「老年人非心脏手术围手术期血压的监测与处理-培训」.doc

老年人非心脏手术围手术期血压的监测及处理解放军总医院老年心血管病研究所 李玉峰一概述 随着人口老龄化现象的加重及手术及麻醉技术的不断改进，老年人手术指征及年龄限制较以前放宽，老年高血压及其他老年心脏病患者因某些疾病而需要接受非心脏手术的患者越来越多。对于患有各种类型心脏病的老年患者需要进行急症和大中型手术时，在围手术期极易诱发和加重各种心脏事件。一般患者上述心脏事件的发生率在0.7%以下，而在老年和/或冠心病患者围手术期心脏事件的发生率却高达7%。从50-60年代开始国内外学者对围手术期心脏事件进行了大量的研究。王士雯院士等自60年代起就有关老年患者非心脏的围手术期心血管保障做了大量的临床及基础研究工作，总结了3000余例围手术期心脏保障的临床资料并进行了一系列的基础实验研究，从而提出，老年冠心病患者各种心脏事件的发生与患者的年龄、心功能状况、手术类型、手术持续时间及手术期间发生心肌缺血等因素有关。通过加强冠心病患者围手术期监护和及时处理各种心血管并发症可明显降低冠心病患者的围手术期死亡率，因此，老年患者非心脏手术围手术期的心血管保障正在受到越来越多的关注。随着衰老过程出现的一些常见病与外科手术的成功与否及术后的预后有密切关系。一方面，这些疾病会对手术产生不利影响或成为手术的禁忌；另一方面，手术过程可引起这些疾病的恶化，成为围手术期的主要危险。动脉血压是机体调节及维持各器官功能状态的主要生理指标（尤其是心、脑、肾等），动脉血压的监测及对异常血压变化的及时处理是保证各种非心脏手术顺利进行的关键步骤，作为非心脏手术围手术期心血管保障的重要内容一直受到外科、麻醉科、心血管内科的重视。二老年人血压变化由于老年人心血管系统一系列的随龄变化，使得老年人血压呈现高低不稳定状态。形成老年人高血压及老年人低血压两种常见的疾病状态。1 老年人高血压：老年人高血压大部分是由于大动脉的粥样硬化导致弹性明显减退引起，主要特点为以收缩压升高为主，舒张压轻度升高或降低，脉压差增大。其主要发病机理包括：大动脉粥样硬化；总外周血管阻力升高；肾脏排钠能力减退；受体功能亢进；血小板释放功能增强，血粘度增加；压力感受器功能减退与失衡等。主要的临床与病理特征：收缩压升高为主，血压的波动性大；易发生体位性低血压；易发生心力衰竭；无症状性高血压较多；有肾功能障碍者较多；多合并慢性疾病。治疗原则：尽管对于老年人高血压，尤其是无症状、无并发症的老年高血压患者治疗的确切效益尚不清楚，但目前认为，不管年龄如何，都主张给予治疗。多主张首选利尿药；避免使用引起体位性低血压的药物；小剂量开始，逐渐增加剂量；避免夜间用药等。2 老年人低血压 老年人低血压是老年人较常见的一种疾病状态，可严重影响老年人的生活质量，导致各种重要脏器功能进行性衰退。老年人低血压的诊断标准尚不统一，大多数学者认为以血压100/60mmHg为准较适宜。可分为无症状性低血压；症状性低血压及体位性低血压。老年人围手术期由于麻醉剂的使用，术中出血过多或合并严重心功能不全等进一步加重低血压，是老年人围手术期休克及低排综合征重要原因之一。三高血压对围手术期患者的危害尽管目前的临床调查认为轻度及中度高血压患者可以安全的耐受手术，但对大多数高血压患者仍应当考虑择期手术。在一项对1001例非心脏手术的患者进行的调查中，有280例具有高血压，尽管这些患者中某些心血管事件的发生率较高，但多因素分析表明单纯高血压不是其主要危险因素。这并非说明高血压不增加手术的危险性，而是由于人们对血压状态的重视，使得麻醉师及内科医师及早地识别高血压患者的血液动力学不稳定状态，并进行适当的处理的结果。1 有高血压靶器官损害的患者围手术期危险性较大 高血压患者麻醉和手术的危险性主要与重要器官受损程度密切相关。高血压病期越长，其危险性越高，舒张压大于115mmHg的严重高血压患者危险性明显增加。高血压伴有冠心病者，麻醉手术危险性增加2倍。新近的研究指出，高血压伴有左室肥厚者，易诱发室性心律失、心肌缺血、冠状动脉储备下降及心力衰竭的发生率增加，死亡率增加8倍。2 高血压对各重要器官的影响：高血压病对心脏的损害最为重要，可以引起不同程度的心肌缺血或心肌梗死；血压高可以导致脑供血不足，脑出血或脑血管痉挛；四围手术期影响血压变化的因素围手术期高血压 麻醉和手术出现严重高血压的危害是巨大的，尤其在冠状动脉疾病的病人。在老年人，有时还能出现脑血管意外。术后高血压的发生率为40%-60%，尤其多见于术前有高血压史、既往以受体阻滞剂治疗、术后左室功能保持完好的患者，以及CABG术和左室流出道阻塞松解术的患者。围手术期高血压的主要原因：1 麻醉因素：最常见的为浅麻醉下置入喉镜、气管插管等易引起反射性的高血压；麻醉不完全；颅脑外伤等，麻醉时引起颅内压升高，反射性引起血压升高。2 术前应用受体阻止剂者撤药后反跳；3 机械因素：术中钳夹主动脉，输血及输液量过多等。心脏、大血管、冠状动脉压力反射作用4 内分泌疾病：如嗜铬细胞瘤及甲状腺机能亢进时，内分泌激素进入血液。5 动脉硬化性高血压：如术中停止抗高血压药，麻醉中极易诱发高血压。6 肾素-血管紧张素系统激活，外周阻力增高。围手术期低血压 围手术期低血压可以导致各个脏器的供血不足。主要影响因素：1 麻醉药或麻醉因素对心血管系统的抑制作用。2 手术操作或手术中失血、失液。3 神经反射性低血压，如腹腔神经丛反射，压力感受器反射，迷走心脏反射等。4 肾上腺皮质机能衰竭 麻醉与手术刺激对肾上腺皮质功能不全的病人是很大的威胁。五手术前对高血压患者危险性进行评估 一般认为期高血压，重要脏器未受损害，对手术和麻醉的耐受性好，围手术期平稳。期高血压若未经良好控制，手术中可能发生严重的血压波动，有一定危险性。期高血压患者重要脏器功能受损并且失代偿，对麻醉和手术的耐受极差，麻醉危险性极大。术前应注意：1 心脏受累情况：有无心力衰竭，冠心病等。2 有无高血压脑病及脑血管意外史。3 肾功能有无损害。4 有无利用利尿降压后所致的电解质紊乱。六围手术期血压监测（一）动脉血压监测 分为无创性血压监测及有创性血压监测。前者为各类手术围手术期的常规监测项目，1主要适用于以下情况：（1） 各类休克。（2） 心肌梗死及心力衰竭。（3） 体外循环心内直视手术。（4） 低温麻醉和控制性降压。（5） 呼吸衰竭。（6） 各类复杂大手术。2穿刺插管直接测压的途径常用挠动脉、肱动脉、股动脉等。方法（略）3各年龄组血压正常值（单位：mmHg）：4050岁：SBP：100150，DBP：6080；5060岁：SBP：100160，DBP：6090；6070岁：SBP：100170，DBP：60100。4. 有创血压监测的价值及意义：1）提供正确、可靠和连续的动脉血压数据。2）常见异常动脉波形：圆钝波，见于心肌收缩功能下降及血容量不足。不规则波，见于各种心律失常。高尖波，见于高血压或主动脉瓣关闭不全。低平波，见于低血压休克或低排量综合症。5.有创血压监测的主要并发症：血栓形成与动脉栓塞；动脉空气栓塞；渗血与血肿，局部感染。（二）中心静脉压监测1 适应症：1）各类休克。2）脱水、失血和血容量不足。3）循环功能不稳定。4）大量输血。5）静脉输液、给药和高能营养液治疗。2 方法有颈内静脉、锁骨下静脉及股穿刺法。3 正常值：512cmH2O。小于25 cmH2O表明右心充盈不佳或血容量不足；大于1520 cmH2O提示右心功能不全。4 CVP的影响因素：升高见于右心及全心衰竭、房颤、输血补液过量等。降低的主要原因为失血或脱水引起的低血容量，另外神经体液，药物等因素也影响CVP的高低。5 中心静脉压与动脉压相关变化的意义中心静脉压 动脉压 原 因 处 理 低 低 血容量不足 扩容 低 正常 心功能正常，血容量不足 适当扩容 高 低 心功能降低 强心，扩血管 高 正常 容量血管收缩 控制输液，扩张血管 正常 低 心排量减低，血容量足或不足 强心，适当补液七老年人非心脏手术围手术期高血压的治疗尽管高血压患者在手术前及手术中注意了抗高血压治疗和心肌缺血的预防，某些患者还是发生了心肌梗死，其发生时间多为手术后数小时和几天。高血压直接增加心肌耗氧量，对于冠心病患者则造成心肌缺血,是重要的促发因素。长期高血压可以造成手术后左室收缩功能不良，而造成肺水肿。长期高血压还可造成左室肥厚而运动僵硬，出现舒张功能受限，不能耐受心动过速，因为左室充盈时间不足，造成低血压及心输出量下降，这常常表现在手术后。外周血压高的不良后果包括：术后出血，缝合口破裂和主动脉夹层分离的危险性增高，左室后负荷增高致左室排血量减少；主动脉至冠状动脉桥血管损伤，术后中风。所以术后高血压的治疗是保证手术成功及影响预后的重要缓解。1 术前坚持抗高血压治疗，经过多年的实践证明，高血压病人于手术前，抗高血压治疗应坚持到手术前的最后时刻，即使手术前禁食的患者也应服用抗高血压药物。2 严密监测血压，特别是外科手术后头几天，通常采用动脉内插管直接并持续测量血压。3 注意消除可能诱发高血压的因素，例如疼痛和其他不适，紧张和恐惧，血容量过多等。疼痛常常是手术后血压升高的重要原因。治疗疼痛的新方法，例如硬膜外麻醉，可能对缓解手术后疼痛有帮助。但尽管解除了这些引起血压升高的因素后，如果患者仍然存在高血压，则可以采用抗高血压治疗使血压恢复正常。4 围手术期高血压治疗的药物如果患者抗高血压治疗口服药物效果不好，则可采用静脉降压药物。应当根据患者具体情况选择药物。例如对于有高血容量的患者可以采用利尿剂。对于高血压伴心动过速的患者可以采用受体阻滞剂。高血压伴有心力衰竭的患者可以采用血管紧张素转换酶抑制剂。伴有焦虑的患者可以用可乐宁。冠心病患者可采用硝酸甘油或受体阻滞剂以减少心肌缺血，对于重度高血压患者可使用静脉硝普钠治疗。药物选择：1）利尿剂：为常用的抗高血压药物，但应注意补钾及补充血容量。2）-受体阻滞剂 ：不仅可以降低血压，还可以减少心肌缺血及心律失常的发生，是围手术期高血压治疗的有效药物。3）钙离子拮抗剂：术前应用者，不主张停药，但应注意其对心肌的抑制作用。4）可乐定：为中枢性抗高血压药。术后急性高血压的的治疗：易选用起效快、半衰