工伤认定伤者自述的格式范本是什么.doc

工伤认定伤者自述的格式范本是什么 写清申请人与被申请人的详细信息，内容包括姓名。联系电话，身份证号。法定代表人的姓名，表明请求依法认定申请人(时间)受伤为工伤。写清详细内容：内容包括受伤部位，受伤时间，受伤所致的金额以及所属医院。依据相关法律，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。结尾签名。 在现代工业飞速发展的情况下，免不了会产生一些相对危险的工作，劳动者如果在此工作中受到伤害即为工伤，为了维护自己的权益，劳动者需要进行工伤认定来获取相应的赔偿，其中包括工伤认定伤者自述这一项，下面就让小编带你看一下它的范文格式是什么吧。申请人：，性别，年月日出生，民族，籍贯，住市街，身份证号码：，是公司职工。 联系电话。被申请人：公司，地址：。法定代表人：任职务联系电话：请求事项：请求依法认定申请人在(时间)受伤为工伤。事实与理由：申请人是公司职工，于年月被进入该公司，在岗位工作。在年月日上班时间，发生工作事故，致使申请人部位受到严重伤害。申请人受伤后，在市医院治疗，诊断为，现已住院治疗个月，花费医药费元。根据工伤保险条例第条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。此致县(市)劳动和社会保障局申请人(签字)：年月 日注意事项： 1.钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。2.申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。3.事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。4.伤害部位一栏填写受伤的具体部位。5.诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的，按初诊时间填写。6.职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。7.受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。属于下列情况应提供相关的证明材料：(1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。(2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明。(3)因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明;发生事故下落不明的，认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。(4)在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的，提交医疗机构的抢救和死亡证明。(5)属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的，按照法律法规规定，提交有效证明。(6)属于因战、因公负伤致残的转业、复员军人，旧伤复发的，提交革命伤残军人证及医疗机构对旧伤复发的诊断证明。(7)对因特殊情况，无法提供相关证明材料的，应书面说明情况。(8)受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。(9)劳动和社会保障行政部门审查资料和受理意见栏应填写补正材料的情况，是否受理的意见。综上所述，工伤认定伤者自述有一定的范文模板，受伤者可以依据相应的模板进行阐述即可，但是为了更加切实的保障自己的