机化性肺炎-（888）.ppt

隐原性机化性肺炎的诊断与治疗,蒋捍东 上海交通大学医学院附属仁济医院,2,胃炎相关,机化性肺炎的概念,机化性肺炎是指肺泡和肺泡管中存在肉芽组织栓的一组疾病,由成纤维细胞、肌成纤维细胞、疏松结缔基质、胶原组成，肉芽组织栓可以延伸到细支气管 1835年Reynaud就对此病的组织学改变进行了描述 1901年Lange再次对此病的临床病理学本质进行了描述 1983年Davison等引入了“隐源性机化性肺炎(cryptogenic organizing pneumonia, 1985年Epler将其命名为“闭塞性细支气管炎伴机化性肺炎(BOOP) 2002年美国胸科协会/欧洲呼吸病学会建议将特发性的机化性肺炎命名为COP，与其它疾病相关的机化性肺炎则称为继发性机化性肺炎,3,胃炎相关,OP的病理学,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,4,胃炎相关,OP流行病学,COP 发病率：1.10/10万 SOP 发病率：0.86/10万, OP总发病率：1.96/10万 5060岁多见,Thorax 2006; 61:805808,5,胃炎相关,机化性肺炎的形成,肺泡上皮损伤引起血浆蛋白包括凝血因子及炎症细胞渗出至肺泡腔 (渗出期),活化凝血过程，纤维蛋白沉积 (凝血期),机化为肺泡内纤维-炎症肉芽 （机化期）,炎症消退，多数基质吸收 (吸收期),6,胃炎相关,机化性肺炎的种类,COP 继发性OP 与其它疾病并存的病理,7,胃炎相关,继发性OP,感染 药物毒性 胶原病 吸入致病原 (可卡因) 吸入有害气体 胃食道返流 器官移植 放疗 射频,8,胃炎相关,与免疫相关的疾病,继发于结缔组织病 多肌炎-皮肌炎 类风湿性关节炎 干燥综合征 SLE Polymyalgia rheumatica 系统性硬化症 白塞氏病,继发于结缔组织病 强直性脊柱炎 混合型CTD 继发于免疫异常疾病 各种常见免疫缺陷综合征 原发性混合丙种球蛋白血症,9,胃炎相关,与感染相关疾病,细菌 肺炎链球菌 军团菌 肺炎支原体 Coxiella burnetti Nocardia asteroides 肺炎衣原体 金黄色葡萄球菌 寄生虫 Plasmodium vivax,病毒 腺病毒 巨细胞病毒 流感与副流感病毒 HIV 疱疹病毒 真菌 新型隐球菌 PCPPneumocystis jiroveci,10,胃炎相关,其它疾病,吸入性肺炎 乳腺癌放疗 器官移植 骨髓移植 肺移植 肾脏移植 肝移植 药物相关性,其它 炎性肠病 原发性胆汁肝硬化 多发性结节动脉炎 慢性甲状腺炎 血液恶性疾病（MDS） T-细胞白血病, 淋巴瘤 冠状动脉搭桥手术 环境暴露（纺织印染染色、家用火、可卡因） Sweets 综合征,11,胃炎相关,药物引起OP,最常见： 胺碘酮，博来霉素，卡马西平，干扰素，金制剂 相对少见: 醋丁洛尔，阿霉素，5-氨基水杨酸，柳氮磺胺嘧啶，呋喃妥因，西罗莫司 罕见Rare: 二性霉素B，布西拉明，白消安，瘤可宁, 头孢拉定, 厄洛替尼, 氟伐他丁, L-色氨酸, 米诺环素, 尼鲁米特, 苯妥英钠, 利塞膦酸钠, 利妥昔单抗, 他克莫司, 替莫唑胺, 沙利度胺, 噻氯匹啶, 曲妥珠单抗, 硫戊巴比妥,12,胃炎相关,OP实际上是机体对外来刺激的一种反应形式,找不出原因的-COP 有原因的-SOP 药物反应 结蹄组织疾病相关 恶性肿瘤 免疫缺陷综合征 脏器移植 肺脏放疗后 等等。,起病方式： 多为亚急性起病，病情较轻；偶有急性起病者临床表现同ARDS 呼吸系统症状和体征： 包括咳嗽、气促、咯血、胸痛、肺部细湿罗音等，无哮鸣音； 全身症状和体征： 包括低热、盗汗、乏力等，不出现杵状指。,临床表现,缺乏特征性,干咳(70%), 轻度呼吸困难(65%),体重下降(60%),14,胃炎相关,OP的影像,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,15,胃炎相关,多灶性实变影,16,胃炎相关,孤立性病灶,17,胃炎相关,支气管中央型,18,胃炎相关,结节型,Eur Radiol (2002) 12:14861496,19,胃炎相关,带样改变,20,胃炎相关,纤维化型,21,胃炎相关,反晕轮征reverse halo,22,胃炎相关,多态性,多发性,多变性,多复发性,少蜂窝肺,23,胃炎相关,OP影像学的鉴别诊断,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,24,胃炎相关,C,临床,R,P,影像学,病理,COP诊断,25,胃炎相关,CTD-OP与COP的比较,Rheumatology 2011;50:932938,26,胃炎相关,COP与继发性OP比较-一般资料,CHEST 2011; 139(4):893900,27,胃炎相关,COP与继发性OP比较-影像学,CHEST 2011; 139(4):893900,28,胃炎相关,COP与继发性OP比较-实验室检查,CHEST 2011; 139(4):893900,29,胃炎相关,COP与继发性OP比较-BALF,30,胃炎相关,COP与继发性OP的PFT比较,CHEST 2011; 139(4):893900,31,胃炎相关,放射性肺炎与OP,Oie et al. Radiation Oncology 2013, 8:56,32,胃炎相关,放射性肺炎与OP的区别,Oie et al. Radiation Oncology 2013, 8:56,33,胃炎相关,OP复发,初次复发者，68%仍然在服用初始治疗的激素 32%停用激素2月 初次复发者， 强的松剂量 20 mg/d,Am J Respir Crit Care Med Vol 162. pp 571577, 2000,34,胃炎相关,OP复发与非复发者比较-BAL与肺功能,35,胃炎相关,复发COP特点,Human Pathology (2014) 45, 342351,36,胃炎相关,COP病情演变,37,胃炎相关,纤维蛋白与OP复发,Human Pathology (2014) 45, 342351,38,胃炎相关,累及肺叶数目与复发,Human Pathology (2014) 45, 342351,39,胃炎相关,累及肺叶数+纤维素与复发,Human Pathology (2014) 45, 342351,40,胃炎相关,OP的治疗,激素疗法 强的松0.75 - 1.5 mg/kg/d x 4 - 6 周，或 0.50 - 0.75 mg/kg/d 每3-4周渐减量至10mg/d维持6-12月 增高剂量不降低复发或提高疗效，增加副作用 重症患者可用激素冲击疗法加强龙0.5-1g/d x3-5d,Am J Med Sci 2008;335(1):3439.,41,胃炎相关,OP复发的治疗,激素停药后复发，其中约近患者有多次复发 强的松返回20 mg/d,持续12 weeks, 后逐渐减量 如OP复发单纯基于影像学，无症状与炎症指标反复，密切观察，不建议增加激素剂量 如复发时激素剂量15-30mg强的松，复诊病理,Cordier JF. Clin Chest Med 2004;25:727738 Rev Port Pneumol. 2011,17(4):186-9 Am J Respir Crit Care Med 2000;162(2 Pt 1):571577 Chest 2005;128(5):36113617,42,胃炎相关,COP的激素治疗方案,Semin Respir Crit Care Med 2012;33:462475.,43,胃炎相关,其它疗法,免疫抑制剂 CTX、硫唑嘌呤：持续、CT网格阴影为主、致纤维化型 大环内酯类：阿奇霉素、克拉霉素，辅助治疗 复发、激素不耐受、激素减量,Respir Med 1997;91(3):175177 Pathology International 2012; 62: 144148 Ann Am Thorac Soc. 2014 Jan;11(1):87-91 Chest. 2005;128(5):3611-3617 Ann Am Thorac Soc Vol 11, No 1, pp 8791, Jan 2014,44,胃炎相关,阿奇霉素治疗OP,阿奇霉素250mgbid x 2m, 250mg qd 1m,Chest. 2005;128(5):3611-3617,45,胃炎相关,COP vs CTD-OP治疗反应,Rheumatology 2011;50:932-938,46,胃炎相关,有一定的自然缓解率； 1358%的复发率，但复发并不增加死亡率； 58%的患者复发大于1次（平均2.42.2）； 68%在减量期间复发； 强的松剂量在127mg/d的范围内易于复发； 1年内的复发占82%； 原发与继发COP复发率无差别； 无较好的关于复发的预测指标；,关于预后,Alasaly K, Muler N, Ostrow D, Champion P, FitzGerald JM. Cryptrogenic Organizing Pneumonia: A report of 25 cases and a review of literature. Medicine 1995; 74: 201-211. Am J Respir Crit Care Med. 2000 Aug;162(2 Pt 1):571-7.,47,胃炎相关,预 后,预后不良的因素： 影像学上以肺间质病变为主； 肺泡灌洗液细胞分类计数中淋巴细胞 有伴随疾病； 病理检查除了机化性肺炎外还有肺实质瘢痕形成或重构。,Costabel U, Guzman J, Teschler H. Bronchiolitis obliterans with organising pneumonia: outcome. Thorax 1994;50 (