静脉治疗新进展（888）.ppt

静脉治疗新进展,主要内容,2,医学培训,主要内容,3,医学培训,静脉治疗（infusion therapy）,2012年输液报告 全国输液达到130亿瓶袋，人均10瓶 输液配置数量,英国 45% 澳大利亚 63% 美国 76% 中国 90%+,4,医学培训,观念改变,卫计委发布-合理用药十大核心信息,卫计委建议合理用药 要遵循“能不用就不用，能少用就不多用；能口服不肌注，能肌注不输液”的原则,5,医学培训,观念改变,卫生行业标准-静脉治疗护理技术操作规范 （国卫通20136号） 2013-11-14发布；2014-05-01实施,6,医学培训,观念改变,仅仅简单执行医嘱 按规定时间、剂量等输入药物，较少考虑血管损伤、患者痛苦及安全性等,治疗方式 输液工具,7,医学培训,观念改变,医护人员资质 界定静脉治疗人员资质 患者安全 患者教育 取得知情同意 学会操作中配合动作 了解维护知识 识别并发症 紧急情况的应对 生活适应性,8,医学培训,主要内容,9,医学培训,专业发展,10,医学培训,专业发展,11,医学培训,血管通路工具的进展,静脉留置针,Midlina,Hickman,Port,PowerPicc,CVC,Picc,12,医学培训,血管通路工具的进展,短期导管(导管置入时间6周),长期导管（导管置入时间6周),外周静脉留置针,植入式输液港,中长导管,非隧道式中心静脉导管,PICC,隧道式中心静脉导管,13,医学培训,选择VAD的标准,正确的输液工具意味着成功的开始 治疗全程中最为有效的输注通路 保证所有治疗方案的需求 满足所有通路的要求 最少的侵入性治疗 保护外周静脉 满足风险/利益的评估,14,医学培训,静脉治疗药物,能引起注射部位或沿静脉区域的炎性反应刺痛肿胀或静脉炎的称为刺激性药物 严重的持续性组织损伤和坏死的又称为发疱性药物,15,医学培训,渗透压 描述溶液中颗粒的数量 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 等渗：240-340mOsm/L 如0.9%氯化钠溶液、 5%GNS溶液 不会造成细胞壁水分子的移动,治疗方案的评估 : 渗透压,16,医学培训,低渗溶液（340mOsm/L） 如10%葡萄糖 吸取细胞内水份，血管内膜脱水、内膜暴露于刺激性溶液而受损-静脉炎、静脉痉挛、血栓形成，不常用于稀释配置药物,治疗方案的评估 : 渗透压,17,医学培训,治疗方案的评估 : 渗透压,低渗,等渗,高渗,18,医学培训,渗透压越高，静脉刺激越大 高度危险 600mOsm/L 研究证明渗透压600mOsm/L的药物可在24小时内造成化学性静脉炎 中度危险 400-600mOsm/L 低度危险 400mOsm/L 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透压值,治疗方案的评估 : 渗透压,19,医学培训,治疗方案的评估 : 渗透压,临床常用药物的渗透压,20,医学培训,选择血管通路工具,PICC导管类型,耐高压导管,21,医学培训,2012美国PICC导管使用情况,CT-PICC 耐高压导管 74%,硅胶导管 26%,2012年全美耐高压导管临床应用数量1,666,480条,22,医学培训,耐高压PICC导管,聚氨酯材料 适用于CT造影剂注射 无需进行额外的穿刺，避免因反复穿刺给患者带来的疼痛 CT造影剂：200-300psi 普通硅胶导管：25psi 普通硅胶导管爆管极限：100psi 耐高压型PICC：300psi,23,医学培训,不同部位血管的回血流量,手背及前臂静脉 1 - 95ml/min 肘部及上臂静脉 100 - 300ml/min 锁骨下静脉 1000 - 1500ml/min 上腔静脉 2000 - 2500ml/min,24,医学培训,6.2.2 在满足治疗需要的情况下，尽量选择较细、较短的导管,25,医学培训,专业发展,26,医学培训,PICC技术的发展,盲穿，只能寻找肘关节部位可见的三条大静脉进行穿刺，一旦病人的血管条件不好，该操作就会遇到阻碍，易损伤血管，并发症相对较多,盲穿，使血管细的患者也能行PICC穿刺，解决了现有的穿刺困难,可视操作，对局部血管差的患者更显优势，定位准，穿刺成功率高，并发症少,盲穿，进一步提高了置管成功率,27,医学培训,超声引导下MST,超声引导+MST,28,医学培训,导管末端定位发展,当CVC进入心房EKG上P波发生改变,P波增大作为导管末端进入右心房特征,EKG+赛丁格导丝定位导管末端位置,第一张可供临床应用心电图,1885,1903,1929,1949,1974,1997,第一张X-ray照片,通过X-ray定位中心静脉导管,29,医学培训,X-ray导管末端定位,30,医学培训,磁导航定位PICC导管尖端,31,医学培训,port,由两个重要部分组成：注射座导管 输液港的导管有多种选择，适合留置在动脉血管、静脉血管或腹膜中 临床治疗中最常使用静脉输液港,32,医学培训,使用与维护的要点,经PVC输注药物前宜通过输入生理盐水确定导管在静脉内； 经PICC、CVC、PORT输注药物前宜通过回抽血液来确定导 管在静脉内 抽血、输血、输高粘滞性药物后应立即用脉冲手法冲洗导管后再接其他输液 冲洗导管、静脉注射给药时必须使用10ml以上的注射器 最后封存在导管内的肝素盐水：PORT可用100u/ml，PICC及CVC可用0-10u/ml PORT :针头垂直刺入，禁止倾斜或摇摆针头，以免针尖刺入输液港侧壁持续输液时无损伤针应每7天更换一次 在治疗间歇期应至少PICC导管每周维护一次,PORT 每4周维护一次,33,医学培训,输液（血）器及输液附加装置的更换,6.7.1 输液器应每24h更换1次，如怀疑被污染或完整性受到 破坏时，应立即更换 6.7.2 用于输注全血、成份血或生物制剂的输血器宜4h更换 一次 6.7.3 输液附加装置应和输液装置一并更换，在不使用时应 保持密闭状态，其中任何一部分的完整性受损时都应 及时更换 6.7.4 外周留置针附加的肝素帽或无针接头宜随外周静脉留 置针一起更换；PICC、CVC、PORT附加的肝素帽或无 针接头应至少每7d更换1次；肝素帽或无针接头内有 血液残留、完整性受损或取下后，应立即更换,34,医学培训,主要内容,35,医学培训,安全管理,导管相关性血流感染,导管相关性血栓形成,职业防护,36,医学培训,导管相关血流感染状况,在美国： CRBSI是医院内最常见的感染之一，占整个医院感染的1020%，ICU病人有10%经历CRBSI，发生率5例次/1000天（2.530/1000中心导管天） ； 估计有10万40万例导管相关性血流感染 一项荟萃分析结果显示： 2573例CRBSI的病死率为14%，归因分析CRBSI的死亡率为19%； 金黄色葡萄球菌引起的CRBSI病死率为8.2%，显著高于其它细菌引起者； 凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）引起的CRBSI病死率为0.7%，显著低于其它细菌引起者；,37,医学培训,CRBSI的后果,CRBSI后果导致： 住院天数增加;724天 死亡率增加：增加34倍 增加治疗费用：大约$40000/生还者 显著增加医院支出； 显著增加住院时间； 显著增加患者病死率；,38,医学培训,导管相关血流感染（CRBSI）危险因素,1 中心静脉导管留置时间过长（通常置管30天后发生感染） 2 医院内细菌定植于患者机体； 3 导管相关的医疗操作频率高； 4 插管技术及置管后的护理。无菌操作不严格； 5 患者疾病严重程度及基础疾病（如：粒细胞减少、糖尿病等）； 6 输液系统污染; 7 穿刺部位污染（如：潮湿、渗血、体液污染等，股颈锁下）； 8 静脉导管的材质（某些材料所制导管的表面光滑度差，容易被某些细菌所附着，如：聚氯乙烯、聚乙烯）； 9 接受静脉高营养治疗的患者容易发生真菌血流感染； 10 单腔导管患者CRBSI发生率明显低于双腔导管,39,医学培训,静脉治疗相关并发症处理原则,7.3 导管相关性静脉血栓形成 7.3.1 可疑导管相关性静脉血栓形成时，应抬高患肢并制动， 不应热敷，按摩，压迫，立即通知医师对症处理并记录 7.3.2 应观察置管侧肢体、肩部、颈