「经皮肝穿刺胆道引流术」.doc

经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）适应证1.晚期肿瘤引起的恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人的术前准备（包括良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经多次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.通过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检查及经皮行纤维胆道镜取石等。禁忌证1.与PTC相同，对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2.肝内胆管被肿瘤分隔成多腔，不能引流整胆管系统者。3.超声波检查证实肝内有大液平面，Casoni试验阳性，疑为肝包虫病者。手术步骤1.术前准备及穿刺方法及PTC。2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。3.根据造影结果，选择一较粗、直、水平方向的胆管，备作内引流插管用。4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针迅速刺入预先选好的胆管，有进入胆管的突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不断旋转和变换方向，使导丝通过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝通过梗阻端或狭窄段，使导管的侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。术中注意事项1.为确保插管成功，可将穿刺针的针尾向头侧倾斜1015，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄的远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。2.虽然PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可通过梗阻端进入十二指肠，如导管不能通过梗阻时，可先行近端引流57日，使胆道内感染引起的炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。3.应防止引流导管脱落和阻塞，每日用510ml生理盐水冲洗12次，每3日换导管一次。长期置管有发热时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。一般经引流1014日后，肝实质内已形成一大于导管的肉芽通道，如导管脱落，可通过导丝引导在24小时内再插入导管。脱管有四情况：术后因膈肌和肝脏随呼吸上下移动，使引流管不能完全留于胆管腔内，表现为通而不畅；管脱入肝实质；管脱入腹腔；固定不牢，或被病人误拔。为预防脱管，可在置管时设法将套管深入胆管内34cm，在没有导丝穿入胆管时，不急于将套管直插胆管。因此时胆管结石阻塞或角度较小，套管可能顺原针道进入肝实质，需注入造影剂后，胆道较穿刺前扩张、增粗、结石松动、角度增大，再缓慢插入套管，方易深入胆管腔。临床意义1.PTCD可以减压、减黄，缓解症状，改善全身情况，进行择期手术，增加手术安全性，减少并发症，降低死亡率。对老年病人、体衰、全身情况差、重要脏器功能不全和重度休克者尤为适宜。2.可经引流管冲洗，滴注抗生素，可进行多次造影。3.通过留置导管，可以灌注复方桔油乳剂等进行溶石治疗，亦可进行化疗、放疗、进行细胞学检查，经窦道纤胆镜取石。（可出现哪些并发症？）经皮肤肝穿刺胆道造影术属于创伤性检查，有0.5%3.4%的并发症发生率，偶尔还有因并发症导致死亡的报道常见的并发症有：(1)胆汁漏与胆汁性腹膜炎：阻塞性黄疸病人胆管内压高，PTC术后如不减压引流，胆汁有可能经穿刺针道自肝脏表面穿刺孔不断地渗漏至腹腔，严重者可导致弥漫性胆汁性腹膜炎。胆道如无梗阻，发生胆漏者极少。作预防，最好先抽出胆汁再注入造影剂。发现胆道完全梗阻时，最好置管引流。出现胆漏时，病人有腹痛、腹胀及腹膜刺激征，体温升高，白细胞计增加。此时应立即手术。(2)腹腔内出血：黄疸时间长的病人凝血机制差，穿刺后特别是次穿刺后容易引起腹腔内出血，出血亦可发生于肝内胆管或肝被膜下。因此，术应肌注维生素K数天，穿刺后均应卧床12小时，密切观察病情变化。如病人出现腹痛、腹胀、脉搏细弱、脉率增快、血压下降等现象，应及时作腹腔穿刺确诊。诊断明确后应立即补液、输血，尽早手术止血。(3)损伤性气胸：多系穿刺点定位偏高，直接刺伤胸膜与肺叶所致。若穿刺前先透视确定穿刺点，避开肋膈角，则气胸并发症可以避免。(4)胆管炎与败血症：有的病人PTC前就有胆道感染存在，造影后突然出现畏寒、寒战、高热等胆道炎症状，一般发生在术后30分钟至4小时之间，别病人在造影过程中即出现。诱发胆管炎的原因主要是造影剂的刺激和感染的扩散。有感染的胆道在造影剂推注压力超过肝细胞分泌压2.943kPa时，感染胆汁可经扩张的毛细胆管与肝窦之间可能出现的交通进入血流，其进入血流的速度随注射压力增加而增快。此外，感染胆汁还可经过穿刺针道所产生的细小胆管静脉瘘进入血循环。发生败血症后，黄疸加深，右上腹痛，白细胞计数和中性粒细胞计数增加，并出现中毒颗粒或核左移。预防上述并发症发生应注意：PTC术前、术中及术后应强调重视合理适当应用广谱抗生素，对预防胆管炎、败血症是非常重要的。PTC常规采用右侧径路穿刺，因该侧径路针道长，肝实质厚度，