《恶性心律失常》PPT课件.ppt

2019/11/10,1,广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室,恶性心律失常,何为心律失常？,指心脏冲动起源频率、节律、传导速度与激动次序的异常。 可见于器质性心脏病，也可见于无器质性心脏病。 多为良性，少数为恶性。,恶性心律失常通常指可引起严重血流动力学后果的心律失常，包括持续性室速和室颤。 恶性心律失常多发生于有明确的器质性心脏病（如冠心病、心肌病、心力衰竭等）的患者，无明确器质性心脏病证据或原发性心电疾病者为极少数 。 复杂室性心律失常良性30%、潜在恶性65%、恶性5%。,何为恶性心律失常？,恶性心律失常的分类,快心室率型,慢心室率型,心室率230bpm的持续单形性室速； 心室率逐渐加速的室速或可蜕变为室扑和或室颤趋势者； 室速伴严重血流动力学障碍如晕厥、左心功能不全和低血压； 多形性(包括长QT综合征合并的尖端扭转型)室速； 室扑和或室颤起始心律失常即为室扑和或室颤(如特发性室颤、Brugada综合征)，临床表现为阿-斯综合征发作 。,严重室内传导阻滞； 完全性房室传导阻滞； 病态窦房结综合征。,2019/11/10,4,中医病名与病因病机认识,本病相当于中医的“怔忡”、“心悸”、 “眩晕”、“昏厥”等。,病因： 禀赋不足-饮食劳倦-情志所伤-感受外邪-药食不当 病机： 气血阴阳亏损，心失所养；或气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁阻滞心脉，出现心悸、怔忡、脉律失常等表现。 病位 在心，与肝、脾、肾等脏腑密切相关。 病性： 本虚(气血阴阳亏虚)，或标实(气滞、血瘀、痰湿、寒凝、火郁)，或虚实夹杂。,恶性心律失常的发病因素,各种病因的器质性心脏病，如冠状动脉性、风湿性心脏病、心肌病（扩张性心肌病、肥厚性心肌病和致心律失常性右室心肌病 ）、心包炎等； 原发性心电紊乱性疾病； 心脏传导结构的异常这，如预激； 内分泌代谢疾病与电解质紊乱，如甲状腺功能亢进、低钾或高钾等； 药物的毒性作用，如洋地黄、奎尼丁、吡二丙胺、胺碘酮等抗心律失常药等； 外科手术和诊断性操作，如胸部手术，尤其是心脏手术，包括麻醉过程，还有心脏插管术及冠状动脉造影； 其他：急性感染、急性颅内病变（如蛛网膜下腔出血）。,2019/11/10,6,临床表现,一、症状：根据心律失常类型的不同，其临床表现各异。 血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心悸、胸闷、无或有乏力。 多形性室速：心悸、胸闷、乏力，发作性头晕、重者出现昏厥、休克、甚则猝死。 心室纤颤或无脉性室速、室颤 一旦发生立即出现意识丧失、抽搐等血流动力学障碍的表现，继之循环、呼吸停止。 二、体征：除基础病的体征外，根据心律失常的类型体征不同。 血流动力学稳定的单形性室性心动过速：心率在100250bpm，心律可规则或略不规则，心尖部第一心音强弱不等并可有心音分裂。 多形性室速：出现血流动力学障碍时血压下降，老年患者可出现意识模糊。 心室纤颤或无脉性室速、室颤 患者意识丧失，血压下降，大动脉搏动和心音消失。,认识几种恶性心律失常,阵发性室上性心动过速 阵发室性心动过速 尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动 预激合并房颤,阵发性室上性心动过速(psvt),（一）临床特点 突然发作并突然终止，发作可持续数秒钟、数小时或数日，部分病人发作时可伴有晕厥先兆或晕厥。,阵发性室上性心动过速,（二）心电图特点 一系列很快的房性或交接性早搏，频率为160-220bpm，节律规则 P波形态不同于窦性P波，或与T波融合，难以辨别有无P波，如能辨认时，P波在.aVF导联直立，P-R间期012s可认为是房性阵速，若P波为逆行性，P-R间期0.12s，R-P间期0.20s者，则为交界性阵速 QRS波群形态基本正常，偶可因差异性心室传导而增宽，可有继发性ST-T改变,阵发性室性心动过速(pvt),（一）临床特点 为突发突止的心动过速，发作时心排血量减少，症状取决于心室率及持续时间，短暂（小于30秒）症状不明显，持续30秒以上者有心排血不足表现包括气急、少尿、低血压、心绞痛或晕厥。,阵发性室性心动过速,（二）心电图特点 相当于一系列很快的室早，频率为150-200bpm，节律可略不规则 QRS波群畸形而增宽(0.12s)有继发的ST-T改变(ST段下移，T波与QRS波群主波的方向相反) P波常埋于心室综合波内，有时可见频率较慢的窦性P波与QRS波群无固定关系(房室分离)。 心室夺获、室性融合波,尖端扭转型室速（TdP）,临床特点 尖端扭转型室速是较为严重的一种室性心律失常，发作时呈室性心动过速特征，QRS波的尖端围绕基线扭转，典型者多伴有QT间期延长。其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因为各种原因所致的QT间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。,心电图特点 基础心律时QT延长、T波宽大、U波明显、TU融合。室速常由长间歇后舒张早期室早（RonT）诱发。室速发作时心室率多在200次/分，宽大畸形、振幅不一的QRS波群围绕基线不断扭转其主波的正负方向，每约连续出现3-10个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧 。,尖端扭转型室速（TdP）,心室扑动心室颤动(VF.Ff),（一） 临床特点 心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致命，故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。,（二）心电图特点 1. 心室扑动 无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在200-250次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者QRS与T波能分开，波间有等电位线且QRS时限不如室扑宽,2. 心室颤动 心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率波形，频率多在250500次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅0.2mV预示病人存活机会极小，往往是临终前改变。室颤与室扑的识别在于前者波形及节律完全不规则，且电压较小。,预激综合征伴快速性心律失常,（一） 临床特点 预激综合征又称WPW综合征，是指患者除正常的房室传导途径外还存在附加的房室旁路，其心电图有预激表现，临床上有心动过速发作。预激本身不引起症状，但由于房室之间存在附加通道，常可发生严重心律失常，频率过快的心动过速尤其是持续发作的房颤，冲动经不应期短的旁路下传，预激综合征合并室上性心动过速，临床以顺向型房室折返性心动过速最为常见，其次为心房颤动及逆向型或预激性房室折返性心动过速。,（二） 心电图特点 1. 预激综合征合并室上性心动过速 （1） 顺向型房室折近性心动过速 呈反复发作性，频率180-260次/分以上，节律规整，QRS波群形态正常（伴束支传导阻滞或室内差异性传导时QRS波群可增宽），常伴有QRS波电交替和（或）心动周期长短交替。 （2） 逆向型或预激性房室折返性心动过速 心室率常大于200次/分，delta波明显，QRS波群宽大畸形，若不经电生理检查，此型极易与室速混淆，应引起注意。,2.预激综合征并发房颤 大致可分为房室结-希浦系统前传优势型、旁路前传优势型和中间型三种。其中旁路前传优势型患者因旁路前传能力强或因误用了房室结阻滞剂（洋地黄类、阻滞剂、钙离子抗剂）使房室结-希浦系统前传封闭，冲动仅能或主要经旁路下传，由于其不应期短，心室率极快（大于200次/分），QRS波群呈完预激形，极少数呈部分预激或室上性，血流动力学改变较明显，易诱发室颤而危及生命。,严重的缓慢型心律失常,（一） 临床特点 严重的缓慢型心律失常主要包括急性窦房结功能不全、窦房阻滞、度型房室传导阻滞、高度房室传导阻滞及度房室传导阻滞。这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（30-40次/分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。,（二）心电图特点 1窦房阻滞 度窦房阻滞系在规律的窦性心律中突然出现一个漏搏间歇，这一长间歇恰等于正常窦性P-P的倍数，比称Morbiz 型；另一种窦房传导逐渐延缓，直到出现一次漏搏，由于每次窦房传导时间增量递减，故P-P间隔反而逐渐缩短，于出现漏搏后又突然增长（文氏现象），称为Morbiz I型。度窦房阻滞表现为较正常P-P间期显著长的间期内无P波发生，或P-QRS均不出现，长的P-P间期与基本的窦性P-P间期无倍数关系，其与窦性静止较难鉴别。,2度型房室传导阻滞 又称Morbiz 型，表现为P-R间期恒定（正常或延长），几个P波之后脱落一个ORS波，呈3：2、 4：3等传导阻滞。度型易发展成度。,3高度房室传导阻滞 连续出现两次或两次以上的ORS波群脱漏者称之，例如3：1、4：1房室传导阻滞。,4度房室传导阻滞 又称完全性房室传导阻滞，P波与ORS波无固定关系，P-P间期相等，房率高于室率，ORS波群于室率，ORS波群形态取决于起搏点部位，频率20-40次/分。心房颤动时，如果心室律慢而绝对规则，即为房颤合并度房室传导阻滞。,心律失常的诊断方法,诊断,根据临床症状和体表心电图，可对恶性心律失常进行诊断。 对心律失常要确定心律失常的性质、诱因、对血流动力学影响的程度、心律失常的恶性程度和预后以及导致猝死的风险。 发作间歇期应确定有无器质性心脏病。 必要时行心腔内电生理检测，确定心律失常性质和治疗方案。,鉴别诊断,除了从体表心电图来鉴别容易混淆的心律失常外，某些特别难鉴别的心律失常可能还需要做上述的食道心电图、临床心电生理检查等来加以鉴别。 宽QRS波群的鉴别 QRS波群增宽的室上性心动过速(室上性心动过速伴差异性传导或伴室内束支传导阻滞或伴预激现象)与宽QRS波群的室性心动过速之间鉴别诊断较困难，常需通过希氏束心电图检查来确诊。,宽QRS诊断方法,急诊处理目标,建立快速诊断和处理的流程 达到稳定病人，尽快结束“急诊时期”,所有急诊心律失常病人除非在非常危险情况下，均应完成12导联心电图和长条记录 建立静脉通道 完成基本实验室检查：电解质、心肌标志物、肾功能和血常规,病情的评估,病人的状况是否稳定？ 有无严重的症状或体征？ 症状和体征是否由心律失常引起？,病情不稳定必须是与心律失常有关 症状和体征包括胸痛、气短、意识障碍、血压降低、休克、肺淤血、心力衰竭和心肌梗死,不稳定的病人,有严重的体征或症状 确定快速心率为体征或症状的原因 发生与心率相关的体征或症状时心率很少低于150bpm或高于45bpm,准备立即进行心脏复律（详后）,恶性心律失常的治疗对策,积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素 尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态 积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发,2019/11/10,33,恶性心律失常的治疗方法,药物治疗 非药物治疗 射频消融 电复律 起搏器治疗 ICD 外科手术治疗,2019/11/10,34,药物治疗,目的： 终止心律失常 减少心律失常的发生，减轻症状 减少心律失常的发生，改善预后 适应症： 快速心律失常无血流动力学障碍 缓慢心律失常的临时心脏起搏使用,2019/11/10,35,射频消融,适应症 适用于折返性及异位起搏点引起的各种心动过速或早搏 优点 根治某些心律失常 缺点 技术要求高 费用较贵,2019/11/10,36,电复律,包括同步电复律和非同步电复律 适用于伴随有血流动力学障碍的患者 适用于需要恢复窦性心律者 同步电复律 适用于房扑、房颤、室上速和室速 能量选择为100200J 非同步电复律 适用于室颤 能量选择为200360J,心脏电复律指在严重快速型心律失常时，用外加的高能量脉冲电流通过心脏，使全部或大部分心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂的电活动停止，然后由最高自律性的起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律的治疗过程。在心室颤动时的电复律治疗也常被称为电击除颤。,2019/11/10,37,起搏器治疗,适应症 缓慢心律引起血流动力学障碍者 优点 部分或全部替代心脏自身的起搏功能 缺点 只有少数医生掌握此技术 价格较贵 患者生活中的一些不便,2019/11/10,38,心脏起搏的历史,1819 年Aldini (Italy) 电刺激死者停跳的心脏，引起跳动； 1929 年Conld 电脉冲刺激心脏，可使心脏随频率跳动； 1932 年 Hyman / Hyman Machine Artificial pacemaker, 7.2 Kg由于二次大战，未用于临床 1952 年 Zoll 将经胸壁起搏应用于临床,体外试验及应用阶段,Hyman Machine,2019/11/10,39,ICD埋藏式自动复律除颤器,适应症 所有证明为室速或室颤引起的心脏骤停 优点：挽救危险心律失常的患者生命 自动识别心律失常 自动对危险心律失常进行电复律 自动起搏（需要时） 缺点 只有少数医生掌握此技术 价格昂贵 患者生活中的一些不便,2019/11/10,40,外科手术治疗,外科医生在心律失常治疗的新尝试，可根治部分心律失常，但只是新尝试，永远不能成为心律失常治疗的主角。,常见恶性心律失常的急救处理,PSVT的急救处理 阵发性定性心动过速 尖端扭转型室速 心室扑动、心室颤动 预激合并房颤,PSVT急救处理,可先用简单的迷走神经刺激法，但此种方法在急危重症抢救中受到一定限制，对于无效或效果不良者可采用药物治疗。用药原则切忌多种抗心律失常药物同时使用。 1.机械刺激迷走神经的方法 （1）用压舌板刺激悬雍垂，诱发恶心呕吐； （2）深吸气后屏气再用力做呼气动作（Valsava 法）； （3）颈动脉按摩，病人取仰卧位，先按摩右侧约5-10秒，如无效再按摩左侧，切忌两侧同时按摩，以防引起脑部缺血； （4） 压迫眼球：嘱病员眼球向下，用拇指压迫一侧眼球上部10-15秒，如无效可试另一侧，此法老人不宜，有青光眼或高度近视者禁忌。,2、抗心律失常药物的应用 （1）维拉帕米（异搏定）：5mg稀释后静注（5分钟），发作中止即停止注射，15分钟后未能转复可重复1次； （2）普罗帕酮（心律平）：70mg稀释后静注（5分钟），10-20分钟后无效可重复1次； （3）三磷酸腺苷（ATP）：为一种强迷走神经兴奋剂，常用ATP10-20mg稀释后快速静注，5-10秒内注射完毕，3-5分钟后未复律者可重复1次； （4）洋地黄：西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可再给0.2-0.4mg，室上速伴有心功能不全者首选，不能排除预激综合征者禁。 3、电复律 药物无效且发生明显血流动力学障碍者，可考虑同步直流电复律，能量不超过30焦耳，但洋地黄中毒者禁忌。 射频消融治疗 成功率95%，一线治疗,应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。,阵发性室性心动过速急救处理,药物 1. 利多卡因 为首选药物，50-100mg静注，1-2分钟注完，必要时5-10分钟后再给50mg，直至心律转复或在总量达300mg为止，有效后以1-4mg/min的速度静脉滴注24-48小时。 2. 普罗帕酮（心律平） 以1.0-1.5mg/min静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。 3. 普鲁卡因酰胺 100mg静注（3-5分钟内），每隔5-10分钟重复1次，直至心律失常被控制或总量达1000mg，有效后以1-4mg静脉滴注维持。在静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。,阵发性室性心动过速急救处理,4. 胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体100ml中于30分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。 5. 苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用100-250mg加入注射用水20-40ml中缓慢静注（5分钟以上），必要时10分钟后可重复静注100mg，总量2小时内不宜超过500mg，一日量不超过1000mg。禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重心动过缓等。,阵发性室性心动过速急救处理,6. 溴苄胺 5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要时隔15-30分钟重复应用。主要副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。 7.电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电复律，初次能量为5焦耳，转复不成再加大能量至100-200焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。,阵发性室性心动过速急救处理,尖端扭转型室速急救处理,1. 对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP） （1） 静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活细胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予1-2g硫酸镁稀释后缓慢静注，继以1-8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无妨。 （2） 异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在90-110次/min之间。应用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，使心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。 （3）TdP发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英钠，但禁用Ia、Ic和III类抗心律失常药。,（4）TdP持续发作时，应按心搏骤停原则救治，有室颤倾向者，可用低能量电复律。 （5）对顽固发作伴严重心动过缓、严重传导阻滞者，药物应用有矛盾，宜安装永久调搏器。 2.对属先天性病因者（肾上腺素能依赖性TdP） （1）受体阻滞剂为首选药物，常用美托洛尔25-50mg，日2-3次口服或普蔡洛尔10-30 mg，日3次口服。阻滞剂可使心率减慢，QT间期因此延长，但QTc可能缩短。治疗效果以长期随访不再有晕厥发作来衡量，而QT间期可能并不明显缩短。 （2）对上述药物治疗无效的持续性发作者可采用直流电复律或安装永久性起搏器。 （3）患者应避免剧烈体力活动及精神刺激，禁用延长心室复极和儿茶酚胺类药物。,1.紧急非同步直流电转复为唯一的治疗手段，能量从200-360焦耳进行电除颤，若室颤波甚细，可静脉注射肾上腺素1-3mg，使室颤波变粗，有利于除颤成功。 2.在没有除颤设备的情况下，如发生在目击下或1分钟之内，应立即单手叩击心前区，并实施心肺复苏术之基本生命支持；同时也可使用药物除颤，但效果不及电转复快捷和确切，用药方法同室速的处理。,VF急救处理,预激合并房颤急救处理,1 药物治疗 （1） 主要作用于房室结的药物 通过延长房室结的不应期，终止顺向型折返性心动过速。常用普萘洛尔（3-5mg稀释后缓慢静注）、ATP（20-40mg快速静注，3-5分钟后可重复1次）、洋地黄（西地兰0.4mg稀释后缓慢静注，2小时后无效可追加0.2mg）、维拉帕米（5-10mg稀释后静注，30分钟后可重复1次）等。但对逆向型折返性心动过速和旁路下传为主的房颤，普萘洛尔、ATP常无效或可使病情加重而不用，洋地黄缩短旁路有效不应期，应禁用；维拉帕米也因加速旁路前传和诱发室颤而禁用。,（2） 主要作用于旁路的药物 其共同特征是延长旁路有效不应期，主要用于冲动经旁路下传的快速性心律失常如逆向型房室折返性心动过速和房颤。目前认为应首选普罗帕酮（1.0-1.5mg/kg静注，20分钟后可重复）或普鲁卡因酰胺（50-100mg静注，5-10分钟1次，直到有效或总量达1000mg）。奎尼丁尚有缩短房室结有效不应期的作用，可用于伴SSS者，用法为：0.2g口服，每2小时1次，共用5次。1-2天无效，增至0.3或0.4g，每2小时1次，共用5次。,（3） 作用于房室结和旁路的药物 常用c类和类药物如普罗帕酮、氯卡尼和胺碘酮等