市新农合基金管理办法

1 / 4 市新农合基金管理办法 为扎实稳妥做好我市新型农村合作医疗工作，根据农村合作医疗协调小组办公室、卫生厅关于做好年新型农村合作医疗补偿方案调整工作的指导意见（琼农合 4 号）要求，结合我市实际，按照 “ 以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余 ” 的原则，科学设计补偿方案，让参合农民得到更多实惠。 一、基金的使用范围 新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于公共卫生项目和婚检等补助，不得用于理应由工伤保险和交通意外险等险种支付的补助。 二、起付线及封顶线 乡镇级定点医院不设起付 线；二级定点医院起付线为500 元；省级二级定点医院起付线为 800 元；三级定点医院及省外公立医院起付线为 1000 元；在一个结算年度内，住院起付线累计计算，起付总额不超过 1500 元。 统筹基金最高支付限额 (封顶线 )为 8 万元。 三、各级医院住院补偿标准 （一）乡镇级定点医疗机构住院执行零起付分段补偿，300 元以下按 50%补偿， 300 元 (含 300 元 )以上按 85%补偿； （二）市县二级定点医院补偿比例为 70%； 2 / 4 （三）省级二级定点医院补偿比例为 60%； （四）省级三级定点医院补偿比 例为 55%； （五）省外公立医疗机构、未办理转诊和在省内非定点医疗机构补偿比例为 40%；原则上省内非定点医疗机构住院不补偿，急诊除外。 四、将部分恶性肿瘤 (放疗、化疗 )、慢性肾功能衰竭(血液透析和腹膜透析治疗 )、地中海贫血的门诊费用纳入住院补偿范围，补偿比例和封顶线可参照住院补偿标准，其中对单次血透、腹透实行限价定额补偿。 五、将妇女乳腺癌、宫颈癌和重性精神病 (精神分裂症、情感性精神病、偏执型精神病、分裂情感性精神病、精神发育迟滞及其伴发育精神障碍、癫痫性精神障碍 ) 纳入重大疾病范围，实 行病种限价，提高补偿标准。 补偿比例：市县二级医院 80%，省级二级、三级医院分别为 75%和 70%。 六、参合农民因交通事故、打架斗殴或其他意外伤害发生的医疗费用，依法应当由特定责任人承担的，新农合统筹基金不予以补偿；如无法由特定责任人承担的，经市合管办核实后，新农合统筹基金按 45%补偿； 七、住院特殊检查、特殊治疗及国产高值耗材，按实际发生费用的 40%补偿。 （一）诊疗设备及医用材料类 3 / 4 1、应用 x-射线计算机体层摄影装置（ CT）、立体定向放射装置（ Y-刀、 x-刀）、心脏及血管造影 x 线机（含数字减影设备）、核磁共振成像装置（ MRI）、单光子发射电子计算机扫描装置（ SPECT）、彩色多普勒仪、内窥镜检查、医疗直线加速器等大型医疗设备进行的检查、治疗项目等； 2、心脏起搏器、人工关节、人工晶体、骨科医用钢板、固定支架、血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料。 （二）治疗项目类 1、体外震波碎石与高压氧治疗； 2、肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植、心脏激光打孔、介入治疗、抗肿瘤细胞免疫疗法和快中子治疗项目等。 八、符合 计划生育政策的参合的孕产妇（需提供生育服务证）住院分娩顺产者，合作医疗补偿 400 元。 九、新生儿纳入补偿范围。在计划内生育的婴幼儿在当年保障期内可以母亲名义捆绑享受新农合补偿待遇，按同级医院补偿标准执行，母婴补偿共计不超过当年封顶线标准（婴儿住院必须提供其出生证）。计划内生育新生婴幼儿享受新农合补偿期限为从出生之日起至当年日止。但每年日之前出生的婴幼儿必须由其母亲代其缴交下年度的参合金，4 / 4 否则不能享受下年度的新农合补偿待遇。每年月日之后出生的婴幼儿可与其参合母亲共同享受新农合补偿待遇，享受新农合补偿 期限为当年的月日至下年度的月日。当年母亲不参合的，其出生的婴幼儿不能享受新农合补偿政策。 十、新农合药品目录执行基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录 (年版 )。原则上进口药品及高值耗材不纳入补偿范围。 十一、基层医疗机构设立一般诊疗费。一般诊疗费纳入新农合门诊统筹补偿范围，具体实施范围及补偿标准按琼卫农卫 28 号文件执行。原则上门诊统筹仅限于在乡、村两级基层医疗机构开展。在进行门诊统筹基金补偿时，必须先使用原家庭账户剩余资金，只有在原家庭账户资金使用完后，才能进行门诊统筹补偿。 十二、 年月日取消家庭账户。年至年家庭账户尚未使用完的资金，延长使