《消化科常用药》PPT课件.ppt

消化科常用药,消化科小讲课之-,抗酸药及胃粘膜保护剂,胃粘膜保护剂作用机制,中和胃酸 只能缓解胃部症状，不能单剂治愈胃溃疡或十二指肠溃疡 一般空腹或两餐间服用 一天不超过四次 可用于胃炎症状的缓解，轻度的GERD，溃疡病急性期的症状缓解,特殊的胃粘膜保护剂,硫糖铝不仅中和胃酸，形成保护膜，还可促进胃粘膜再生 可以单剂治愈溃疡病，可作为H2拮抗剂或PPI过敏时的疗法，也可联合用药加速溃疡愈合 可以预防应激性溃疡,铋剂,古老的胃粘膜保护剂，粘膜表面形成保护膜 沉积于HP细胞壁，杀灭HP，用于除菌疗法 可促进上皮细胞自身修复 单剂也可促进溃疡愈合 80%,铋剂,不可长期服用2月，毒性强，皮肤呈黑褐色 急性出血时，AGML不宜使用 服用期间大便呈无光泽的黑色，停药后1-2日内恢复正常 用于除菌疗法，与制酸剂需间隔半小时以上 餐前1小时服用,铋剂,枸橼酸铋钾 少量吸收，肾排泄 大量长期服用可致肾衰 1粒 qid po 胃炎7日 DU，GU4-8周,H2受体拮抗剂-1,H2受体拮抗剂是很好的制酸剂，单剂即可治愈90%的胃溃疡和100%的十二指肠溃疡 可以作为HP除菌后的维持疗法 夜间抑酸作用较弱，重症GERD不适用,抑酸药H2受体拮抗剂,西咪替丁 （甲氰米胍，泰胃美） 半衰期短，口服用药一日需服四次才 可达到治愈溃疡的有效血液浓度 药物相互作用多 有基础疾病并有多种用药时慎用 CRF时需根据Ccr减量,抑酸药H2受体拮抗剂,法莫替丁 半衰期稍长，口服用药一日需服二次即可达到治愈溃疡的有效血液浓度 药物相互作用比西咪替丁少，仍需注意华法林 CRF时需根据Ccr减量,强力抑酸剂 口服或静脉注射 不可无目的的长期服用 胃溃疡8周，十二指肠溃疡4周的口服即可达到90%以上的治愈效果 口服至小肠后才被吸收，所以幽门梗阻或小弯短缩导致胃排空障碍的患者应静脉给药,PPI,奥美拉唑 有酶抑制的作用，会影响肝脏CYP450代谢的药物，提高地高辛，地西泮，华法林，苯妥英，硝苯地平的浓度 10%的快速代谢者 抑制泼尼松的活性，减少酮康唑、伊曲康唑吸收 兰索拉唑 动物实验有类癌的报道,PPI,泮托拉唑 药物相互作用少 减少酮康唑、伊曲康唑吸收 雷贝拉唑 非酶代谢，无药物相互作用,PPI,抑酸剂为消化系统疾病治疗带来了里程碑式进步，但其潜在副作用同样不可忽视,中国医学论坛报，2009年6月11日,PPI 增加肠道细菌感染及腹泻风险,腹泻是导致PPI治疗中断的最常见原因 部分病人可发生胃肠道细菌感染 有感染高危因素的住院病人，PPI应用可导致艰难 梭菌定植生长，降低胃肠道屏障防御力 目前仍需要前瞻性研究评估腹泻、胃肠道感染与 PPI应用的关系,Best Practice & Research Clinical Gastroenterology 2010,24:193-201,抑酸治疗与肺炎风险,胃,PPI 服用,可能 结果,通常胃酸环境，除Hp外，胃内无其它细菌生存,胃内 pH 升高，经口摄入的病原体可以定殖于胃内 经口摄入的沙门菌、艰难梭菌等，可逃避胃酸的杀灭 对机械通气患者，口咽部的革兰氏阴性菌可至胃内定殖,由咽喉部典型细菌引起的肺炎发病率轻微升高 机械通气患者的革兰氏阴性菌肺炎升高,Am J Gastroenterol 2009,104:S17-S20,2项研究显示PPI应用可以增加肺炎的发病率，但发病几率较低 目前抑酸治疗与肺炎风险临床意义较小，故长期应用PPI尚不需要考虑与肺炎之间的关系,抑酸治疗与肺炎风险,Best Practice 24:193-201,长期应用PPI是否会增加胃癌发病风险仍有争议 考虑可能与以下几方面因素有关 1、PPI应用增加血胃泌素浓度 2、PPI与Hp相互作用（增加胃体为主萎缩性胃炎发病机率） 3、PPI减少胃内Vit C浓度 长期应用PPI的病人应根除Hp,PPI与胃癌,Best Practice 24:193-201,PPI所致高胃腔pH环境会降低VitC稳定性，从而降低胃液中Vit C浓度，并减少Vit C的吸收 抗氧化作用的Vit C含量减少，导致胃液中亚硝酸盐水平升高 对于慢肝脏代谢者、Hp阳性的萎缩性胃炎高危患者、及长期服用PPI患者，PPI可导致VitB12的吸收减少 PPI所致高胃腔pH环境，可导致食物中铁的吸收减少,PPI 影响维生素和铁的吸收,Am J Gastroenterol 2009,104:S5-S9,PPI影响镁的吸收,近期有报道7例患者长期应用PPI后出现低镁血症，停药后血镁可恢复 长期应用PPI导致低镁血症的发生机制仍需进一步研究探讨 虽然低镁血症在PPI治疗中发生率较低，但仍不容忽视,Best Practice 24:193-201,PPI 影响钙的吸收,PPI导致胃酸缺乏，使钙不易从食物中游离出来，继而可能影响肠道对钙吸收 钙吸收障碍可引起一系列代偿性生理反应，包括破骨细胞性骨重吸收增加 骨转换率升高和骨量减少的概率会增加，从而增加骨折危险,Am J Gastroenterol 2009,104:S2-S4,PPI 治疗降低骨骼强度的可能通路,GASTROENTEROLOGY 2010;139:11151127,PPI增加骨折风险,Am J Gastroenterol 2009; 104:S21 S26,前瞻性随机对照研究LOTUS study随访5年的安全性数据,2010 DDW：研究比较了GERD患者腹腔镜手术（LARS）治疗和 埃索美拉唑20或40mg/日治疗5年的安全性数据,结果示：连续使用埃索美拉唑5年，患者各项骨代谢指标维持平稳，未引起任何骨折相关的安全性担忧。,PPI与骨折,目前研究证明长期应用PPI可轻度增加骨折风险 但长期应用PPI的患者不推荐预防性使用治疗骨质疏松的药物，同时骨折患者也不需要停用PPI,Best Practice 24:193-201,Use of PPI in Early Pregnancy and the Risk of Birth Defects,1996-2008年期间共调查新生儿840968人 其中5082新生儿母亲在妊娠月内服用PPI 观察至一年内新生儿及婴儿情况 结论：在本次研究中未发现母亲在妊娠月内服 用PPI对胎儿有显著不良影响 N Engl J Med 2010;363(22):2114-23,2009年3月4日，JAMA发表的一项研究提示： ACS患者在接受氯吡格雷的同时，服用PPI会增加因ACS 再次入院的危险,PPI与氯吡格雷联用 遭遇突变,JAMA 2009,301(9):937,PPI与氯吡格雷联用 峰回路转,2010年发表于新英格兰杂志的一项研究提示应用氯吡格雷和阿司匹林双重抗血小板治疗的患者，联用PPI后可降低上消化道出血的风险 未发现联用氯吡格雷和PPI后出现严重的心血管副作用,Bhatt DL et al. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med. 2010;363(20):1909-17,5.与单用抗血小板药物相比，加用PPI或H2RA可降低上消化道出血危险，而PPI的疗效优于H2RA 6.对于需要接受抗血小板治疗的患者，建议对曾有胃肠道出血史者预防性应用PPI，对于存在多种其他出血高危因素者，也可考虑应用PPI预防胃肠道出血,ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点 2010.10,Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633,7.对于上消化道出血风险较低者，不建议常规预防性应用PPI或H2RA 8.对于每例患者，均需要谨慎地权衡利弊，评估其心血管获益与胃肠道出血并发症之间的平衡，然后决定是否需要应用抗血小板的同时预防性应用PPI,ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点 2010.10,Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633,9.药理学研究显示，同时应用氯吡格雷与PPI可降低前者的抗血小板疗效，其中以奥美拉唑对氯吡格雷影响最为显著。但尚不明确这种影响是否具有重要临床意义 10.关于同时应用氯吡格雷与PPI是否可增加心血管不良事件的发生率，现有研究未能得出一致性结论，仍需进行更多的研究来进一步论证,ACCF/ACG/AHA专家共识更新要点 2010.10,Mark A. Hlatky et al. Circulation. 2010;122:2619-2633,氯吡格雷与PPI联合应用：是否安全？,胃肠道出血是应用抗血小板药物的一个严重并发症，而PPI的应用可降低其风险 而近期亦有前瞻性研究认为PPI可以降低抗血小板治疗的消化道副作用发生率，但未提示有其它的相互作用 目前证明两者之间的相互作用临床证据尚不充分，应用氯吡格雷是否要联合PPI仍然需要根据临床适应症，而非作为常规预防性用药,PPI是非常有效和很安全的药物 为预防萎缩性胃炎和肠化，对需要长期应用PPI治疗者应该先进行Hp检测，阳性者应根除 根据目前对长期应用PPI易产生骨折、肠道感染、肺炎、胃类癌等风险的初步研究结果，目前临床不需调整PPI应用方法 为了减少医疗费用，目前应更需关注规范合理应用PPI,今后研究方向： 1.应进行前瞻性研究观察长期应用PPI治疗者发生骨折和感染的风险 2.应进行长期前瞻性随访，观察抑制胃酸分泌、Hp感染与胃癌的风险,Lodato F et al:Best Practice 24:193-201,血管畸形破裂出血,沙利度胺（反应停） 治疗麻风病的药物 抑制血管生成的作用 25mg，一日两次,用于腹泻，细菌性或病毒性胃肠炎 用于抗生素服用时的预防用药，此时需使用对抗生素有耐药性的益生菌制剂,益生菌制剂,复方消化酶,对于脢减少引起的慢性消化不良症状 慢性胰腺炎 不可咀嚼服用 得每通、达吉等,解痉剂,东莨菪碱：副作用多，急腹症时慎用 匹维溴铵（得舒特） IBS解痉 马来酸曲美布丁 平滑肌的双向调节作用 安全,止吐药,甲氧氯普安 过量使用时有椎体外系症状出现，一天少于4A 特别是年轻人 肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失调 静注需慢1-2分钟 先诊断出呕吐原因再用药！,肝病用药,雅博司 鸟氨酰门冬氨酸 肝性脑病 解毒作用 鸟氨酸与氨结合，加速鸟氨酸循环 增加肝细胞能量合成：天门冬氨酸 禁忌：CRF（CRE3)，乳酸中毒，果糖不耐受 15-20g+500ml 5%Glu div bid 一日最少40g，最多可用至100g/日，每500ml中30g 10ml=5g 每小时5g,肝病用药,雅博司 鸟氨酰门冬氨酸 急性肝炎 1-2安瓿 div/日 慢性肝炎/肝硬化 2-4安瓿 div/日 大剂量静脉滴注有胃肠道反应，可减少滴 速,肝病用药,思美泰 腺苷蛋氨酸 胆汁淤积 恢复肝细胞膜的流动性 通过转硫基反应促进解毒过程 静滴：0.5-1g div qd 2-4周 口服： 0.5-1g po qd 2-4周 两餐间服用 缓慢滴注 上腹烧灼感，昼夜节律紊乱,肝病用药,谷胱甘肽 对抗自由基保护肝细胞 酒精性，中毒性肝损，CTX，顺铂化疗时 口服： 0.5-1g po qd-tid 静滴：600mg-1.2g qd,肝病用药,甘利欣 甘草酸二胺 ALT升高的慢性活动性肝炎 唯一有Evidence的可抑制肝炎进展的药物 静滴：3安瓿 +250ml 10%Gludiv qd 禁忌：低钾、高钠、HT、心肾衰竭 与利尿剂联合使用时注意血钾,原发性胆汁性肝硬化,熊去氧胆酸（优思弗） 机制：拮抗疏水性胆酸的细胞毒作用；促进内源性胆汁酸的排泌并抑制其吸收；抑制凋亡、抑制炎症和抗氧化作用；免疫调节作用 13-15mg/（kg，d）,原发性胆汁性肝硬化,有效改善PBC的生化指标，疾病早期应用可以延缓组织学分期的进展；晚期应用可使炎症坏死及胆管增生改善，但不能使肝纤维化逆转 长期治疗可降低发生食道静脉曲张和肝硬化的风险，延缓或减少对肝移植的需求；显著降低患者的死亡率 不良反应轻微，少数有腹泻，停药即消失,门脉高压用药出血 时用药,垂体后叶素，最古老有效的药物-收缩腹部内脏细动脉，减少门脉血流 静滴：20单位+100ml或200ml5%Glu 0.1-0.4单位/分 慎用：高血压，动脉硬化，缺血性心脏病,门脉高压用药出血 时用药,特立加压素 三甘氨酰赖氨酸加压素 体内经氨基肽酶作用，脱去其N末端的3个甘氨酰残基后，缓慢“释放”出有活性的赖氨酸加压素 首剂：2.0mg（用生理盐水稀释）静脉缓慢注射（超过1分钟） 维持剂量：每4小时静脉缓慢注射1.0mg-2.0mg 注意血压和心率,门脉高压用药出血 时用药,善宁-奥曲肽 抑制生长抑素 抑制胃肠胰内分泌系统肽的病理性内分泌增加 1）抑制胃泌素、胃蛋白酶的释放，减少胃酸分 泌和排空 2）抑制胰腺的内分泌 3）抑制胃肠蠕动，减少内脏血流和降低门脉 压力,门脉高压用药出血 时用药,善宁-奥曲肽 机制不详，加强控制出血减少早期再出血 首剂：0.2mg静脉缓慢注射 维持剂量：0.025-0.05mg/小时 （生理盐水） 注意血糖 也可用于VIP瘤，胃泌素瘤的症状缓解,门脉高压用药出血 时用药,思他宁-生长抑素 降低门脉血流，抑制胃酸分泌 首剂：0.25mg静脉缓慢注射 维持剂量：0. 25mg/小时 （生理盐水） 1A（3mg）+50ml生理盐水微泵 注意血糖 静滴速度过快0.05mg/分可引起恶心呕吐,门脉高压用药,普萘洛尔（心得安） 通过减慢心率，降低门脉压力，预防出血 首次剂量10mg，一日两次，最终目标要将心率下降到基础心率的75% 注意该药的禁忌：窦缓、支气管哮喘,消化科常用的抗生素,头孢哌酮 胆汁中浓度高，腹水中亦有 胆道感染，腹水感染 三代，G-强 1-2g+100-200ml5%Glu或生理盐水 30-60分静滴 配伍禁忌：阿米卡星