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入院记录姓名:李辰琳 出生地;江西新余性别:女 民族:汉年龄:1岁 入院时间:2016-04-11 10:00婚姻:无 记录时间:2016-04-11 10:00职业:无 病史叙述者:患儿母亲工作单位:无住址:大岗山村主诉:咳嗽,咳痰,伴轻度喘息2天。 现病史:患儿前2日无明显诱因出现咳嗽,痰不易咳出,为阵发性咳嗽,伴有轻度喘息,曾于个体诊所诊治,口服阿莫西林颗粒、好娃娃等,疗效欠佳,故今日入我院诊治,门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。起病以来,精神、饮食欠佳,大、小便正常。既往史:既往患者体健。否认有结核、肝炎,出血热等传染病史及其密切接触史。无外伤、手术史,无输血史。无食物、药物过敏史。个人史:足月顺产,系第一胎第一产,无胎儿宫内窘迫史,无窒息史,10月学步,1岁学话。母乳喂养,按时添加辅食,按计划行免疫接种。家族史:父母体健。否认有家族性遗传病史。体 格 检 查体温:36.5度脉搏95次/分呼吸:25次/分体重:15公斤发育良好,营养中等,神志清楚,抱入病房,自动体位,查体尚合作。全身皮肤,粘膜无黄染,全身浅表淋巴节未及肿大。头形如常,眼脸无水肿,睑结膜不充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约2mm,对光反射灵敏。鼻居中,鼻中隔不偏,无异常分泌物,两侧外耳道无脓性分泌物,内耳听力正常。咽充血,两侧扁桃体不肿大。颈软,气管居中,两侧甲状腺正常。胸廓对称,形态正常,肋间隙平坦,触觉语颤因不合作未检。叩诊呈清音,两肺呼吸音粗,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心前区无隆起,心尖搏动不弥散,位于左锁骨中线第五肋间内侧0.5cm处,无抬举感及震颤,心界不扩大,心率为95次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及肿大,无移动性浊音、双肾区无叩击痛,肠鸣音不亢进。肛门及外生殖器未见异常。四肢及脊椎无畸形。四肢活动自如,各关节无红肿,双下肢无水肿。各生理反射正常存在,未引出病理性反射。辅助检查:CRP12.3mg/L hs-CRP5.0mg/L 初步诊断:支气管炎 谢安 首 次 病程记录2016-04-11 15:00患者李辰琳,女,1岁,汉族,江西省新余市大岗山村人。因“咳嗽,咳痰,伴轻度喘息2天。”于2016年4月11日10:00入院。患儿于前2日无明显诱因出现咳嗽,痰不易咳出,为阵发性咳嗽,伴有轻度喘息,曾于个体诊所诊治,口服阿莫西林颗粒、好娃娃等,疗效欠佳,故今日入我院诊治,门诊拟“支气管炎”收入住院。无发绀、无抽搐等。入院查体:体温36.5度,神清。咽不红,两肺呼吸音粗,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率为100次/分,律齐,各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音。腹平软,无压痛与反跳痛,肝脾肋下未及肿大,无移动性浊音、双肾区无叩击痛。 辅助检查:暂缺。初步诊断:支气管炎诊断依据:1:发热、咳嗽2天。 2.双肺呼吸音粗,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。鉴别诊断:1.急性扁桃体炎:亦表现为发热、咳嗽,但查体见扁桃体充血,水肿。双肺无罗音。故可排除。 2.先天性心脏病:反复出现呼吸道感染,甚至肺炎应考虑先天性心脏病的可能。本病还常伴有运动耐受下降,口唇、手指紫绀,呼吸急促。心脏听诊常可闻及杂音,严重者可出现心前区抬举性搏动、震颤。本患儿无上述症状及体征,可排除此诊断。治疗计划:1、抗炎及补液治疗。2、支持、对症治疗。 3、完善相关检查 。谢安2016-04-12 8:00 今李翔院长查房,认真询问病史及作体格检查后,分析如下:患儿因咳嗽,咳痰,伴轻度喘息2天。于2016年4月11日10:00入院。查体:体温36.5度,见咽部充血,两肺可闻及轻度哮鸣音和痰鸣音。心率95次/分,未及杂音。腹平软,无压痛。综上所诉:诊断为支气管炎较确切。嘱进一步完善三大常规检查。治疗以抗炎、止咳、化痰为主。以上均已遵照执行。李勇2016-04-13 10:00患儿仍咳嗽、咳痰,痰变稀释。精神饮食尚可,二便正常。查体:T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音,余未见异常。今血常规:WBC 4.7 N:67 L:33。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热,故加强抗炎治疗。李勇2016-04-15 10:00患儿仍咳嗽、咳痰,痰变稀释。精神饮食尚可,二便正常。查体:T37.5度, 左下肺闻及少许湿罗音,余未见异常。今血常规:WBC 5.7 N:62 L:38。血液生化、免疫检查未见明显异常。患儿仍有发热,故加强抗炎治疗。李勇2016-04-16 10:00患者入院时症状基本消失,无
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