胃癌放射治疗进展（888）.ppt

胃癌放射治疗进展 北京大学临床肿瘤学院 放疗科 徐博,1,胃炎相关,胃癌 发病率 2002,2,胃炎相关,1995-1999年诊断的恶性肿瘤5年生存率 （ EUROCARE-4 2009）,3,胃炎相关,EUROCARE-4 (2009),消化道恶性肿瘤5年生存率的差异悬殊： 结直肠 54%；小肠42%； 胃癌25%；胆管癌14%； 胰腺癌6% (北京市96-97胃癌发病1719例，死亡1223例，比值0.71）,4,胃炎相关,EUROCARE-4 (2009),不同国家5年生存率不同： 意大利、比利时 32% 澳大利亚 30% 法国、瑞典、西班牙 26-28% 英国、丹麦、波兰 20%,5,胃炎相关,胃癌手术治疗进展,切除的彻底性与保留功能 根治与微创 规范化与个体性 - 首选术后并发症低，并能 提高术后生存质量的术式,6,胃炎相关,胃癌辅助治疗研究,新的化疗药物和化疗方案 靶向治疗药物: EGFR抑制剂 适形放疗或调强适形放疗,7,胃炎相关,术前放疗,术前放疗适应证 胃癌术前放疗的适应症，以Borrmann分类的、型为主：型和型中部分患者可以试行术前放疗。 病理组织分类中以未分化腺癌、肿瘤直径6厘米以下，肿瘤位于小弯、前壁和幽门，浆膜面有肿瘤浸润的、期胃癌术前放疗效果最佳。,8,胃炎相关,照射剂量 胃癌术前照射推荐的照射剂量3545Gy/1825f/3.55weeks 照射设备应采用810MV-X射线。60Co-射线能量低，胃前壁受到较高剂量照射，放射反应较应用810MV-X射线时明显。,9,胃炎相关,术前放疗照射野的大小没有明确规定 照射范围：照射野应包括胃的原发灶和胃大、小弯网膜 内淋巴结及幽门部淋巴结。腹腔内转移淋巴 结应该包括在照射野内 照射技术：常规前后两野对穿技术照射,10,胃炎相关,注意事项： 术前放疗照射野的设定应考虑到胃充盈状态影响。在实施日常的术前放疗治疗时，应指导患者保持与定位时相同的胃充盈状态。 对已出现排空障碍的病例，应间断行胃肠减压术，引流胃内容物。,11,胃炎相关,术中放疗进展,1905 1930s- 1960s 1998-,12,胃炎相关,13,胃炎相关,术中照射放射生物学研究进展,动物实验: 十二指肠在接受20Gy术中照射后可以出现狭窄、梗阻、坏死。但是，如术中照射仅照射十二指肠管一部分，而不将全部管径置于照射野内，这些放射合并症就可以避免。,14,胃炎相关,术中照射放射生物学研究进展,王继英等研究证实；术中照射20Gy剂量范围发现胰腺上皮细胞少量空泡变性、腺泡水肿；十二指肠绒毛顶端脱落，浆膜下层炎性细胞渗出，但间质未受损、可以完全恢复，不会影响整体器官功能。 在25-30Gy剂量范围 胰腺和十二指肠的损伤较20Gy广泛，胰腺实质内散在局灶性变性。十二指肠绒毛近顶端1/3区域上皮脱落，间质凝固性坏死预示绒毛再生功能不能恢复到放疗前水平。,15,胃炎相关,术后放疗 （同步放化疗是胃癌T3-4或N+根治术后的标准治疗手段）,INT0116：556例胃癌和贲门腺癌根治性手术切除。 随机分组：单独手术组和术后放化组 照射区域为瘤床区域淋巴引流区，DT45Gy/1.8Gy； 化疗：5-FU425mg/m2CF 20mg/m2 d1-5 与放疗同步。 3年的无瘤生存率、总生存率和中位生存期，术后放化疗组和单独手术组分别是48% : 31%（P0.001）；50% : 41%（P0.03）；36月：27月。,16,胃炎相关,Schwartz GK, et.al .Randomized phase II trial evaluating two paclitaxel and cisplatin-containing chemoradiation regimens as adjuvant therapy in resected gastric cancer (RTOG-0114). 2009,17,胃炎相关,治疗结果： PC 2年无复发 生存52% PCF中位生存 14.8个月,18,胃炎相关,治疗结果： PCF中位无复发生存 23.8 个月， 中位无病生存14.6个月,19,胃炎相关,治疗毒性,PC组：3级以上消化道毒性33%（15/45） 3级以上血液毒性40% PCF组： 3级以上血液毒性67% （19/28） 3级以上消化道毒性68% PCF组与INT0116比较： 3级以上毒性97%:73% 消化道反应 68%:32%,20,胃炎相关,胃癌术后放疗的争议,亚洲学者：D0/D1术后同期放化疗 D2术后辅助治疗的效果有待探索,21,胃炎相关,胃癌术后放疗的争议,22,胃炎相关,胃癌术后放疗的争议,23,胃炎相关,胃癌术后放疗靶区勾画,胃癌术后精确放疗CTV范围： 残胃（吻合口）、 瘤床、 复发的高危淋巴结引流区,24,胃炎相关,贲门癌胃上1/3癌 食管旁淋巴结、贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3、4组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）幽门上下组？ 中段胃癌（胃体癌） 贲门旁淋巴结（第1、2组）、小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、脾动脉/脾们区（第10、11组）、胰十二指肠后（第13组）、肝十二指肠韧带（第12组） 胃窦癌胃下1/3癌 小弯和大弯侧淋巴结（第3-6组）、胃左动脉（第7组）、肝总动脉（第8组）、腹腔动脉（第9组）、胰十二指肠后（第13组）和肝十二指肠韧带（第12组）。不必包括脾动脉/脾们区（第10、11组）和贲门左右（第1、2组）,25,胃炎相关,PTV= CTV外放1cm 照射剂量： CTV 45Gy，1.8Gy/f 高危、残留肿瘤局部 55-60Gy （脊髓 45 Gy. 心脏V4030%.单侧肾V202/3.肝 V30 60%）,26,胃炎相关,张，男，67岁 术前胃镜活检病理：管状腺癌，少部分为印戒细胞癌。 根治性远端胃大部切除及幽门成形术 术中见：肿瘤位于胃体小弯侧上部累及贲门，侵透后壁，与胰腺被膜粘连，大小约56cm。 癌上4cm，癌下6cm，切除胃近端3/4。 手术分级：D2，R0,27,胃炎相关,手术后病理： 贲门小弯侧浸润溃疡型低分化腺癌，主要呈粘液腺癌和印戒细胞癌结构，可见广泛脉管内瘤栓。肿瘤侵透肌层达浆膜外脂肪，累及食管下段。肿瘤距上切缘较近，下切缘未见癌。淋巴结转移性腺癌（8/15），其中小弯（8/13），