胃痛.公开课（888）.ppt

胃 痛,广州中医药大学第一临床医学院 内科教研室 熊文生教授,目的要求,掌握：胃痛的定义，基本病机，病证鉴别要点，辨证要点，治疗原则，以及各证型代表方药。 熟悉：胃痛的病因病机，诊断要点。 了解：胃痛历代沿革，现代医学的范畴，胃痛的转归预后和调护，以及现代研究进展。,2,胃炎相关,病案（一）,患者某，女性，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，心情郁闷、饮食不慎即诱发或加重，服多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。刻下见：胃脘胀痛, 痛有定处，按之痛显, 食后1小时即感腹中灼热、嘈杂、痛增, 剧时泛呕黄色酸涎,口苦而渴, 烦躁易怒, 小便黄, 舌红, 苔黄, 脉弦滑数。 该患者的主要不适(主症)是什么? 根据主症，本病的中医诊断（病名）是什么？,3,胃炎相关,开始不错呀！有信心了吧！,4,胃炎相关,什么是胃痛？,由于脾胃受损，气血不调所引起的胃脘部疼痛胃痛，又称胃脘痛。 胃脘部？ 脘指胃腔，分上、中、下三脘。 胃脘部胃居于膈下，指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位。 疼痛的性质？ 绞痛、灼痛、闷痛、刺痛、隐痛，常伴食少、腹胀、嗳气、泛酸、嘈杂、甚至恶心、呕吐等症。,5,胃炎相关,胃脘部系指上、中、下三脘部位。,6,胃炎相关,7,胃炎相关,胃居于膈下，指两侧肋骨下缘联线以上至鸠尾的梯形部位,8,胃炎相关,源流,1.内经即载有“胃脘痛”之名，并论述了病位、病因病机、症状及治法。 2.张仲景伤寒杂病论奠定了辨证论治的基础。 3.金元以后，开始澄清了心痛与胃痛相互混淆之论，使胃痛成为独立的病证。 4.明清时期，重点论述了胃痛的病因病机与辨证治疗。对胃痛进一步阐发，使胃痛的病因病机和辨证论治理论逐渐系统化。,9,胃炎相关,范围,急、慢性胃炎 消化性溃疡 功能性消化不良 胃癌 部分肝胆胰的疾病,10,胃炎相关,慢性胃炎,11,胃炎相关,慢性胃炎,12,胃炎相关,消化性溃疡,13,胃炎相关,胃癌,14,胃炎相关,胃痛是怎么发生的？（病因病机）,患者某，女性，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，心情郁闷、饮食不慎即诱发或加重，服多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。刻下见：胃脘胀痛, 痛有定处，按之痛显, 食后1小时即感腹中灼热、嘈杂、痛增, 剧时泛呕黄色酸涎,口苦而渴, 烦躁易怒, 小便黄, 舌红, 苔黄, 脉弦滑数。,15,胃炎相关,病因病机,1.饮食不节,过食肥甘 饥饱失调 寒热不适 偏嗜烟酒 药物伤胃,伐伤胃气 气机升降失常,不通则痛,胃痛,16,胃炎相关,病因病机,2.外邪犯胃：以寒邪最易犯胃。,寒邪袭胃 暑热犯胃 湿浊客胃,气机壅滞 胃失通降,不通则痛,胃痛,寒性凝滞,绞痛,暑热急迫,灼痛,湿性粘腻,闷痛,17,胃炎相关,病因病机,3.情志不畅：主要责之于肝脾,气郁恼怒伤肝,肝失疏泄,日久,肝胃不和 肝脾不和,气郁化火 肝胃郁热,久病入络 气滞血瘀,气机阻滞 不通则痛,胃痛,18,胃炎相关,病因病机,3.情志不畅：主要责之于肝脾,忧思焦虑伤脾,思则气结,土虚木贼 胃腑受克,脾失健运 痰湿内生,气机阻滞 不通则痛,胃痛,19,胃炎相关,病因病机,4.脾胃虚弱：主要责之于肝脾,劳倦太过 失血过多 久病不愈 素体亏虚,脾胃气虚,脾胃阳虚 阴寒内生,胃阴亏虚,运化无权,胃失温养,胃失濡养,不通则痛 气机失调,胃痛,20,胃炎相关,病因病机,小结 病机： 病位： 病性： 病初起多属实，病位主要在胃，间可及肝； 病久常见虚证，病位主要在脾； 实证：胃气壅滞，肝胃气滞，胃中蕴热，肝胃郁热，瘀血阻滞。 虚证：胃阴不足，脾胃虚寒。,不通则痛,胃，与肝脾密切相关,虚实,21,胃炎相关,胃痛病证的诊断思路,1.主症，症状特点 2.伴随症状 3.诱因 4.病史 5.辅助检查：X线、胃镜、B超、CT等,22,胃炎相关,病例（一）特点,1.主症：胃脘胀痛，痛有定处，按之痛显, 食后痛增 。 2.伴随症状：泛呕黄色酸涎。 3.诱因：情志、饮食。 4.病史：反复发作3月余。 5.辅助检查：胃镜示：慢性糜烂性胃炎。,23,胃炎相关,病案（二）,患者某，男，38岁，形体偏胖。部队文职干部。2006年4月18日9:15pm因“心下闷痛不适近2小时”于急诊就诊。平素无慢性胃病史。患者当晚7:50pm饱餐之后出现心下近鸠尾处闷痛不适，压迫感，呈持续性，并觉左背部憋闷欲窒，伴汗出，自服保济丸症状不能缓解，后呕吐胃内容物一次。 刻下见：心下闷痛不适，压迫感，伴左背部憋闷欲窒，身大量冷汗出，四肢不温，情绪紧张，恶心欲呕，无气促，无心悸，无嗳气，无泛酸，无腹胀腹泻，二便正常。,24,胃炎相关,补充背景资料,该患者平素喜食肥甘厚味，好饮高度白酒，吸烟2040支/日。近日家中装修，烦劳甚。当日购买建材，并亲自搬运建材上楼。因觉饥渴甚，未及休息即饱餐一顿，继之发生前述诸症。 该患者的主症是什么? 本病的中医诊断（病名）是什么？ 为明确诊断，进一步应做何检查？,25,胃炎相关,病例（二）特点,1.患者男性，38岁，部队文职干部。 2.主症：心下近鸠尾处闷痛不适1小时，压迫感。 3.伴随症状：左背部憋闷欲窒，汗出，情绪紧张。 4.诱因：平素嗜烟酒，喜食肥甘厚味；此次烦劳、饱餐为其诱因。 5.病史：突发，病情较急。 6.辅助检查：心电图、肌钙蛋白、心酶等。,26,胃炎相关,4月18日21时20分心电图表现,V1 V4 高 尖 T 波,27,胃炎相关,4月18日23时心梗二项结果,28,胃炎相关,4月19日12时心酶五项结果,29,胃炎相关,4月20日9时30分心电图表现,V1 V4 呈QS 波改变,30,胃炎相关,鉴别诊断,1.与真心痛的鉴别,31,胃炎相关,鉴别诊断,2.与胃痞（痞满）的鉴别 鉴别点： 痞满以满闷为患，病及胸膈； 胃痛以疼痛为主。,疼痛！,32,胃炎相关,辨证要点（以虚实为纲）,1.辨虚实 虚久痛，隐痛，喜按 实暴痛，剧痛，拒按 2.辨寒热 寒绞痛，喜暖 热灼痛，喜冷,33,胃炎相关,景岳全书心腹痛“痛有虚实，辨之之法，但当察其可按者为虚，拒按者为实；久痛者多虚，暴病者多实；得食稍可者为虚，胀满畏食者为实；痛徐而缓，莫得其处者多虚，痛剧而坚，一定不移者为实；痛在肠脏中有物有滞者多实，痛在腔胁经络，不干中脏而牵连腰背，无胀无滞滞多虚。脉与证参，虚实自辨。”,34,胃炎相关,辨证要点,3.辨气血,35,胃炎相关,辨证要点,4.辨在胃、在肝、在脾 在胃：多属初发，多由外感或伤食所致；实痛。 在肝：常反复发作，每与情志不遂有关；气痛。 在脾：多属久病；虚痛。,36,胃炎相关,治疗原则,基本原则：理气和胃止痛 古有“通则不痛”之治痛大法，应如何理解“通”字？ 1.“通”非单纯“通下”法。 2.解除致痛原因，以达止痛之效，即为“通则不痛”。,37,胃炎相关,对于慢性胃痛，当注意四法的应用,1.调理肝气通用之法 2.活血化瘀要着之法 3.消解郁热变通之法 4.健脾养胃固本之法,38,胃炎相关,分证论治,1.胃气壅滞实证 外感所致：伴表证，苔薄或腻，脉浮或濡 伤食所致：伴食积证，苔厚腻，脉滑 治法：理气和胃止痛 方药：香苏散,香苏饮仅陈皮草， 感伤内外且堪施。,39,胃炎相关,临证应用,1.风寒直中加高良姜 2.风热外感加薄荷、金银花 3.暑湿外感加藿香、佩兰 4.伤食加焦三仙、焦槟榔,40,胃炎相关,分证论治,2.肝胃气滞实证 主症：肝胃同病，气痛特点 兼次症：肝郁症状 舌象：苔薄白 脉象：弦滑 治法：疏肝和胃，理气止痛 方药：柴胡疏肝散,41,胃炎相关,分证论治,3.胃中蕴热实证 主症：热痛 兼次症：胃热症状 舌象：舌红，苔黄少津 脉象：滑数 治法：清胃泻热，和中止痛 方药：泻心汤合金铃子散,42,胃炎相关,分证论治,4.肝胃郁热实证 主症：热痛 兼次症：胃热症+肝经郁热症状（泛酸嘈杂，口苦，烦躁易怒） 舌象：舌红，苔黄 脉象：弦滑数 治法：清肝泻热，和胃止痛 方药：化肝煎 化肝煎用青陈皮，芍药栀子与丹皮， 再加泽泻与贝母，肝胃郁热此方宜。,43,胃炎相关,本型用药应注意：,1.疏肝理气之品“忌刚用柔”，防香燥伤阴，多选香橼、佛手、素馨花之类； 2.苦寒之品不可过量，以防苦寒败胃和伤及脾阳。,44,胃炎相关,分证论治,5.瘀血阻滞实证 主症：瘀血痛 兼次症：病程久，瘀血症 舌象：舌暗有瘀斑 脉象：涩 治法：理气活血，化瘀止血 方药：失笑散合丹参饮 失笑五灵及蒲黄，瘀血阻滞此方良。 丹参饮用檀香砂，理气活血效堪夸。,45,胃炎相关,分证论治,6.胃阴不足虚证 主症：虚痛，或虚热痛 兼次症：胃阴虚症 舌象：舌体瘦，质嫩红，少苔或无苔 脉象：细数 治法：养阴益胃，缓急止痛 方药：益胃汤合芍药甘草汤,46,胃炎相关,本型用药应注意：,1.在滋阴生津的基础上，要加酸甘化阴药； 2.养胃阴勿忘滋肾阴养肝，胃阴亦根于肾阴，补肾以资化源，养肝柔肝则肝不犯胃，可用生地、女贞子、当归、白芍等； 3.配伍行气止痛之品可加强止痛疗效，但应注意“忌刚用柔”。,47,胃炎相关,分证论治,7.脾胃虚寒虚痛 主症：虚寒痛 兼次症：脾气虚症，或脾胃虚寒症 舌象：舌质淡胖，边有齿痕，苔薄白 脉象：沉细无力 治法：温中健脾 方药：黄芪建中汤,48,胃炎相关,分证论治,寒热虚实错杂证 治法：调和脾胃，清上温下 方药：半夏泻心汤 黄连理中汤 乌梅丸,49,胃炎相关,总结：,寒热错杂证： 一般说，病者既有寒象又有热象，主要有下述2两项表现，具备其中一项即可： 1.上热下寒：如既有口干口苦，泛酸，舌质红，又兼有脘腹喜暖喜温，大便溏薄，甚至完谷不化，小便清长； 2.上寒下热：如既有清涎自涌或呕吐清水，口淡，又兼有大便秘结或黏腻不爽，小便短赤。,50,胃炎相关,总结：,寒热虚实夹杂证： 除必须具备寒热错杂的辨证要点外，其中： 偏虚者其病程长久，多呈隐痛，空腹痛显，得食痛减或缓解，脘腹喜温喜按，大便溏薄甚至完谷不化，舌质偏淡，脉细弱等虚寒性证候突出； 偏实者胃脘痛多为胀痛或痛势较甚，食后加重，有明显压痛，心下痞满，嗳气食臭，脉弦有力等实性证候突出。,51,胃炎相关,转归预后,预后一般较好。 实证治疗较易，邪去则胃安。 虚实夹杂，或正虚邪实者，则治疗难度较大，易反复发作。 久病伤及血络，可至呕血便血，有时可危及生命。,52,胃炎相关,预防及护理措施,注意饮食起居，保持情绪乐观。 有胃出血者，注意观察生命体征及出血情况。,53,胃炎相关,病案（一）,患者某，女性，36岁，工人，1992年4月4日初诊。胃脘胀痛3月余，心情郁闷、饮食不慎即诱发或加重，服多种中、西药无效，或症虽暂缓而复作。一周前胃镜示：慢性糜烂性胃炎。刻下见：胃脘胀痛, 痛有定处，按之痛显, 食后1小时即感腹中灼热、嘈杂、痛增, 剧时泛呕黄色酸涎,口苦而渴, 烦躁易怒, 小便黄, 舌红, 苔黄, 脉弦滑数。,54,胃炎相关,本病例特点,1.患者女性，36岁，工人。 2.主症：胃脘胀痛，痛有定处，按之痛显, 食后嘈杂、灼热、痛增。 3.伴随症状：泛呕黄色酸涎,口苦而渴, 烦躁易怒, 小便黄。 4.舌象：舌红, 苔黄。 5.脉象：弦滑数。 6.诱因：情志、饮食。 7.病史：反复发作3月余。 8.辅助检查：胃镜示：慢性糜烂性胃炎。,55,胃炎相关,病案分析,诊断：胃痛（肝胃郁热） 方药：化肝煎加减。 处方如下: 土贝母9g，白芍6g，青皮6g，陈皮6g，丹皮5g，栀子5g，泽泻6g，百合30g, 乌药15g, 川楝子10g , 延胡索10g , 丹参20g , 砂仁6g, 黄连8g,吴茱萸4g。,56,胃炎相关,建