工作职责 一、在科主任领导下，负责分管调剂、临床药学、临床药二、指导下级药师做好各项业务工作，深入实际，解决药学工作中的难题，指导复杂的药剂调配、药物信息等工作，三、负责下级药师、进修生的技术培养和理论提高。负责四、深入临床科室，参加临床查房、会诊及病案讨论，研究落实合理用药，了解安全用药情况，征求用药意见，介绍医院药物。五、组织并参加临床药学、临床药 理和科研工作；18 / 51 开展治疗药物浓度监测，掌握了解国内外新理论、新知识、新技术、新方法。六、督促检查毒、麻、精神和贵重药品的七、应具备良好的药学道德、坚强的工作毅力和事业心及努力钻研业务、对技术精益求精的精神，为下级药师起模范主管药师（中、西）工作职责 一、在科主任和主任药师的指导下，负责本科室规定范围内的工作，负责指导、组织并亲自参加药品的调配，保证药二、组织、带领下级药学人员认真执行各项规章制度、考核目标、技术操作规程，毒、麻、精神药品管理规定和药三、主持某一室的日常业务工作，带领指导下级药学人员完成各项任务，保证业务工作的正常运转，改善服务态度，四、较熟练掌握本学科的基础理论、基本知识和基本操作，随时为临床、患者宣传合理用药知识，收集药物不良反应信五、积极参加临床药学、合理用药、药物咨询工作，不断19 / 51 六、担任教学和进修、实习人员的带教工作，参于科室业七 、应具备良好的药学道德，有事业心，热爱本专业，坚持学习，努力钻研业务技术，为下级药师起表率作用。 一、在科主任领导和上级药师指导下，参加药品采购、管二、认真执行有关规章制度、考核目标和各项技术操作规程，保证药品质量，严防差错事故。做好各项工作登记和统三、做好药品管理工作，防止药品霉变、过期失效，检查毒、麻、精神、贵重等药品使用情况，发现问题及时研究解决，并向上级报告。深入临床了解药物使用和管理情况，收四、认真学习，努力钻研业务技术，掌握药学的基础理论、五、担任进修、实习人员的带教工作，指导药剂士业务学七、服从分配，遵守职业道德规范，树立良好的药学道德。坚守工作岗位，严守劳动纪律。 20 / 51 一、在科主任领导和上级药师指导下，按照分工，负责药品的保管、请领、分发、下送、登记、统计以及处方调配等二、主动征求临床科室用药意见，改进药品供应工作 。经常检查本室药品的使用、保管情况，发现问题及时研究处理，三、认真执行各项规章制度、考核目标和技术操作规程，学习并掌握医院药学的基础理论、基本知识和基本操作，提高工作质量，严格管理毒、麻、精神药品和贵重药品，严防五、严守劳动纪律，坚守工作岗位，服从工作安排，遵守职业道德，树立优良的服务态度，对病人做好药品用法用量和注意事项解释工作。 二、认真执行各项规章制度 和技术操作规程，严防差错事四、协助药剂士进行药品的保管、消耗、下送、登记、统21 / 51 六、根据实际情况，经科主任批准，可参加药械科值班。 二、负责全院的设备、计量管理、监测、维修、督促保养。三、认真审核设备、器械证件、发票，按规定办理出入库四、掌握信息，做好监督保养工作，及时给院领导提供有五、每 季度按时完成万元以上设备的效益分析和设备完好六、每半年与药库对帐自查，每年十二月对全院医疗设备、七、每周二次巡视病房，发现问题及时处理，做好记录登九、对申请报废的设备和器械认真核实，提出意见，及时十一、协助科长做好本科各项工作及临时交办的各项工22 / 51 十三 、每月 25 日前报工作完成情况。 一、在科长的领导下，负责全院的药品、器材、一次性卫二、加强自身学习，遵纪守法，廉洁自律，拒绝回扣，让利于民。三、坚持从集中联合招标的企业采购药品、器材，负责证件的审核、存档，把好药品、器材质量关，杜绝采购四、加强资金周转，计划用款，计划采购，避免物品积压和浪费。五、根据药品和耗材的使用情况，每月 30 日前协同保管制定下月采购计划，交科长审核、主管院长批准后按六、对 购进的药品、器材、一次性医疗用品协同保管员按照入库验收登记各项规定逐项验收核对，发现问题及时解七、建立缺药登记本，对缺药和抢救急需的药品，应立即八、负责调查了解、收集市场市信息，熟悉掌握购进药品九、每周巡视各科，随时掌握用药情况，临床所需临时用23 / 51 药应填写新药申请单，科主任签字，经药械科长、主管院长批准后按程序购进，最多不超过 3 十、负责本科药品、器材的宣传及新法规、政策、药品价十一、协助药品会计按规定及时调整 十二、协助临床药师修订基本用药目录，同时负责相应的十三、每月 25 一、在科长领导下，负责全院的药品、器械、一次性医疗二、认真执行有关法规，对麻醉药、毒性药、精神药品、三、负责仓库药品、物品的养护与科学储存，分类存放、四、负责药品、器械、一次性医疗用品、消毒药械的购进计划工作，购进计划内容要详细填写，于每 月底交采购员汇五、建立缺药登记本，临时用药和特殊用药，必须按程序六、建立药品分类明细帐，对入库药品要按规定逐项检查24 / 51 七、会同会计每季对库存药品清查一次，半年盘存一次，八、时刻掌握临床用药情况，了解用药信息，按上月消耗九、严格格遵守药库管理规定，提高安全意识，防火、防十、要认真执行法 规，加强责任心，严防三无药品、假冒十一、按出库单发货，原则上不得不开票发药品、物品。十二、负责旧物品管理，并有登记以便查询，每月 25 日十三、负责药库的卫生、安全及相应的科室内勤工作，完成科长交办的各种临时性工作。 一、在科长领导下负责本组各项工作、活动并组织实施。二、监督处方质量、合理用药情况及越级使用抗生素情况，三、负责本组麻醉药 品、特殊药品、贵重药品的管理、合25 / 51 四、负责药品领取、计划、调剂。每周两次计划领药，提前一天将计划送到会计处，开票后领药，特殊情况另行对待。六、 认真执行各项规章制度，确保安全，严防差错事故发生。七、加强责任心，防止药品供应过程中缺药、少药、有药无帐等现象，杜绝有过期、失效、变质、发霉现象发生。八 、每月 25 日前以书面形式报药品消耗、库存、工作量九、每周一负责把上周处方装箱交保管人员登记存档待查十、保证服务质量，不得外借药品，抢救用药 24 小时补十三、负责本组药品分装管理。 26 / 51 一、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确、二、收标本时严格执行 查对制度。标本不符合要求，应重新 采集。对不能立即检验的标本，要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时三、要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主四、特殊标本发出报告后，保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。五、保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。六、建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，七、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。八、菌种、毒种、刷毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及27 / 51 HIV 三、实验室工作人员应熟练掌握实验室技术规范、生物安四、实验室工作人员 五、定期检查实验室的生物安全防护、安全操作、废弃物处理等规章制度的实施情况。 HIV 实验室安全防护制度 一、艾滋病实验室所用的个人防护装备均应符合国家有关二、艾滋病实验室应为每个工作人员配备足够的防护衣，包括白大衣、隔离衣或一次性工作服。平时应将清洁的防护三、离开实验室时，应脱去防护服。每次穿过的污染的防四、当含有 HIV 的液体 (样品或病毒培养液 )及有可能 溅到工作人员时应使用防渗透性的 (如塑料 ) 六、艾滋病实验室应配备实验室专用的工作鞋，鞋面覆盖28 / 51 七、高标准的个人保健列于减少感染的危险性很重要。皮肤受损、患病都会增加感染的危险。皮肤的任何伤口和擦伤八、进实验室前要摘除首饰，修剪长的带刺的指甲，以免九、进入实验室应穿隔离衣，戴手套。如果接触物传染危十一、严禁在 艾滋病实验室内进食、饮水、吸烟和化妆。 一、科主任要定期检查安全制度的执行情况并经常进行安二、专人保管和剧毒药品，建立易燃、易爆、剧毒药品的三、易燃、易爆药品的贮存，应有专用的危险品库，并符合危险品的管理要求。剧毒药品应有两人保管，存放于保险四、普通化学试剂库设在检验科内，有专人负责，并建立五、各种电器设备，如电炉、干燥箱、保温箱等仪器，以29 / 51 六、做好电脑网络安全工作 ，防止病毒感染，防止泄密。七、使用煤气的实验室，要防止中毒或失火事件的发生。八、 每天下班时，各实验室应检查水、电安全，关好门九、发现有不安全因素，应及时报告，迅速处理。 二、核对受血者和供血者的 ABO 血型及 RH 血型。用保存于冰箱中的受血者与共血者的血样，新采集的受血者血样，血袋中血样，重测 ABO 血型 RH 血型及交 三、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂分离血浆，观察血四、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌六、必要时，溶血反应发生后 5-7 小时再测血清胆红素含量。输血反应发生后，医务人员应填写患者输血反应回报单，并报输血科。输血科工作人员应做详细记录并上报医务科及30 / 51 中心血站。 一、各科临床医师，根据病情实际需要，填写急诊检验单，用电话通知检验科值班人员。血、尿、脑脊液 等标本，由护二、检验科值班人员，接到急诊检验标本后，抓紧时间进三、检验科对各项急诊检验结果，在规定时间内电话向临床科室或主管医生报告并及时发出报告。由护理人员或临床医师做好临时记录，本室做好急诊标本接受报告记录，落实1 2 a.血常规检验、凝血酶原时 间，部分凝血活酶时间测定、b. c. d. 31 / 51 临床生化检验：钾、钠、氯、钙、肌酐、尿素氮、血清淀粉酶、血糖、肌酸激酶、肌酸激酶同功酶、乳酸脱氢酶急其他项目可根据临床的具体情况与特点，由领导组织临一、对参控实验室失控情况应责其迅速查清原因，纠正失控情况，当天的该项目化验报告不可填发 ，必要时责其复测二、对失控原因应责其参控实验室，从所使用试剂、仪器上查找原因，若查不出原因时，可更换操作者或请其他单位三、无论查出原因是哪方面的，对全部标本均须复查，确四、失控发生后，应详细记录具体情况，查找原因的步骤分析报告推理过程及最后处理办法等及时在全体人员中召开会议进行分析讨论，杜绝类似情况的发生。 一、实习同学到各科室后，指定各带教老师，带教老师应尽早给学生 系统讲述本部门各项检验操作，使学生熟悉操作32 / 51 四、科室每月组织实习同学业务学习，指定带教老师轮流讲课，实习同学应全部参加。每次讲课，必须作充分的准备，包括实习同学的准备和带教老师自己的准备，有 利于双向提高，有利于提高科室的学习氛围。讲课内容尽五、实习同学发检验报告单时须有带教老师的双签名，不得单独签发检验报告单。如发出的报告单出现纠纷 ，必要时六、实习同学不得迟到、早退、旷课，有事须向带教老师室间质评管理制度 一、我科 4 个参控实验室按时参加河南省质量控制工作，二、建立质量管理，编制质量手册，健全质量体系，使实三、我科血液常规室、生化室、免疫室、微生物室 4 个参控实验室所参加的河南省室间质量评价活动，应达到河南省四、对每次回报结果要认真总结，加以改进，改善室内质33 / 51 控工作。五、检查参控实验室工作人 员在操作过程中所存在六、帮助检查参控实验室室内质控中存在的问题，使其进一、建立健全规章制度，实验室安全管理制度和质量管理制度，并明确专项负责人，使参控实验室工作中每个与质量二、每个参控实验室，在正常工作日测试样本前均应做质三、各参控室应做好原始记录，并绘制质量控制图，及时四、要求参控实 验室处理好临床标本的质量控制工作，并五、参控实验室所使用的各种仪器要有专人保养，所用试六、我科 4 个参控实验室应按时参加河南省质评活动，及时查找室内质控存在问题，保证检验结果正确可靠。 疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用34 / 51 静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积二、核对受血者及供血 者 ABO 血型、 Rh(D)血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测 ABO 血型、 Rh(D)血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验 (包括盐水相和非盐水相试验 ) 三、立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察四、立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；五、如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌七、必要时，溶血反应发生后 5-7 小时测血清胆红素含量。自献血法颁布实施以来，对血液的质量管理采取了一系列规章措施，对血液的质量提出了更高的要求，主要以以下几35 / 51 一、临床医师和输血医技人员应该严格掌握输血适应症，1 2、献血者的姓名 (或条行码 ) 3 4 5 6、血袋编号 (或条形码 ) 7 三、血液入库应认真登记，按不同品种的血型规格、采血日期 (或条形码 ) 四、患者决定输血时，要在输血前做抗 -HAV、乙肝五项、抗 -HCV、 HIV 五、储血冰箱高低温度报警装置完好，冰箱温度记录 (每天四次 ) 六、血型复查 100、交叉配血合格率 l00、血液有效期内使用率 l00、 24 小时值班在岗率 100、各项常规记录和统计完整率 l0O 七、禁止接受不合格血液入库。 36 / 51 一、具有与采集病原微生物样本所需要的生物安全防护水三、采集病原微生物样本的工作人员在采集过程中，应当防止病原微生物扩散和感染，并对样本的来源、采集过程和四、实验室工作人员应熟练掌握实验室技术规范，正确操五、定期检查实验室的生物安全防护、病原微生物菌 (毒 )种和样本保存与使用、安全操作、废物处 置等规章制度实施六、高致病性病原微生物菌 (毒 )种或者样本的容器应当密封，容器或者包装材料还应防水、防破损、防外泄、耐 (高 )低温、耐高压的要求。 一、各组必须认真记录来自各方面及各部门的投诉、差错、二、各组必须记录临床反馈 (电话、文字、口头或去临床 )三、每月各组必须派人去临床科室 (与本室有关的重点科室，每周一次 )了解临床需要什么，有些什么建议，并作记37 / 51 四、及时收集本专业的新技术、新项目、新设备动态， 落五、逐步完善科室网络建设，充分发挥网络的信息化作用。 一、非本室人员未经允许不得入内，外来参观必须经院办二、本室工作人员必须熟悉仪器性能方能操作，严格遵守三、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时四、仪器使用前必须检查仪器关闭复原，清洗溶液，清理五、注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，七、保管人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，一、对疑难病例诊断意见不一时，要请上级医院专家会诊。二、上级医院专家会诊意见不一时，继续请省级及国家级38 / 51 三、国家级专家会诊意见不一时，建议临床随访观察病人或进一步再取活检。临床大夫还可以进一步做一些必要的检五、积极开展临床病理会诊讨论，共同讨论诊断 ，或商定处理意见。 一、各专业实验室应根据各自的工作需要，每月申报所购检验试 三、各专业实验室应对试剂库存定期检查，不使用过期变四、试剂的保存应严格按照要求存放，以保证有效期内能六、剧毒试剂必须由科主任和负责科室保卫的同志负责保七、易 检验科卫生责任制度 39 / 51 二、责任人负责自己责任区的清洁卫生，每日上班前及下三、各室负责人负责处理日产污物，做到日产日清，所用四、值班人员负责当日值班室内地板，桌面卫生。清理当五、科主任每星期不定期检查各室内卫生及设备保洁情六、医院对科室的百分考核，被扣分由责任人 负责。 及时准确的检验是保证检验结果的有效性的重要步骤，随着全自动仪器的大量应用和检验项目的不断增加，影响检验结果的及时性的因素也随之增加。为了保证检验结果的及时有效性。更好的为临床诊治服务，避免在意外情况发生时出一、仪器发生故障时应立即报告医院设备科和相应公司的维修部，争取尽快修复。如不能立即修复者，采用其他检验二、试剂不足者应立即到相应供应商处请购或到兄弟单位调剂。三、水、电等由医院调控，中心采用高 容量不间断电40 / 51 四、紧急情况下采取的措施应向科主任报告，并作记录。五、各实验室应平时做好仪器的每日、每周、每月、每季的保养保证仪器的正常运行。对试剂应经常盘存，保证最低检验科查对制度 一、建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减二、每天每组有一名检验师负责对其他人员的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，应大家共同分析三、采集标本时，应认真查对科别、床号、姓名、标本、四、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项七、血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要41 / 51 求，献血员姓名，血型、 Rh 血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、 Rh 八、为必要时 复查，需保留标本的项目 (血型、血交叉、痰片、淋病涂片等 ) 一、各种检验结果是我们科学研究的第一手资料，可回顾性总结检验质量、数量，为临床提供科研数据。必须严格执二、设立以下登记本：血常规、大小便、输血、淋病、结核、免疫、生化等检验结果登记本。各种贵重仪器每日运行三、科室工作人员必须认真、及时登记，结果准确、清楚、一、必须把检验质量放在工作首位，普及提高质量管理和质量控制理论知识，使之成为每个检验人员的自觉行为。同时，按照上级卫生行政部门的规定和临床检验中心的要求，依 据 国 际 标 准 化 组 织 (IsO) 医 学 实 验 室 质 量 管 理(IsO17025) 二、建立和健全科、室 (组 )二级技术质量管理组织，配有42 / 51 兼职人员负责工作。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈信息，定期向上级三、各专业实验室要制定质量控制制度 ,开展室内质量控制，做到日有操作记录，月有小结 、分析，年有总结。发现失控要及时纠正，未纠正前停发检验报告，纠正后再重检、四、加强仪器、试剂的管理，建立大型仪器档案。新引进五、及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立正常六、建立岗位责任制，明确各类人员职责，严格遵守规章九、制定技术发展计划与工作计划，并 组织实施、检查。 二、剧毒试剂的使用必须经科主任批准，其他人一律不许三、妥善保管，以防丢失或被盗，如发现有上述情况应立43 / 51 四、在使用过程中如发生泄漏、污染等情况，应立即启动应急处理预案。 二、借阅切片及蜡块者要详细登记切片张数及蜡块数，借三、每张切片及蜡块需留押金 100 四 、 归还切片及蜡块时，要仔细查对。登记归还时间，五、归还切片及蜡块要及时归档。 一、值班人员必须坚守岗位，不得擅自离岗，因事确需短时间离开值班室时，务必标明去向。由于失职而造成的纠纷二、值班人员要急病人所急，及时、快速、准确地进行检验并报告结果。抢救病人标本应优先检验。遇有特殊情况，三、当班者应在做好检验工作的同时，做好值班室的清洁四、当班者要做好值班记录并签名。重要问 题应详细记录，44 / 51 七、科主任要检查值班工作，查看值班记录，发现问题及检验科为了准确、迅速、及时地为临床医生提供具有诊断意义的检验信息和数据，特制定我院的检验危急值报告制K 五、 50mmol L Ca 三、 50mmol L GLU20 0mmol L HGB28 0 l0 9 L PLT20s:APTTl50sINR4 00 二 当出现上述危急值时，在确认仪器设备正常的情况下，立即复查，复查结果与第一次结果吻合无误后，立即电话通知临床，并在检验危急值结果登记本详细记录，记录上检验日期、患者姓名、病案号、科室床号、检验项目、检验结果、复查结果、临床联系人、联系电话、联系时间 (min)、报告人、备注等项目。临床医生接到电话后首先考虑两点：45 / 51 一是该结果是否与临床症状相符；二是如果临床症状不符，样本的留取是否有问题 ?如需要，马上重留标本复查。 一、 输血完毕后，医护人员对有 输血反应的应逐项填写严格执行对各样本的查对和双签制度，对病房各样本及时进行验收，查对，不符合要求的样本一律退回，并有书面记录。每天早上由检验人员统一收集送检的血样，由专人负责验收查对，其他时间