肠内营养配方的选择（888）.ppt

肠内营养配方的选择,肠内营养,什么是肠内营养？ 临床肠内营养是指经口、肠道途径为患者提供全面的营养素，并能够维护、修复肠道正常功能，尤其是肠道的免疫和屏障功能。 肠内营养的意义： 满足机体营养需求；保护肠道这一最大的免疫器官及其功能； 改善营养状态，提高对临床治疗的耐受性和依从性； 促进外伤及手术创口的愈合； 增强机体免疫力，减少临床可能出现的并发症； 降低重症患者的死亡率，缩短病程。,肠道相关,肠内营养,应用原则： 如果肠道功能正常就应该使用肠道。 如果有一段肠道功能正常，就利用这一段肠道。 -给予途径的艺术 如果一段肠道有部分功能，也要使用这一段有部分功能的肠道。 -给予途径与配方的完美结合,肠道相关,肠内营养,适应情况：,肠道相关,肠内营养,禁忌症： 肠功能障碍（衰竭、感染、手术后消化道麻痹） 完全性肠梗阻 无法经肠道给予营养（严重烧伤、多发性创伤） 高流量的小肠瘘 有增加机会性感染可能的情况为相对禁忌症 伦理学问题,肠道相关,肠内营养配方 肠内营养配方 所有因特殊医疗目的而设计的营养制品 通常不含有：乳糖，胆固醇，嘌呤，麦胶（麦筋） 美国FDA用“医疗食品（medical foods，MF）”定义，系 指有特殊饮食目的或为保持健康的食品，需在医疗监护下 使用 （1）是口服或管饲产品 （2）必须标明用于健康紊乱、疾病状态 （3）必须标明在医疗监护下应用,肠道相关,肠道喂养的历史可以追溯到约3500年前的古希腊人和埃及人时期。 早期肠内配方的变化,混合奶 生奶 乳糖,酸化脱脂牛奶 商业胃蛋白酶，碳酸氢钠，氯化钠，和葡萄糖 强化鱼肝油，维生素B1氯化物，烟酸，维生素,开发的商业 配方 标准 强化 疾病专用,肠道相关,16和17世纪（naso-and oropharyngeal tube）鼻咽管或口咽管插入 食道输注生鸡蛋，威士忌酒和牛肉的混合物 18世纪和19世纪 各种食品的混合物 直肠管（rectal tube）：牛肉、威士忌、生鸡蛋、胰脏和去纤维 蛋白的血液 1910年 经鼻十二指肠管，现代肠内配方和技术发展 1949年 化学定义的营养配方 1970年 特定疾病和障碍的营养配方 1973年 中国引入和应用肠内营养制剂,肠内营养历史回顾,肠道相关,肠内营养早期胃灌食 1790年，Hunter为50岁的中风吞咽患者：用鼻胃管法，灌注果冻、生鸡蛋、糖、牛奶，和酒的混合物 1851年，Reeve给精神患者灌注牛奶、鸡蛋、牛肉茶、酒的混合物用葛粉增稠 1876年，Dukes给患白喉“食道痉挛”的儿童治疗5-8天，用橡胶鼻胃管，喂食温热的牛奶、鸡蛋、牛肉茶、奶油和羊肉等 1895年，Morrison用鼻胃管和口胃管喂养由奶油6盎司，白兰地2盎司，马钱子药酒3滴和消化酶组成的混合液，每日3次，治疗4周。,肠内营养历史回顾,肠道相关,肠内营养直肠喂养 古代埃及时期治疗腹泻，经直肠（rectal tube）葡萄酒，牛奶和谷类（小麦和大麦），肉汤为灌肠剂 1589年和1878年报道：用生鸡蛋、牛奶、牛肉汁和新鲜动物胰脏混合灌肠（Kaufman称可以病人正常生活9个月） 1891年Brown-Sequard报道：用2/3磅的生牛肉（无脂肪或结缔组织）和1/4磅的猪胰脏，注射器推入直肠，每日2次，治疗卒中病人8天 “the patient was so well fed by that means that he had not visibly lost fluid when he died”,肠内营养历史回顾,肠道相关,肠内营养直肠喂养 1882年由Bliss报道了最著名的直肠喂养病例 在1881美国第20任总统加菲尔德受枪弹伤79天期间经直肠灌注水解牛肉汁 （胨），牛肉类胨物和威士忌酒，每4小时1次 没有取出子弹，死于败血症和内出血 并认为: （1）结肠养分吸收是有限的 （2）营养液的质量差 （3）体重丢失80磅,James A.Garfield,肠内营养历史回顾,肠道相关,肠内营养历史回顾,肠内营养小肠喂养 1910年，Einhorn用橡胶管端金属小球进入十二指肠为不能进食的3例患者行 鼻十二指肠喂养，给予牛奶240ml、生鸡蛋1个和乳糖15g的混合液，每2小时 一次同时经直肠灌注生理盐溶液1夸脱 对喂养液的不耐受成主要问题 Morgan加热和滤过 Jones持续滴注法、逐渐加量：耐受性更好 疗程的第一天，2盎司甜牛奶，每分钟60-120滴，每2小时调整滴数，每天增加2盎司，直到每天12盎 司 鸡蛋喂养法：首先每隔日加蛋清，然后每隔日加全蛋，最后每天加全蛋 乳脂：如果没有腹泻或腹胀不耐受的症状出现，逐渐增加含乳脂的牛奶,肠道相关,肠内营养历史回顾,肠内营养空肠喂养 19世纪初氨基酸的发现和20世纪小肠消化吸收功能实验研究的进展 1918年Anderson首次报道空肠喂养，幽门梗阻手术中置管，持续给予含有水 解牛奶蛋白200ml，葡萄糖15g和威士忌8ml混合奶，24h达内2500kcal 第二次世界大战期间，苏联医生在术中置管营养给予牛奶400ml，甜黄油 50ml，鸡蛋2个，糖50g，盐3-5g，蒸馏酒50-70ml混合液推注后，观察到患 者的脸颊、嘴唇变红和肢体温暖，小肠充血、蠕动,肠道相关,肠内营养历史回顾,肠内营养空肠喂养 1939年Stengel和Ravdin用双腔管技术第1次用酪蛋白水解物和添加电解质和 维生素的配方，肠内配方：1024kcal含蛋白质74g，葡萄糖181g，出现了渗透 压较高而导致腹泻的问题 1942年，第一个商用的肠内营养配方（NUTRAMIGEN）治疗儿童肠道过敏或疾 病 1949年Rose高度纯化的氨基酸、蔗糖、玉米油、淀粉、维生素和矿物质的混 合物（化学定义配方）,肠道相关,肠内营养商业配方 1957年开始，由美国国家航空和航天局赞助研究“太空计划”，开发了“低 渣的要素饮食”，营养全面 1968年，Thompson报道一例仅有4cm空肠的病人，手术后的第39天开始用要素 膳后为正氮平衡；之前病人接受肠外营养和经胃造口给予水解酪蛋白溶液； 最后因败血症在第85天死亡后尸检显示：“胃上皮细胞萎缩，十二指肠和4cm 空肠的小肠绒毛高度增加” 后来的研究，要素膳对肠瘘、肠切除、炎症性肠病和胰腺炎等外科的病人有 价值,肠道相关,肠内营养匀浆食物 优点： 在医院厨房制作，可以个性化配方 耐受性更好 更具成本效益 天然食物 缺点： 均匀性差，高粘度，易堵管 不确定的营养成分，含量不均衡 易受污染，需要管饲的患者往往免疫功能低下 制备过程耗时 不推荐使用自制的管饲配方 如果肠内营养制剂无法使用，可以用婴幼儿配方奶粉替代,肠道相关,肠内营养现代商业配方 各种剂型：粉末状合剂，混悬液，乳液； 营养全面 按正常人三大营养素热能比例配制 维生素和矿物质按正常人的需要量配制，1500ml即可满足100%RDA（口补充量 在1000ml以下，则需要添加多元维素制剂）,肠道相关,肠内营养制剂的分类,【国家基本药物目录】，2002年版,肠道相关,2009年卫生部处方集 通用型肠内营养药： 氨基酸型肠内营养药：分为肠内营养粉、谷氨酰胺颗粒剂 -酮酸 短肽型肠内营养药：分为肠内营养混悬液、短肽型肠内营养粉剂 整蛋白型肠内营养药：又分为乳剂、粉剂、混悬液。 疾病特异型肠内营养药：又分为乳剂（TPF-D）、混悬液（TPF-D）、乳剂（TPF-T）、乳剂（TP-HE） 、混悬液（TP）、免疫增强型肠内营养剂。,肠道相关,选择适合的配方-配方特点,各种营养成分对渗透压的影响,渗透压 等渗：550mOsm/kgH2O 婴儿渗透压：150-380mOsm/kgH2O 婴儿最高渗透压：460mOsm/kgH2O 渗透压在350-550mOsm/kgH2O为与血液晶体等渗配方， 理论上为胃内喂养的最佳吸收配方。,肠道相关,选择适合的配方-配方特点 正常能量密度：0.9-1.2kcal/ml 高能量密度：1.2kcal/ml 低能量密度：20E%,肠道相关,选择适合的配方-配方特点 按蛋白质来源分类： 整蛋白型-适用于胃肠道功能正常病人 价廉、物美、接近生理渗透压 不易引起高渗性腹泻 氨基酸型-无需消化即可被吸收 味道差，渗透压高， 可能发生高渗性腹泻 短肽型-适于消化和吸收功能受限病人 渗透压中等，味道差,肠道相关,蛋白质来源-牛奶蛋白,肠道相关,蛋白质来源-大豆蛋白 适合糖尿病患者 含大豆异黄酮，干扰葡萄糖吸收 降低胰岛素抵抗 用其代替酪蛋白可以延缓肾病的进展，有利于降低肾病病人的尿蛋白水平 肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠道相关,蛋白质来源,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠道相关,肠内营养制剂-蛋白质比较,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠道相关,选择适合的配方配方特点 脂肪分类：,脂肪含量 标准型：20% 低脂肪型：5%-20% 极低脂肪型：50%,脂肪来源 长链甘油三酯（LCT） 中链甘油三酯（MCT） LCT+MCT混合制剂 早产儿制剂：增加MCT的比例,肠道相关,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠内营养制剂脂肪比较,肠道相关,选择适合的配方配方特点 中链甘油三酯的特点： 指含6-12个碳链的脂肪酸 1.不必与胆盐形成混合微胶粒即可吸收 2.不需胰酯酶的分解即可吸收 3.在肠道内的脂解速度较快 4.当小肠吸收面积较小时亦能吸收 5.可直接经过肠上皮细胞进入门脉系统而无需通过淋巴循环 6.可促进LCT的吸收 不是必须脂肪酸,肠道相关,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,肠内营养制剂配方比较MCT,肠道相关,对比-3和-6脂肪酸在体内的代谢过程，二者共用一系列的代谢相关酶类，但是代谢产物却大相径庭。 -6脂肪酸代谢后生成花生四烯酸，是一系列炎性因子的前体，而-3脂肪酸代谢后生成的EPA和DHA则具有抗炎的作用。,-3/-6多不饱和脂肪酸,肠道相关,选择适合的配方配方特点,糖类： 玉米淀粉或麦芽糊 其他谷物淀粉 蔗糖 不含有乳糖、胆固醇、嘌呤和麦胶 对原发性或继发性乳糖不耐受，痛风。 高胆固醇血症，麦胶过敏的患者安全的,膳食纤维的作用: 可溶性和不可溶性 吸收水分利于排便 促进消化酶分泌 影响血糖水平 降低胆固醇阻止胆石形成 影响矿物质吸收 维护结肠粘膜完整性,肠道相关,肠内营养制剂配方比较膳食纤维,肠内营养临床药学共识（广东省药学会2012年）,DF：膳食纤维,肠道相关,选择适合的配方液体液量 限制液体的病人，需要精确计算液体输入量 液体配方含水量70-80% 要使用的配方的实际含水量，而不是总容积,肠道相关,选择适合的配方病人因素 年龄因素 婴幼儿应采用母乳或接近母乳的等渗液体的配方 胃肠道功能 正常：采用整蛋白制剂； 低下：采用氨基酸型或短肽型 脂肪吸收状况 脂肪吸收不良或乳糜胸腹水，以中链甘油三酯代替部 分长链甘油三酯 糖的耐受情况 缓释释放能量的制剂 疾病因素 如肝、肾、肺等脏器功能障碍和先天性代谢缺陷等,肠道相关,游离氨基酸型肠内营养要素制剂 维沃 VIVONEX T-E-N 100%游离氨基酸，必需:非必需氨基酸=53:47，支链氨基酸比例高达33% 富含谷氨酰胺（12.9g/100g protein） 脂肪含量降至所需最低水平（5%），减少对胰腺外分泌系统和肠管分泌 的刺激 富含硒、钼、铬等微量元素 不需消化液或者极少消化液便可吸收 无渣，粪便排出量少,肠道相关,氨基酸型肠内营养剂的适应病症 主要适应症是先天性代谢性疾病，严重的蛋白质过敏 急性坏死性胰腺炎的恢复期 低位肠瘘时的早期肠内营养 短肠综合征的患者（小肠的长度短于60cm） 炎性肠病疾患如：克隆氏病、溃疡性结肠炎,ESPEN Guidelines 2006,肠道相关,短肽型肠内营养要素混悬液/粉剂 85%短肽链水解乳清蛋白，15%游离氨基酸 脂肪来源：50%植物油，50%中链脂肪酸 碳水化合物以麦芽糖糊精为主，不含乳糖 能量分布：蛋白质15%，脂肪15%，碳水化合物70% 渗透压410mOsm/L，能量密度1kcal/ml 在维持氮平衡和防止肠黏膜萎缩的作用上，短肽制剂优于氨基酸制剂,肠道相关,肠黏膜上皮细胞上二肽、三肽受体占2/3，氨基酸受体占1/3 短肽的吸收速度比氨基酸和整蛋白快 短肽制剂较氨基酸制剂吸收更快，利用更完全,肠道相关,胃肠道功能障碍配方选择 短肽配方无需消化，直接吸收，速度快，利用率高，避免因消化吸收不 全导致的腹胀 乳清蛋白来源的蛋白质生物利用率最高 高碳水化合物、低脂肪配方对消化液分泌减少更易消化吸收 脂肪中含50%MCT，直接吸收功能,ESPEN Guidelines 2006,肠道相关,平衡型整蛋白型制剂的适应症 面或颈部创伤，颅颈部手术后 吞咽功能性或神经性损害 意识丧失的病人和接受机械通气的病人 高分解代谢状态，如癌症、烧伤 神经性厌食 肠道检查准备期间及手术前后的支持,肠道相关,整蛋白型制剂适用于“胃肠道功能较好的患者”,ESPEN Guidelines 2006,Modified standard formulae,standard formulae,肠道相关,高蛋白、高能量肠内营养乳剂 含水量70%-77% 用于高分解代谢而液体入量受限病人额均衡营养治疗 能够满足病人的能量需求和增加的蛋白质需要量，减少氯丢失，促进蛋 白质合成 小肠容易吸收额中链三酰甘油（三酰甘油） 为创伤后的代谢提供大量优质的能量底物,肠道相关,免疫增强型肠内营养制剂 士强 高谷氨酰胺含量1.3g/100ml，高精氨酸 能量密度1.25kcal/ml 40%MCT60%LCT 含大豆油，菜籽油，葵花籽油，鱼油和MCT 非蛋白氮：氮比率：79:1 膳食纤维含量为0.9%,肠道相关,免疫增强型肠内营养制剂 茚沛（Impact） 富含精氨酸 -3多不饱和脂肪酸 核糖核酸的高蛋白 不含乳糖和蔗糖,肠道相关,肿瘤患者的专业营养配方 瑞能 能量密度（1.3kcal/ml） 蛋白质18%，脂肪50%，碳水化合物32% 富含-3多不饱和脂肪酸，提高细胞免疫功能 富含维生素A、C、E和膳食纤维，帮助机体清除自由基，促进伤口愈合， 保护肠黏膜屏障，调节肠道功能。,disease-specific formulae,肠道相关,糖尿病或应激性高血糖配方选择 缓释淀粉加果糖，降低血糖指数 降低碳水化合物供能比 富含单不饱和脂肪酸，提高胰岛素敏感性 富含膳食纤维，延缓血糖吸收，减少血糖波动,ESPEN Guidelines 2006,肠道相关,肺疾病患者的营养配方 益菲佳 特点 低糖高脂肪，减少二氧化碳产生，含20%的中链脂肪酸 能量构成：蛋白质16.7%，脂肪55.1%和碳水化合物28.2% 高能量，1.5kal/ml 富含-3多不饱和脂肪酸和抗氧化剂，有效减少氧化自由基对肺部的损 害,disease-specific formulae,肠道相关,肝病患者的营养配方 高支链氨基酸（缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸） 低芳香氨基酸（苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸） 低脂肪，含中链脂肪酸 高能量密度 立适康支链氨基酸型0.9kcal/ml：支链