「留置胃管及胃肠减压技术【炎症】」.doc

留置胃管及胃肠减压技术程序序号步 骤分值备 注仪表(2分）1着装整洁、仪表符合要求2评估（9分）1患者1、 年龄、病情、生命体征、置管目的、心理需求、意识和合作能力、 耐受程度、过敏史等11.评估方法不正确视同未做2.管饲者，评估食物的性状、量、温度3.指导患者深呼吸及吞咽的技巧2、 需要管饲者，评估营养状态13、不能进食的原因有无口腔疾患、吞咽困难1口述：近期有消化道出血史、食管静脉曲张、食管阻塞、极度衰弱及有心脏病史者应慎用12操作部位有无鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻腔炎症、阻塞、脑脑脊液漏或其他不宜插管疾患等13患者告知1、 留置鼻胃管目的、方法、可能出现的不适，减轻不适的方法等2、 留置鼻胃管后的护理配合及注意事项2留置胃管目的：1. 经胃肠减压管引流出胃肠内容物，腹部手术术前准备。2.对不能经口进食的患者，从胃管灌入流质食物，保证病人摄入足够的营养、水分和药物，以利早日康复。14环境安静、整洁、温湿度适宜、光线充足1操作前准备（9分）1护士洗手、戴口罩22物品车上层：治疗盘内置一次性胃管包1个（内有胃管1根、液状石腊油棉球）、无菌包（内有纱布2块、压舌板1个、镊子1把）、治疗碗（内盛生理盐水，以纱布遮盖）、另一治疗碗内有纱布数块、胃肠减压器、50ml注射器1具、治疗巾2块、胶布、棉签、75%酒精、弯盘、治疗盘外放一次性手套、治疗单、快速手消毒液、手电筒、听诊器、剪刀、锐器盒。必要时备石蜡油车下层：医用废物收集袋、生活废物收集袋6根据评估的结果选择大小、质地适当的鼻胃管用物缺一项减0.5分3患者卧位舒适0.5(口述)如有佩戴假牙、眼镜者协助取下妥善放置0.5操作过程（67分）1核对将用物携至床旁，使用正确方法查对（至少同时使用两种患者身份识别方式）2清醒患者自述、昏迷患者与家属进行确认后再核对2告知解释本次操作目的及配合方法1操作过程中可能出现恶心、呕吐或鼻粘膜损伤1及时反映自己的感觉及不适13体位根据病情协助患者取合适体位1坐位、半坐位、仰卧位、侧卧位4置管前准备铺治疗巾于患者颌下及胸前 1使用手电筒检查鼻孔并清洁,用75%酒精擦拭鼻头以去除油脂1若有鼻腔疾患，应选择健侧5置鼻 胃管备好胶布置于易取之处1摸剑突作标记1检查并打开无菌包，一次性胃管包、50ml注射器1 用50ml注射器抽吸适量空气注入胃管，检查胃管是否通畅1测量耳垂至鼻尖、鼻尖至剑突的距离，看明刻度做标记口述：一般成人为45-55cm2夹石蜡油放于纱布内，润滑胃管前端，润滑后，棉球取出放置弯盘内，保留纱布1一手持纱布托胃管，一手持镊子夹住胃管前端沿选定鼻孔轻轻插入1插管时关闭胃管末端清醒患者当胃管通过咽部（14cm-16cm）时，嘱患者做吞咽动作，顺势将胃管送入胃内，直至所需长度（如为胃肠引流则插入胃管至最佳引流位置）5告知患者配合方法边操作边口述：如插入不畅时应检查胃管是否盘在口腔中1边操作边口述：如出现恶心应暂停片刻，嘱患者做深呼吸或吞咽动作，随后迅速将胃管插入。1口述：如出现呛咳、呼吸困难、紫绀等情况可能误入气管，应立即拔出，休息片刻后再插1昏迷患者边操作边口述：应先将头后仰，当胃管插入约15cm时，左手托起患者头部，使其下颌靠近胸骨柄，同时将胃管插入56检查固定当插入所需长度后，检查胃管在胃内：边口述边操作：方法一：注射器抽吸胃液，有胃液吸出2固定牢固、美观边口述边操作：方法二：从胃管末端注入空气，同时听诊胃部有气过水声2边口述边操作：方法三：将胃管末端置入水碗内无气泡逸出2确认胃管在胃内后，关闭胃管末端，用鼻贴形胶布固定胃管于鼻翼(可根据病人情况加强固定：如使用棉线或透明敷贴)27连接胃肠减压装置打开一次性胃肠减压器外包装，打开侧孔，将弹簧压下，驱除空气后关闭侧孔，检查减压器有无漏气。4将驱除空气后一次性胃肠减压器接头端与胃管末端连接，减压器置于妥善处。2保持整个胃肠引流系统连接紧密观察引流是否通畅，有无胃内容物流出及引流液的颜色、量、性质妥善固定胃管和引流管。1正确粘贴胃管标识、胃肠减压引流管标识胃管标识位于距胃管尾端10cm处（约一拳），胃肠减压引流管标识位于引流管距胃肠减压器入口10cm处。1标识位置不正确不得分8核对、沟通用正确方法再次核对2核对方法不正确扣2分整理患者床单元，协助患者取舒适卧位1指导患者在胃肠减压期间要禁食禁饮，并保持口腔清洁，避免胃管位置上下移动或衔接处脱落，避免引流管受压、扭曲、折叠、脱落或意外拔管。下床时要妥善固定胃肠减压器，咳嗽或打喷嚏时要注意扶住胃管，胃部或食管手术者胃管脱出后不可自行插入，应告知医护人员进行处理29置管后处理用物分类处理1护士洗手1记录：插管时间、胃管置入的长度、置管过程中患者的具体反应、特殊的处理，及引流液的量、色、性质，并记录24小时引流液的总量、签全名1口述： 置管期间的护理要点：（1）每日口腔护理2次，以保持口腔清洁；（2）及时倾倒胃肠减压器内引流液，倾倒时注意夹闭胃管；（3）保持胃管通畅，胃肠减压器内持续呈负压状态；（4）对有上消化道出血史的病人应密切注意，如发现有鲜红血液，应暂停吸引，及时报告医生处理。（5）如医嘱指定从胃管内注入药物时，需将胃管夹住，暂停减压1小时，以免药物被吸出。210拔管再次核对2对于留置胃管时间较长的患者，在拔管前应先协助患者饮少量温水或在置管鼻腔滴注少量石蜡油，防止损伤鼻腔、食道黏膜。说明拔管原因，取得合作1铺治疗巾于下颌及胸前，置弯盘于治疗巾上靠近下颌，去除胶布1带一次性手套，将胃肠减压器与胃管分离，一手持纱布，一手将胃管缠绕顺势拔出，边拔边擦拭胃管，至咽部时（口述：嘱患者屏气，迅速拔出，避免管内液体滴入气管），迅速拔出。3脱去手套,将胃管包裹于手套内，放入弯盘中，用纱布清洁鼻周211操作后核对2整理床单元，协助患者取舒适卧位1操作后处理（5分）1用物 根据消毒技术规范、医疗废物管理条例处理用物22护士洗手1记录：拔管时间、拔管过程中患者的反应以及相应的处理过程，胃肠引流液的量、色、性质、签全名1拔管后观察要点（口述）：做好拔管后的观察护理，注意患者有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐以及鼻腔粘膜有无因胃管压迫压损伤等，及时做好相关记录1效果