下肢静脉曲张病人的护理（888）.ppt

,下肢静脉曲张病人的护理 外二科护士 王玉梅,1,医学培训,【定义】 下肢静脉曲张是指下肢浅表静脉因血流回流障碍而引起的以静脉扩张、迂曲为主要表现的一种疾病，晚期常合并小腿慢性溃疡。,2,医学培训,【解剖和生理】,下肢静脉系统： 1、浅静脉大隐静脉、小隐静脉 2、深静脉 3、交通静脉 4、肌静脉,3,医学培训,4,医学培训,下肢静脉瓣膜： 下肢静脉内有许多向心单向开放的瓣膜，使下肢静脉血流由下向上，由浅入深地单向回流。,5,医学培训,解剖和生理,3、脉管壁结构 脉管壁由外膜、中膜、和内膜组成。下肢远侧深静脉及小腿浅静脉分支的管壁比近侧薄，承受的静脉血柱压力较近侧静脉高，故易发生静脉曲张。,6,医学培训,解剖和生理,4、下肢血流动力学 下肢静脉血流能对抗重力向心回流，主要依赖于：（1）静脉瓣膜向心单向开放功能，向心引导血流并防止逆流；(2)肌关节泵的动力功能；（3）胸腔内负压和心脏的搏动，对周围静脉血有向心吸引的作用。,7,医学培训,病因及发病机制 1.先天性发育异常：先天性静脉壁薄弱、静脉瓣膜缺陷与遗传因素有关。 2.后天性致病因素：如长期站立、重体力劳动、妊娠、习惯性便秘等因素使腹腔内压力增高，影响下肢静脉血回流。,8,医学培训,临床表现 1.早期：感下肢酸胀、沉重、乏力，久站后足踝部肿胀。小腿处浅静脉扩张、迂曲成团、隆起，直立时更明显。,9,医学培训,10,医学培训,11,医学培训,2.晚期：小腿和踝部皮肤发生营养性改变，出现皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着。由于营养缺乏轻微损伤就形成经久不愈的慢性溃疡，并可出现血栓性静脉炎，甚至皮肤破溃时大量出血。,12,医学培训,13,医学培训,14,医学培训,辅助检查 1.浅静脉及交通支瓣膜试验 （1）.大隐静脉瓣膜试验,15,医学培训,（2）.交通支瓣膜试验,16,医学培训,2.深静脉通畅试验,17,医学培训,3、影像学检查,下肢静脉造影、血管超声检查等，可以判断病变的性质、部位、范围和程度。,18,医学培训,【护理诊断】,（一）活动无耐力：与下肢静脉曲张致血液瘀积有关 （二）皮肤完整性受损：与皮肤营养障碍、慢性溃疡有关 （三）潜在并发症：小腿慢性溃疡、湿疹、血栓性静脉炎、出血 （四）知识缺乏：缺乏下肢静脉曲张的预防知识 （五）组织灌注量改变,19,医学培训,处理原则： 1、非手术治疗只能改善症状。适用于(1)病变较轻,症状较轻；（2）症状虽然明显，但不能耐受手术。 2、手术治疗适用于深静脉通畅、无手术禁忌症者，是治疗下肢静脉曲张的根本方法。,20,医学培训,【护理措施】 （一）非手术治疗时的护理 1.减少静脉血液瘀积 由足背至大腿缚扎上弹性绷带或穿弹力袜,21,医学培训,弹力袜的作用原理,A、具有促进静脉血液回流心脏的功能，在脚踝部建立最高支撑压力，顺着腿部向上逐渐递减，在小腿肚减到最大压力值的70%-90%，在大腿处减到最大压力值的25%-45%，压力的这种递减变化可使下肢静脉血回流而减少静脉血淤滞，能有效的缓解或改善下肢静脉和静脉瓣膜所承受压力。,22,医学培训,弹力袜的作用原理,B、弹力袜的周径小于人腿的周径，早上 起床下地前，一般患者的静脉血管是平复状态而不是凸出的，这时穿上弹力袜，坚持穿用一天，弹力袜的压力保证静脉血管始终不凸出皮肤表面，晚上睡觉的时候再脱下来，这样长期坚持穿用弹力袜，凸出的静脉血管会逐渐萎扁平复。,23,医学培训,（穿弹力袜方法）,24,医学培训,25,医学培训,26,医学培训,维持良好坐姿:坐时双膝勿交叉过久，以免压迫腘窝，影响静脉回流；休息时抬高患肢3040度，利于静脉回流。,避免腹内压增高：保持大便通畅，避免长时间站立，肥胖者应有计划减轻体重。 患肢有水肿者，嘱其卧床，抬高患肢30度40度，有利于静脉、淋巴回流，以减轻患肢水肿。,27,医学培训,抬高患肢30度,28,医学培训,2.小腿慢性溃疡和湿疹的护理：平卧时抬高患肢，保持创面清洁，局部应勤换药，创面可湿敷,29,医学培训,3.出血的护理：立即抬高患肢和加压包 扎，必要时需缝扎止血。 4、硬化剂注射治疗。 手术治疗：常用的手术方法是浅静脉高位结扎术加曲张静脉分段剥脱术。 术前皮肤准备：为避免术后发生切口感染，做好充分的皮肤准备。,30,医学培训,手术前护理,(1)严格备皮：范围要广，需按患侧腹股沟手术备皮范围并包括同侧整个下肢，直达足趾。需植皮时，还应做好供皮区皮肤准备。 (2)并发慢性溃疡者：应加强换药，术前23天用70%酒精擦拭周围皮肤，每日1 2次。 (3)抬高患肢。 (4)测定血常规，出凝血时间，凝血酶原时间。,31,医学培训,手术后的护理,(1)加强病情观察： 术后24小时内注意生命征的变化，经常查看手术切口敷料，了解切口渗血、出血情况。 观察肢体有无肿胀、疼痛，注意远端肢体的感觉、温度、颜色、运动等情况。 如体温升高应注意有无切口感染和静脉炎的发生。,32,医学培训,手术后的护理,(2)弹力绷带包扎的护理： 包扎时应从远到近，松紧适宜。 注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况。 硬化剂治疗局部包扎即可，维持36周；大隐静脉剥脱术后，从足趾至腹股沟部位均匀包扎，维持23周。 (3)术后患肢抬高1520cm. (4)术后早期活动，2448小时后下床活动。,33,医学培训,5、健康教育 鼓励病人穿弹力袜； 告诉病人平时应保持良好坐姿，避免久站、双膝交叉过久，休息时抬高患肢； 不要用过紧腰带、穿过紧衣物，非手术治疗病人坚持长期使用弹力袜或弹力绑带； 进行适当体育锻炼 避免肥胖等因素。,34,医学培训,1.下肢静脉曲张剥脱术后护理，正确的是 A.卧床休息10天 B.患肢制动 C.只允许床上活动 D.早期下床活动 E.1周后方可行走 2、下肢静脉曲张手术治疗后要指导病人适当地早期活动，其意义主要是 A.防止肺部并发症 B.防止皮肤褥疮 c.防止下肢肌萎缩 D.防止深静脉血栓形成E.防止泌尿系并发症,35,医学培训,3.某病人因下肢静脉曲张行高位结扎及剥脱术后4h，因站立排尿，小腿部伤口处突然出血不止，紧急处理方法是 A.指压止血 B.用止血带 C.于站立位包扎 D.钳夹结扎 E.平卧，抬高患肢，加压包扎,36,医学培训,下肢深静脉血栓形成 （DVT）的护理,37,医学培训,概述,下肢深静脉血栓形成（DVT）是临床上常见的周围血管疾病，随着人口老龄化及人们饮食结构的改变，本病的发病率呈逐步上升的趋势。下肢深静脉血栓形成是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。,38,医学培训,一病因：,血管内膜损伤，血流缓慢和血液高凝状态是血栓形成的三要素。 手术过程中的长时间仰卧，长期肢体制动或偏瘫引起腘窝部的静脉血淤滞。全麻、感染或其他增加下肢静脉容量和减少静脉血流的因素都可以引起静脉淤滞。内膜损伤可继发与局部因素包括血管的直接损伤。大手术后，由于手术的打击，血液粘稠度增高。,39,医学培训,另外，解剖因素也是下肢DVT的重要原因，左髂总静脉被夹在右髂总动脉和骶骨峡之间，容易使左髂总静脉长期处于前后壁接触状态，不但使左髂总静脉血流受阻，还可形成静脉腔内粘连，是下肢深静脉血栓多形成于左侧的主要原因。,40,医学培训,二临床表现：,下肢深静脉血栓形成有三种类型，即周围型、中心型和混合型。,41,医学培训,周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛（Homan阳性）及腓肠肌压痛（Neuhof阳性）。,42,医学培训,中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。,43,医学培训,混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛 均有血栓形成，可以由周围型扩展而来 开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平 面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。 此出现临床表现与血栓形成过程的时间 一致，也可以由中心型向下扩展所致其 临床表现不易与中心型鉴别。,44,医学培训,45,医学培训,下肢DVT多见于左侧且混合型较多，男性略多于女性，下肢肿胀、疼痛和浅静脉怒张是下肢DVT的三大主要表现。另外，股青肿和股白肿是下肢DVT的特殊类型，临床上较少见，却是紧急情况，需紧急手术取栓，方能挽救患肢。,46,医学培训,47,医学培训,48,医学培训,三 辅助检查：,B超：是一种无创性检查，诊断下肢DVT具有很高的敏感性和特异性，但不能完全代替静脉造影。 顺行静脉造影：是诊断DVT最准确的方法。,49,医学培训,四治疗：,下肢DVT常用的治疗方法倾向于非手术疗法，介入治疗日益受到临床医师重视，主要包括静脉球囊扩张成型术及静脉支架置入术。药物治疗主要包括溶栓、抗凝、祛聚等药物治疗。病变静脉内直接用药可以使药物直接作用于血栓。局部药物浓度高，能充分发挥药效。,50,医学培训,五护理要点：,（一）一般护理 （二）平卧位疗法护理 （三）用药护理 （四）肿消散外敷的护理 （五）肺栓塞的观察 （六）出血并发症的观察 （七）弹力袜和弹力绷带的应用,51,医学培训,1.血栓闭塞性脉管炎的护理，不正确的是 A.止痛，禁烟 B.指导抬腿运动 C.患肢用热水袋加温 D.保持患肢干燥 E.测皮温，观察疗效 2.血栓闭塞性脉管炎病人组织营养障碍期的典型表现是 A.休息痛 8.间歇性跛行 c.游走性静脉炎 D.干性坏疽 E.湿性坏疽,52,医学培训,（一）一般护理,1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病 的康复。 2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。 3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫1015分钟。,53,医学培训,4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.53.5摄氏度。 5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。,54,医学培训,（二）平卧位疗法护理,急性期患者应绝对卧床1014天，患肢抬高，高于心脏水平2030cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。,55,医学培训,（三）用药护理,1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。 2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。 3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。,56,医学培训,（四）肿消散外敷的护理,肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。,57,医学培训,1、药物：冰片10g、芒硝1000 g。 2、方法：冰片、芒硝研为粗末，混匀，装入缝制条格的布袋内，均匀地摊平、外敷于患肢并固定，待药袋湿后取下，晾干，然后揉成粉末，再外敷于患肢，每两天更换一次袋内药物，57天为1疗程.适用于下肢深静脉血栓形成急性期肿胀较重的患者。,58,医学培训,3、护理,a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用； b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积； c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果； d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤； e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。,59,医学培训,（五）肺栓塞的观察,血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,60,医学培训,61,医学培训,肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。,62,医学培训,（六）出血并发症的观察,用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。,63,医学培训,（七）弹力袜和弹力绷带的应用,急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端