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微量白蛋白尿及常见尿蛋白检测,北京大学核医学硕士 郝海涛,选择性蛋白尿（是肾病的早期症兆） 非选择性蛋白尿（肾功能明显损伤的表现）,尿中的蛋白,正常情况下，尿中的蛋白质种类很多，但含量极低，用常规定性或定量方法难以检出。,肾小球滤过膜通透性增加和/或滤膜的静电屏障作用降低，使肾小球滤液中的蛋白质增加，超过肾小管重吸收阈值，尿中的蛋白质浓度就会上升，即构成肾小球性蛋白尿,包括白蛋白（alb）、转铁蛋白（tf）、补体c3、1-酸性糖蛋白（1-ag）、ig g、ig a、ig m、2巨球蛋白（2-m）等。,尿中的蛋白,早期病变时小分子蛋白质（tf、alb等）先增高为选择性蛋白尿,出现大分子量蛋白质（如ig g等）则已成非选择性蛋白尿，病变严重。,尿中的蛋白,肾小管性蛋白则有 2微球蛋白（2-m） 1-微球蛋白（1-m、低ph下稳定） 视黄醇结合蛋白（rbp）等。,尿中的蛋白,尿中的白蛋白,正常尿中白蛋白的含量应在20mg/l（白蛋白排泄率（uae）小于20g/每分钟）以下。,1982年viberti等发现i型糖尿病时尿中总蛋白（utp）在参考范围内，而尿白蛋白（ua）排泄增加，从而提出微量白蛋白尿 （microalbuminuria）的概念。,尿中的白蛋白,微量白蛋白尿是肾病的早期症兆，是反映全身微循环的重要组成部分-肾小球毛细血管通透性的指标。,其特征是尿白蛋白浓度为20-200mg/l（或白蛋白排泄率20-200g/min，或30-300mg/24小时，或白蛋白/肌酐比率30-300mg/每克肌酐（3.4-33.9mg/mmol）， 此时尿常规试纸条检测蛋白为阴性。,尿常规试条检测蛋白为阳性时白蛋白浓度已大于200mg/l（或白蛋白排泄率 200g/min），称为大量白蛋白尿。,尿中的白蛋白,排泄率 （g/min）,正常范围：5-20 g/min 200g/min 200mg/l， 300mg/24小时, 33.9 mg/mmol 常规试条结果：阳性,临床肾病,尿中微量白蛋白的检测方法,尿试条检测白蛋白 受到灵敏度的限制，大于200mg/l才呈现阳性，而此时肾脏病变已不可逆，所以对肾病的早期检测意义不大,尿中微量白蛋白的检测方法,用放射免疫法测试尿中微量白蛋白快速、灵敏、特异性好，值得广为应用，以利患者早期治疗 健康人群抽样测定：不限定取样时间，平均尿白蛋白浓度为5.1mg/l,检测尿微量白蛋白的目的,早期检测u-ma是防止肾脏病变的有效工具，特别对于下述情况尤为重要,糖尿病患者： 可以预示糖尿病肾病的进展,高血压患者： 可以预示高血压病的发病率及死亡率的升高,糖尿病,糖尿病肾病是糖尿病的重要并发症，一旦临床确诊为糖尿病肾病，发展成肾衰是不可避免的 是糖尿病早期死亡的最重要原因。,白蛋白200g/min或300mg/24小时 不可逆病变,糖尿病肾脏病变是由于,肾小球滤过增加 代谢改变导致高滤过率 基底膜改变 负电荷降低 肾小球内压力增高,糖尿病肾病,30%的1型糖尿病人病程15-20年会出现肾病 20%的2型糖尿病人在明确诊断时已有肾病 2型糖尿病人病程5年后肾脏并发症显著增高,高血压,* 高血压患者的尿白蛋白排泄率明显高于正常人，而且与收缩压及舒张压均正相关 原因 肾小球内压力上升 包括白蛋白的滤过分数之间的功能关系失调 肾小球形态结构上的改变（继发于压力升高）,高血压与微量白蛋白尿,u-ma和胆固醇，吸烟一样是心血管疾病进展的重要危险因子 u-ma与血压相关 u-ma对有高血压的心血管患者是很灵敏的预报指标 高血压伴有u-ma者应予以降压治疗， 目标：130/85mmhg,治疗效应,无论糖尿病人和原发性高血压病人，抗高血压治疗后u-ma下降,非糖尿病患者,微量白蛋白尿提示对胰岛素抵抗增高，也就是得2型糖尿病的危险增加 提示血压高，心血管疾病发作危险增加 检测血管疾患的简便方法,尿微量白蛋白降低或转阴的措施,高血压的有效治疗 控制糖平衡 减少蛋白摄入 禁烟,微量白蛋白尿的检测与诊断,多次测定 首次阳性则应在3-6个月内再测二次以上 如其中有二次阳性则为早期糖尿病肾病,病人测试尿微量白蛋白的时间,1型糖尿病 5年或12岁后 每年测1-3次 2型糖尿病 诊断明确时 以后每年测1-3次 u-ma阳性者 每3个月随访,儿科应用,并发症的早期指标 早期治疗,尿液标本,随机尿标本虽常用但不推荐,尿液应在膀胱内超过3小时,首次晨尿（或第二次尿）,12小时（或10小时）夜尿,最好24小时尿但较难操作,uma/u-cr,晨尿 u-ma/u-cr 3mg/mmol为微量白蛋白尿 两者误差叠加使总误差加大 增加检测成本及检测时间,常用尿蛋白测定：,一、2微球蛋白（2mg） 2m由淋巴细胞合成，经过肾小球滤过，大部分被肾小管重吸收 当血中2m的含量升高时，表明肾小球滤过机能下降或有些部位产生2mg过多对诊断肾功能不全，早期发现肾小球滤过机能降是有价值的 而尿中2m的含量升高时表明肾小管再吸收功能降低,二、糖蛋白（thp） 糖蛋白是一种肾脏的特异蛋白，thp由享利氏袢升支远曲小管上皮细胞内高尔基体产生，正常时有少量排于尿中并在血液中具有一定浓度。 thp自然存在的形式是分子量超过7万的聚合体，当环境中的电解质浓度在生理范围内变化时，将导致凝集成胶，而尿素的增加有利于凝集作用，正常情况下维持着动态平衡。在生理情况下，肾小管腔表面thp凝集成胶的趋势较小。 thp是管型的主要成分，其聚合物是肾结石基质的重要前身，成为结石的核心 在肾小球肾炎、反流性肾病、多囊肾、肾功能减退、肾功能衰竭时，血、尿中thp含量减少，可能是由于肾功能恶化时远曲小管细胞数量减少所致。 在蛋白尿酸中毒，脱水少尿，肾小管损伤患者血、尿中、thp含量均增加，可能是由于各种因素破坏了原来凝集和去凝集的平衡。,三、免疫球蛋白（igg） 测定igg在诊断肾功能和神经统疾病方面具有一定的临床意义。 当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中igg增高。 由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。,四、1-微球蛋白 1-微球蛋白又称蛋白hc，是相对分子量较小的糖蛋白。产自肝脏，由于该蛋白的产生恒定，容易通过肾小管重吸收降解，且其测定较少受尿液变动的影响，因此在肾脏病诊断方面被认为具有重要价值。 1mg作为低分子量的蛋白质的一种与2mg一样，在肾小管损伤时的低分子量蛋白尿及混合性蛋白尿时，尿中1-mg排出量均有明显增加，因而尿液1-mg排泄量测定对肾功能损伤均有早期诊断意义。 尿液1-mg浓度测定有助于上、下尿路感染，肾性与肾后性血尿、蛋白尿的鉴别。在上尿路感染、肾性蛋白尿及血尿时，尿液1-mg均有明显增加；反之,下尿路感染、肾后性血尿及蛋白尿时，尿中1-mg无明显增加。 1-mg的产生量恒定，尿中1-mg的排出量较少受肾外因素影响，被认为是较特异的肾功能损伤诊断试验。,当肾功能发生障碍时，肾小球通透发生改变或肾小管重吸收的功能受到损伤，而引起蛋白尿。 当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受损是，尿中tgg增高。由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。 肾小管受损伤时，2mg在尿中的含量增加。同时检测尿中2mg（分子量为11850）、alb（分子量为70000）和igg（分子量为160000）三种不同大小的