「20 xx年一季度疑难病历护理查房(面神经炎)（炎症）」.doc

2016年一季度康复科护理病历讨论记录时间：2016年1月26日 16：30地点：办公室主持人 ：牟静（护士长 副主任护师）主题：面神经炎病人疑难病例讨论记录人： 参加人员：主管护师：护 师：内容记录：护士长 ：康复科从成立到现在面瘫（面神经炎）的病例数最多，采取中西医结合治疗，大部分病人治疗效果还是比较明显。但是2床肖玉华在我科住院了2个多月，恢复情况不明显，今天我们进行病例讨论，讨论的主要目的是：从护理角度来帮助病人恢复，提高护理人员对面神经炎病人的护理及相关知识。现在请责任护士苏娟汇报病例。责任护士 汇报病史：1.简要病史：患者2床肖玉华，女，68岁，住院号：1522945 ，因“左侧口眼歪斜10+天主诉”于2015-11-16 09:10收住我科。入院诊断：中医辨病辨证：面瘫病（风寒痹阻证）西医诊断：1、左侧面神经炎 2、多发性腔隙性脑梗塞 3、颅内松果体区小囊肿 4、高血压病1级 极高危2.查体：T:36.4，P:93次/分，R:19次/分钟，BP:145/76mmHg心肺腹（-），左侧额纹消失，左侧眼睑闭合不全，露白2mm，示齿口角向右侧歪斜，左侧鼻唇沟变浅，伸舌居中，吹口哨、鼓腮时左侧口角漏气，未见耳部疱疹及耳后淋巴结肿大。余颅神经（-）。四肢肌力正常，肌张力正常，四肢深浅感觉对称存在，生理反射存在，病理征未引出。 3.既往史：患者于20+年前在泸州医学院行胆结石手术。30+年前在我院行尿路结石及痔疮手术。术后无异常。4.辅助检查：OGTT试验阴性。大便常规、血脂、糖化血红蛋白、生化、血常规、尿常规、肝功无明显异常。超敏C-反应蛋白 7.06 mg/L。头颅CT：1.考虑双侧基底节区散在腔隙性脑梗死或扩大血管周围间隙，请结合临床及MRI检查。 2.松果体区囊性低密度影（直径约8mm），不除外小囊肿，其结合临床及MRI检查。胸片示：1.主动脉迂曲、增宽，余心肺未见明显异常。 2.胸椎轻度骨质增生。心电图示窦性心律，ST段改变。余暂缺。5、入院后治疗：（1）予以康复科护理常规，低盐低脂饮食，完善相关检查。（2）予以其他推拿治疗;手指点穴;运动疗法;低频脉冲电治疗;偏振光照射;灸法;普通针刺;电针;微波治疗等综合治疗促进康复。（3）予以丹红注射液20ml ivgtt qd舒筋活血，胸腺五肽 10mg im qd增强免疫力，泛昔洛韦片共48片 每次0.25g,口服 tid抗病毒。（4）中医调护：慎起居，畅情志，避风寒。6.目前情况：今天是住院第72天，经治疗后患者诉左眼流泪不明显，左侧口角歪斜稍减轻，鼔腮轻度漏气。护士长 ：针对该病人住院时间长，疾病恢复情况不佳，心理负担重，大家谈谈相关护理诊断及护理措施。护士 ：1.焦虑2.自我形象紊乱3.知识缺乏4.有晕针的危险护士 ：1、一般护理 急性期注意休息，避免风寒，特别是患侧茎乳孔周围加以保护，如出门穿风衣或系围巾等；饮食宜清淡，保证机体营养，严重者给予流质饮食；有味觉障碍的病人，应注意食物的冷热度，防止烫伤与冻伤口腔粘膜。2、对症护理 对不能闭眼者，应以眼罩加以保护，局部涂眼膏、滴眼药水，以防角膜感染；瘫痪侧食物残存时应漱口或行口腔护理，保持口腔清洁，预防口腔感染；尽早加强面肌的主动和被动运动，可教病人对着镜子做皱眉、举额、闭眼、露齿、鼓腮和吹口哨等动作，每日数次，每次515分钟，并辅以面部肌肉按摩。3、用药护理 使用糖皮质激素治疗的病人，应注意药物的副作用，观察有无胃肠道出血、感染征象，并及时测量血压。4、心理护理 因病人口角歪斜，尤其是在说话时面神经抽搐加剧，造成心理负担加重，应鼓励病人表达自身的感受，给予正确指导。鼓励病人尽早治疗，告诉病人疾病的过程、治疗手段及预后，以增强病人的信心。5.健康宣教护士长 ：大家谈谈面神经炎的相关知识。护士 ： 该病的病因与发病机制尚未完全阐明。由于骨性面神经管仅能容纳面神经通过，面神经一旦发生水肿，可导致面神经受压。风寒、病毒感染（如带状疱疹）和自主神经功能紊乱等可引起局部神经营养血管痉挛，导致神经缺血水肿。早期病理改变为神经水肿和脱髓鞘，严重者出现轴索变性。 本病可发生于任何年龄，男性略多。通常急性发病，于数小时或13日内达高峰。病初可有麻痹侧乳突区、耳内或下颌角后疼痛。主要表现为患侧面部表情肌瘫痪，额纹消失，不能皱额蹙眉，眼裂增宽，闭合不能或闭合不合。闭眼时眼球向上外方转动，显露白色巩膜，称为Bell征。病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角偏向健侧，不能吹口哨，不能鼓腮等。面神经病变在中耳鼓室段者可出现讲话时回响过度和患侧舌前2/3味觉丧失，影响膝状神经节者，除上述表现外，还出现患侧乳头部疼痛、耳廓与外耳道感觉减退、外耳道或鼓膜疱疹，称Hunt综合征。护士长 ：该病人在进行艾灸灸法，艾灸的护理应注意哪些？护士 ：艾灸是治疗周围性面瘫常用的一种有效方法，艾灸具有效果明显，简便易行，经济实用的优点。但操作起来有一定的危险性。容易烫伤病人脸部，所以在对病人施灸时要做到以下几点：专心致志，耐心坚持。施灸时要注意思想集中，不能分散精力，以免艾条移动，不在穴位上；体位在舒适、自然、穴位要准确，一般取患侧脸部的攒竹、丝竹空、阳白、四白、地仓、颊车、迎香、听宫、印堂、人中、水沟等穴，每个穴位灸57min；施灸过程中要随时询问病人对温度的感受，以病人感觉舒适局部皮肤轻微红晕为度，对于皮肤感觉迟钝者和小儿，艾条距离穴位要稍远一些，做到既不烫伤皮肤，又能收到较好的效果，施灸完毕30min内，避免外出或迎风受寒加重病情。护士长 ：该病人应该做哪些健康教育护士 ：要注意不能疲劳过度，开空调以及坐汽车时切忌直接吹风，一旦出现症状要及时到医院诊治，同时保持情绪乐观。忌吃辛辣,刺激食物;如果发现面瘫，要及时到医院诊治，有的人一觉醒来发现自己口眼歪斜，迷信的会认为是被“鬼风”吹的，往往不好意思，讳疾忌医;有的病急乱投医，以上诸多因素容易耽误治疗。护士 ：指导病人：（1）多食：新鲜蔬菜，粗粮如豆类，黄豆制品，南瓜，玉米，洋葱，瘦肉，山楂，紫匣，海带，大枣，苦瓜，丝瓜，冬瓜，黄瓜，甜瓜，香蕉，桑棋。（2）忌：生冷油腻刺激性食物，不易消化，热性补药，热性食物，烟酒，羊肉、狗肉，动物肉，带鱼，辣椒 。（3）每晚睡前用热水泡脚10-20分左右后足底按摩。（4）适当活动，加强身体锻炼，常听轻快音乐，心情平和。（5）减少光源刺激，如：电视、 电脑，紫外线等。护士 ：面神经炎的患者应注意功能性锻炼，如抬眉，双眼紧闭，鼓气，张大嘴，努嘴，示齿耸鼾，湿热毛巾热脖，每晚1-2次以上，勿用冷水洗脸，遇风、雨寒冷时，注意头面部保暖。面部抽搐时