胸痹心痛短气病脉证并治第九.ppt

,胸痹心痛短气病 脉证治第九,1.三病概念,概 述,胸痹：,以病位和病机命名，以胸膺满闷窒塞甚至疼痛为主证。,心痛：,以病位和症状命名，主要指心窝部位的疼痛，以心痛彻背为主要特点。,短气：,为呼吸短促，常为胸痹，心痛病兼见的症状。,胸痹、心痛的共同病机为“阳微阴弦”,第1条,夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。,【词解】,太过不及：,指脉象改变，盛于正常的为太过，弱于正常的为不及。太过主邪盛，不及主正虚。,太过：洪、大、数、滑、弦； 不及：细、小、迟、涩、沉。,阳微阴弦：,关前为阳，关后为阴。阳微，指寸脉微；阴弦，指尺脉弦。,【提要】,本条通过脉象论述胸痹、心痛的病因病机。,讲 解,1临证时应注意脉象的太过与不及,太过者，邪气有余 不及者，正气虚弱,提示：注意辨别病人正气和邪气两个方面。也是“知常达变”的医学思想的体现。,医宗金鉴：“脉太过则病，不及亦病，故 脉当取太过不及而候病。”,2据脉论理阐述病机,# 脉象 寸脉微，尺脉弦 # 病机 上焦阳虚，胸阳不振 下焦阴寒太盛，水饮内停 （或中焦） 阴乘阳位，痹阻胸阳，不通则痛。,阳微阴弦,讲 解,3病机关键：,在于胸阳不足，既“所以然者，责其极虚也。”,4阳微、阴弦二者缺一不可。,“今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”,1.切脉当辨“太过不及”，此诊脉之要诀。 2.“阳微阴弦”突出反应了正气、邪气在胸痹心痛发病过程中所处的地位和作用。,【辨治要领与思路】,胸痹证治,典型证-栝蒌薤白白酒汤 重证栝蒌薤白半夏汤 实证枳实薤白桂枝汤 虚证人参汤 轻证茯苓杏仁甘草汤 桔枳姜汤 急证薏苡附子汤,第3条,胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白白酒汤主之。,【提要】,本条论述胸痹病的主证和治疗主方。,讲 解,1主症：,胸背痛，短气辨证关键。 喘息，咳唾可见于其它疾病（特异性差）,2脉象：,寸口脉沉而迟胸阳不振阳微 关上小紧数中焦停饮，阴寒内盛阴弦,3治法：,通阳宣痹，豁痰利气,讲 解,4方药：,栝楼薤白白酒汤,栝楼实,薤白,以酒煎药，借其辛温走串之性，其性亦轻扬上行。,迟数之脉并见，一者，数字误，二者，作急疾讲。 医宗金鉴,白酒（亦做溶媒）,选注,直解：诸阳受气于胸，而转行于背，气痹不行，则胸背为痛而气为短也。 故以胸背痛，短气为辨证要点。,第4条,胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。,【提要】,本条是论述痰饮壅盛的胸痹证治。,讲 解,1如何判断为痰饮壅盛？,“胸痹”主证中，喘息咳唾之证应较上条为重。 以方测证：此方中加入化痰散结的半夏，而通阳 宣痹的薤白从8两减为3两。,2主症:,胸痹不得卧，心痛彻背 痰饮壅塞 胸痹而不得平卧，较上条“喘息咳唾”为重； 心胸痛牵彻后背亦痛，较上条“胸背痛”为剧。,3治法:豁痰下气，宣阳通痹，降逆逐饮,4方药:栝楼薤白半夏汤,本条胸痹病的主症是喘息不能平卧，心痛彻背，据方论证，当有苔腻等症状。 本条胸痹病较栝楼薤白半夏汤证为重，故在加入半夏的基础上，白酒用至一斗，从一般日二服改至三服。,【辨治要领与思路】,第5条,胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之；人参汤亦主之。 枳实 厚朴 薤白 桂枝 栝蒌,【词解】,心中痞：,此是指胸中及胃脘有痞塞不通之感。,胁下逆抢心：,指胁下气逆上冲心胸。抢：qiang,【提要】,本条论述胸痹的虚实证治。,讲 解,1胸痹基本病理是“阳微阴弦”二者俱在 .,临床辨治当分偏实、偏虚的差异来治疗。,2主证,“胸痹”：短气，胸背痛，喘息咳唾 心中痞 留气结在胸 气机闭塞逆乱之证。 胁下逆抢心,病位扩展至胃脘两胁之间形成胸胃合病。,讲 解,3偏于实证：,脉阴弦，兼有心胸满闷，腹胀，大便不畅，舌苔厚腻， 膨膨然气不得出等,-阴寒痰浊偏盛,治疗：通阳散结，降逆除满,方药：枳实薤白桂枝汤,枳实、厚朴行气散结，消痞除满 栝楼豁痰下气，宽畅胸膈 薤白、桂枝通阳散结，平降逆气,讲 解,4偏于虚证：,脉阳微, 兼有倦怠少气，甚四肢厥冷，出冷汗等,-阳气虚馁，阴霾不散，蕴结心胸,治疗：补气助阳,方药：人参汤,人参、甘草补气以助阳气运行 白术健脾以消痰浊 干姜温阳散结以消痞满,病情之缓急亦可判断虚实。,1.同为胸痹，偏于实的用枳实薤白桂枝汤，以通为主。偏于虚的用人参汤，以补为主。 2.二方的应用也可提示胸痹发作性的特点，急性发作偏于邪实，缓解期间偏于正虚。,【辨治要领与思路】,第6条,胸痹，胸中气塞，短气，茯苓杏仁甘草汤主之；桔枳姜汤亦主之。,【提要】,本条论述胸痹轻证的证治。,讲 解,1如何判断为胸痹轻证？,胸痹主证为“短气，胸背痛，喘息咳唾” 此条仅述：“胸中气塞，短气”-无疼痛或较轻,饮邪偏盛当见咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。 气滞偏盛当见心下痞满，呕吐气逆。,气滞饮停互为因果，很难截然分开,所用二方：茯苓杏仁甘草汤-宣肺利气化饮 饮阻气滞 橘枳姜汤-虽可温胃行气散结， 但其力远不及枳实薤白桂枝汤,病同证异则当同病异治。本条胸痹均伴有胸闷短气，但证候却有偏于饮阻和偏于气滞之不同，故偏于饮阻的用茯苓杏仁甘草汤，偏于气滞的则用橘枳姜汤,【辨治要领与思路】,第7条,胸痹缓急者，薏苡附子散主之。,【词解】,缓急：,“缓急”二字是一个偏义复词,应着眼于 “急”字。胸痹缓急是说胸背痛等症突然发作,且痛势急剧,此因阴寒凝聚而不散,阳气痹阻而不通。,【提要】,本条论述胸痹急证的治疗。,讲 解,1主证：,“胸痹” 缓急 筋脉拘急,2治法：,温阳通痹，止痛以缓急,3方药:,薏苡附子散,治病当虚实缓急分别而治。如胸痹偏于痰实的用栝楼薤白半夏汤，偏于阳气虚的用人参汤。胸痹证情轻缓，偏于气滞的用橘枳姜汤；证情急重，属于寒凝阳气痹阻的用薏苡附子散。,【辨治要领与思路】,第8条,心中痞，诸逆心悬痛，桂枝生姜枳实汤主之。,【词解】,诸逆：,泛指阴寒、痰饮向上冲逆。,心悬痛：,指心窝部向上牵引疼痛。,【提要】,本条论述寒饮上逆心痛的证治。,讲 解,1主证：,心中痞寒饮停聚，阳气不运 心悬痛寒饮冲逆 诸逆胃气与阴邪上逆，可见干呕，气塞。,2病机：,寒饮内停，上逆攻冲于心胸部位,突出“痛、痞、逆”三字为特点,3治法：,温阳化饮，下气降逆,4方药：桂枝生姜枳实汤,讲 解,枳实，生姜 + 桔皮-理气散结-气塞为主 + 桂枝-通阳降逆-气逆为主,与第5条枳实薤白桂枝汤 比较,第9条,心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。 乌头 附子 蜀椒 干姜 赤石脂,【提要】,本条论述阴寒痼结心痛重证证治。,讲 解,1主症：,心痛彻背，背痛彻心 四肢逆冷 脉沉紧,2病机：,3治法：温阳逐寒，止痛救逆,4方药：乌头赤石脂丸,乌头、附子、蜀椒、干姜大辛大热之品，协同使用， 逐寒之力极强 赤石脂固涩，收敛阳气以防辛热之品温散太过。,阴寒痼结，寒气攻冲。,持续不解,1.本条心痛重证的辨证要点是心痛彻背，背痛彻心。 2.治疗