ICU出院病人的长期预后.ppt

ICU出院病人的长期预后,中山市中医院 重症医学科 郭应军主任,危重病人病死率,Marco Conti, Swiss Med Wkly. 2012;142:w13671,危重病人出院后返家率,Marco Conti, Swiss Med Wkly. 2012;142:w13671,问题,危重病人的存不存在长期预后? 如果有的话,是什么？怎么发生？持续多长时间? 预后与ICU的住院经历相关吗? 怎样影响病人的生活质量?,当今的 ICU,55,000 - 90,000 人/日（440万/年） 病死率10-20%（约50万/年） 一生中80% 的人会接受ICU治疗（7500个ICU病房）,Schmitz et al, 1998,当今的 ICU,重症治疗的费用 (2001) GDP的1% ($142 billion)1 全部医疗费用的15% 人群分布 老年患者 占ICU住院患者的26% - 51% 占ICU住院总天数60% 40% 的患者需要呼吸支持治疗2,1Halpern et al, Crit Care Med 1994 2Esteban et al, AJRCCM 2000,为什么危重病人的长期预后重要?,传统的ICU预后指标是病死率及住院时间 现在认为生活质量最重要 及6- 12月预后 重要性: 增加医疗费用 影响重症医学的发展方向 提高病人及照顾者在ICU后的护理及改善预后 资源分配,影响长期预后的因素,多因素影响预后 疾病的个体差异 危重病发病前后的情况 疾病种类及ICU医疗质量,影响危重病转归的因素,转归,家庭,心理,社会,身体,职业,发病前状态,Broomhead & Brett, Critical Care 2002,影响长期预后的因素,身体状况 神经认知及精神状态 生活质量 慢性危重病,危重病人的预期寿命,急性肾衰患者的5年病死率,Garland et al, CHEST 2004,1000 patients,3X morality,年龄,生活质量,决定ICU出院后病死率的因素,Rivera-Fernandez et al, Crit Care Med 2006,(COPD),决定ICU出院后病死率的因素,ICU的病死率与以下因素相关: 年龄 发病前的慢性健康状态 SAPS II 是否获得足够的生命支持治疗（最相关）,Azoulay et al, CCM 2003,1385 patients,ICU住院时间超过60天的存活者,78 patients, 5年病死率: 38%,Survival: 1 year: 44% 5 years: 38%,Venker et al, Anesthesia 2005,影响危重病的身体因素,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,影响危重病的身体因素,恶病质 2% loss of muscle mass per day 50% during stay,Herridge et al, NEJM 2003,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,影响危重病的身体因素,食欲下降 肌无力 抑郁 呼吸困难,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,影响危重病的身体因素,多发神经系统危重症 微循环缺血 严重疾病 结果: 致残或死亡 周围神经病变 获得的神经病变,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,影响危重病的身体因素,呼吸困难 = 最常见! 肌无力、神经病变、纤维化、发病前状况及心理状况,1Davidson et al, AJRCCM 1999,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,肺功能,大部分ARDS存活者出院时遗留异常的肺功能，6-12个月后恢复正常1-3 部分遗留限制性通气功能障碍（肺二氧化碳弥散量下降）,1McHugh et al, AJRCCM 1994 2Heyland et al, Crit Care Med 2005 3Herridge et al, NEJM 2003,Herridge et al, NEJM 2003,影响危重病的身体因素,胸片可见持续的改变 CT: 粗糙的网状改变及毛玻璃样,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,长期的X线的改变,Desai et al, Radiology 1999,和机械通气时间相关 重要性不够明确 1年后大部分正常,影响危重病的身体因素,体位性低血压 没有证据表明ICU住院损害心脏功能 零散的数据,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,影响危重病的身体因素,性功能障碍 (25%) 无欲望 阳痿 呼吸困难 随着时间推移能得到改善,Quinlan, Br J Anesthesia 1998,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,影响危重病的身体因素,减少活动 肌肉萎缩及无力 关节僵直 平衡功能差 吞咽困难 咽部肌肉缺乏协调 气管切开部位的疤痕,营养 神经系统 呼吸系统 心脏 性功能 其他,ICU治疗后的常见身体不适,近端肌无力 肌病 异位骨化 关节痛及僵直 变声,失眠 脱发 瘙痒 闭经 咳嗽,Broomhead & Brett, Crit Care 2002 Griffiths & Jones, BMJ 1999,危重病后神经心理的改变,认知缺损 心理受损,神经心理的影响,ICU 环境 嘈杂 应激及陌生 白天黑夜混淆 疼痛及不适 失眠 精神药物 疾病,创伤,危重病对神经精神的影响,尚未得到公认 最近才引起重视 ARDS病人在ICU住院时间延长脑萎缩加重 危重病人神经功能障碍增加病死率 研究数据有限,神经认知受损,25% - 100% ICU存活者! 特定病种受损更严重 (比如. ARDS),Hopkins et al, CHEST 2006,神经认知受损时限,持续多年 出院后6-12月能得到改善 与APACHE, LoS, LoMV, LoMeds等相关:,神经心理影响,谵妄 情感失常 应激紊乱 认知紊乱 社会及家庭问题,发生率: 30% - 80% 个体差异 伴有健忘及记忆障碍,神经心理影响,焦虑及抑郁: 47% - 69% 在ICU出院后持续1年以上,* Scragg et al, Anesthesia 2001 * Nelson et al, Crit Care Med 2000,谵妄 情感失常 应激紊乱 认知紊乱 社会及家庭问题,神经心理影响,创伤后应激障碍 38% 幻觉, 逃避回忆、觉醒 年轻的ARDS患者 妄想及健忘 * 记忆力 * 影响生活质量及心理社会功能,* Schelling et al, Crit Care Med 1998 * Jones et al, Crit Care Med 2001,谵妄 情感失常 应激紊乱 认知紊乱 社会及家庭问题,神经心理影响,* Hopkins et al, Crit Care Med 1999,记忆力 执行力 注意力 智力 视力,谵妄 情感失常 应激紊乱 认知紊乱 社会及家庭问题,神经心理影响,使得家人焦虑抑郁 出院后的过于保护、过多的期望 放弃工作或者生活大的变化,谵妄 情感失常 应激紊乱 认知紊乱 社会及家庭问题,神经认知受损的后果,活动量下降 生活质量下降 医疗费用增加 不能恢复工作 ARDS: 32% - 51% 一年后无工作1,2 与神经认知障碍直接相关,1Hopkins et al, AJRCCM 2005 2Herridge et al, NEJM 2003,危重病后的生活质量,生活质量,多层次的概念 客观和主观 难以研究 围绕患者生活的方方面面 身体、情感、社会及经济 年龄和文化的差异 当前对ICU患者生活质量的认识比较缺乏,SF-36,躯体功能,躯体角色,肌体疼痛,总体健康,活力,情绪角色,心理健康,社会功能,生活质量,Orwelius et a, Crit Care Med 2005,2-center 562 patients 6-month 观察,生活质量的影响因素,Niskanen et al (CCM 1999) 368 patients, single center 4 days in ICU Compare to random sample of general pop. Nottingham Health Profile,Lower score = better,Diagnosis affects QoL,生活质量随时间变化,Hopkins et al, AJRCCM 1999,55 ARDS pts,生活质量随时间变化,Heyland et al (Crit Care Med 2005) 73 ARDS survivors 1 year later Question: “How would you describe your performance during your everyday life?”,肺功能对生活质量的影响,Schelling et al, Int Care Med 2000,Schelling et al (Int Care Med 2000) 肺功能和生活质量的相关性 50 ARDS 存活者, 出院后5.5年,生活质量 总结,大部分ICU存活者出院后生活质量均降低 依赖于入住ICU前的功能状态及入院诊断、年龄和住院前的生活质量 部分病人出院后1年生活质量能得到改善但仍然较前降低 大部分病人对当前健康状态满意,如何提高生活质量,活动 镇静及镇痛 控制睡眠 出院计划,如何提高生活质量,- 肌萎缩及无力 早期 机械通气,活动 镇静及镇痛 控制睡眠 出院计划,如何提高生活质量,- 心理效果,活动 镇静及镇痛 控制睡眠 出院计划,如何提高生活质量,普遍存在睡眠障碍 改善环境,活动 镇静及镇痛 控制睡眠 出院计划,如何提高生活质量,转移焦虑 降低护理 心理障碍护理 准备回家,活动 镇静及镇痛 控制睡眠 出院计划,慢性危重病,慢性危重病,需要在ICU持续接受治疗数周至数月的病人 占ICU病人的5 10% 危险因素: 创伤、术后、肺疾病及进行性脊神经萎缩,慢性危重病 Survival from MV patients