2010年度意健险核保政策.pdf

2010 年度意健险核保政策 2010 年度意健险核保政策 一、鼓励承保的业务 一、鼓励承保的业务 1、风险等级一至三类（具体的职业类别区分详见永诚人身意 外伤害保险职业分类表 ） 、保额在 20 万以下（含 20 万）的团体 意外险； 2、风险等级一至三类、保额在 20 万以下（含 20 万）的个人意 外险； 3、二级以上施工资质承接不包含隧道施工及桥梁施工的建工团 意险； 4、极短期意外险业务：包括境内、外旅游意外险业务、旅游观 光景点娱乐场所意外险业务、 交通意外伤害保险及乘客意外伤害 保险业务； 5、通过与银行等金融机构合作出单的借款人意外险，限个人消 费信贷项目； 6、信用卡持卡人意外险业务； 7、通过渠道销售的制式化保单业务。 二、有条件承保的业务 二、有条件承保的业务 1、风险等级 4 类每人保险金额在 20 万元以下（含 20 万元）或 风险等级 5 类每人保险金额在 10 万元以下（含 10 万元） 、风险 等级 13 类保额在 60 万以下（含 60 万）的团体意外险； 2、风险等级一至三类或保额在 60 万（含 60 万）以下的个人意 外险； 3、大学、高中及职业院校的学平险； 4、出境（含赴港、澳、台地区）人员、港、澳、台人士、外籍 人士的投保的制式化保单业务。 三、逐单上报总公司承保的业务 三、逐单上报总公司承保的业务 1、 职业风险 4 类被保险人投保意外险保额超过 20 万元或风险等 级 5 类每人保险金额超过 10 万元、 风险等级 6 类及以上人员 （交 通意外伤害保险金额除外） 、13 类保额超过 60 万元的； 2、60 周岁以上（不含 60 周岁）的被保险人投保意外险保额超 过 10 万元（不含 10 万元） ； 3、任何含与疾病原因有关的健康险的业务； 4、除大学、高中及职业院校外，其他学平险业务须逐单上报总 公司审核； 5、飞行机组人员、海上作业、矿工的意外险； 6、包含有隧道及桥梁施工的建工意外险； 7、被保险人为残疾人、孕妇的业务； 8、出境（含赴港、澳、台地区）人员、港、澳、台人士、外籍 人士投保非制式化产品。 四、禁止承保的业务 四、禁止承保的业务 1、风险等级为拒保级别（即永诚人身意外伤害保险职业分类 表中的 R 级）的意外险； 2、以不计名方式投保的意外险业务； 3、连续两年亏损，承保条件没有明显改善，预期赔付率在 50% 以上的业务； 4、幼儿园、体育类院校、技工学校、文武学校的学平险业务； 5、职业运动员及高风险表演的意外险业务； 6、未取得施工资质的施工企业的建工意外险； 7、证照不齐、年产量在 5 万吨以下的小煤矿及采石场业务； 8、军人。 五、核保规则 五、核保规则 具体核保操作规范参见2010 年度意健险核保规则 。 附件 2010 年度意健险核保规则 2010 年度意健险核保规则 目 录 目 录 第一部分 核保规则总则1 第一部分 核保规则总则1 一、团体承保对象的核保规则1 二、个人承保对象的核保规则12 三、契约录单规则16 四、保全规则17 五、卡式业务核保规则17 六、再保规则19 第二部分 核保规则细则 22 第二部分 核保规则细则 22 一、险种核保细则22 二、产品核保细则29 三、健康险核保细则39 附件47 附件47 第一部分 核保规则总则 一、团体承保对象的核保规则 （一）投保人及被保险人要求 （一）投保人及被保险人要求 1、对于团体的规定：中国境内的机关团体、企事业单位及其它 合法团体中身体健康，能正常工作或学习的人员，均可作为 被保险人，由其所在单位作为投保人，集体投保团体保险。 该投保团体所属被保险人的配偶、子女（包括未成年的子女 及成年的但未参加工作的在校学生）可作为附属被保险人， 参加相应的团体保险计划。不得接受以购买保险为唯一目的 而临时组成的团体投保的团体保险。 2、下列情形之一，不属于团体投保中“身体健康、能正常工作 或学习的人员” ： （1）有既往症的人员：是指投保时已患有传染病、先天性疾 病、各系统慢性疾病、已有外伤手术等症状的人员、有 药物过敏史（与保险责任有关部分）的人员。 （2）投保时已患病住院的人员。 （3）投保前因病假不在岗达 10 个工作日（含）以上的人员。 3、对于第 2 条中的人员，可以根据团体的保费规模、理赔经验、 赢利能力，评估其对整个团体风险的影响程度，采取以下四 种处理方式： （1）承保时剔除该被保险人。 （2）将特定疾病或残疾所引起的保险责任除外。 1 （3）将被保险人的风险相对于整个团体而言，在我公司能接 受的范围内，可加费承保。加费可采取对该被保险人加 费，也可以对整个团体加费，加费的幅度由核保人根据 风险程度而定。 （4） 该被保险人的病情经治疗后可完全康复的， 可延期承保。 4、连带被保险人的投保要求 （1）连带被保险人指被保险人的配偶和子女，以出险时和被 保险人的关系为准。被保险人脱离被保险团体时，其连带被 保险人同时自动脱离。 （2） 连带被保险人的保额不得超过该保单中被保险人本身的 保险金额； （3）连带被保险人的投保年龄、告知等要求按我司相应险种 的核保规则的要求。 5、出境人员、外籍（含港、澳、台）人员的投保要求： （1）外籍（含港、澳、台）人员投保意外险、意外医疗险， 在其保单有效期内，被保险人在中国大陆的工作、生活 时间必须在 80%以上。 （2）被保险人为出境人员时，因各国之间或不同地区之间的 医疗费用水平差别很大，为避免理赔时产生纠纷，承保 意外医疗时，必须在特别约定中注明“被保险人在中国 大陆以外的地区或国家发生的意外医疗费用，对于属于 保险责任部分，本公司按国内同等医治水平所需的医疗 2 费用标准给付。 ”国内同等医疗水平所需的医疗费用标 准可按投保当地市级三甲医院的医疗费用标准确定。 （3）经常出境或入境人员的意外险、意外医疗险依据被保险 人主要生活和工作的国家的风险程度进行评估。 6、残疾人投保规则： （1）残疾限定：残疾时间必须达两年（含两年）以上，且投 保时必须对残疾部位及程度进行确定， 保证无相关疾病 或后遗症。 （2）残疾人从事五类及以上职业者，一律拒保。 （3）残疾人作为被保险人投保时，原则上不得附加意外医疗 险。轻微残疾（如一手指缺失等） ，其意外医疗风险不 大者， 核保人可根据风险评估情况决定是否承保其意外 医疗险。 （4）残疾人员投保意外险，必须在承保时附加特定： “保险 人对被保险人原有的残疾部分（须详细说明）不承担残 疾保险金的给付责任” 。 （5） 残疾人员的保险金额限制： （万元） 残疾程度 残疾程度 累计意外险保额 累计意外险保额 双眼 拒保 1、失明 单眼 10 聋且哑 5 2、聋哑 聋或哑 10 3 一肢缺失 5 3、肢体缺失 两肢以上缺失 拒保 单侧 10 有 双侧 5 4、小儿麻痹症或跛行 有无使用辅助器材 无 10 5、脊椎显著侧弯 5 注：四肢缺失是指腕关节或踝关节以上缺失，机能丧失者比照缺失办 理。 （二）行业条件要求 （二）行业条件要求 投保团体及个人，根据其行业分为六大类、特别费率（S 类） 及拒保职业（R 类） 。一至六类行业可根据人身意外伤害保险 职业分类表中的职业等级确定对应的意外险、意外医疗险的费 率。 若投保团体及个人不属于一至六类行业， 需上报总公司审核。 （三）团体人数及投保比例的要求 （三）团体人数及投保比例的要求 1、一、二、三类行业，团体投保的最低投保人数为 5 人，5-8 人之间需全员投保。 2、四类及以上行业的团体投保，最低投保人数必须达到 20 人。 若投保单位在职员工含 1-6 类职业，则该单位的整体投保人 数一般要在 20 人以上。 3、投保人全额负担保险费时，符合投保条件且具备参加保险资 4 格者均需参保； 若投保计划中的参保对象包含附属被保险人， 则符合投保条件的附属被保险人则需按照条款规定全员参 保。 4、被保险人自负部分保险费时，参加人数必须达到可保人数的 75%。若投保计划的承保对象中包括附属被保险人，则符合投 保条件的附属被保险人的参保比例必须根据条款规定执行或 达到附属被保险人总数得 75%以上。 5、所有保单要求记名承保。建工意外险按工程造价及建筑面积 计算保费的，也必须提供初始人员清单录入系统。 （四）被保险人累计意外险保额要求 （四）被保险人累计意外险保额要求 1、18 周岁以上（含 18 周岁） 、60 周岁以下（含 60 周岁）被保 险人的累计意外险保额限制：每一被保险人累计意外险保额 为 100 万或年收入的 5 倍，两者以低者为限。 2、18 周岁以下（不含 18 周岁）的被保险人累计保额限制：每 一被保险人累计意外险保额为 5 万元（北京、上海、广州、 深圳四个城市可为 10 万元） 。 3、60 周岁以上（不含 60 周岁）的被保险人的累计意外险保额 限制：每一被保险人的累计意外险保额为 10 万元（交通意外 险及航意险除外） 。 4、 职业类别与意外险保额限制对应表： （万元） 职业类别 职业类别 一类一类二类二类三类三类四类四类五类 五类 六类六类 5 累计意外险保额 100 100 100 30 10 5 累计意外医疗险保额 10 8 5 3 2 1 5、累计意外险保额：指某一被保险人在本公司购买的各有效保 单在所载的保险期限内，因被保险人意外事故给付的累计保 险金额。 （五）团体投保对象的保费规则 （五）团体投保对象的保费规则 1、费率浮动规则 意外险折扣系数表： 投保人数 投保人数 50 51-100 101-300 301-500 501-700 700 以上 保费系数 保费系数 1 0.8 0.65 0.6 0.5 0.4 注：上表为 1-3 类的费率折扣，4-6 类职业的费率折扣在上述标准费 率标准上浮 10%。 2、经验费率浮动规则 经验费率：对于 500 人以上的团体，续保时可根据其往年的 理赔经验，结合团体人数规模及被保险人行政管理品质等因 素，制定实际承保费率（即经验费率） 。 意外险、意外医疗险经验费率的制定须依据投保单位前三年 的理赔经验。 3、平均费率计算规则 （1）凡按年龄计算保费的险种，如按平均年龄计算费率，需 将团体的平均年龄上浮 3 岁后， 再按对应的条款费率计 6 算；若标准费率的计算还需考虑性别因素，可根据男女 比例进行加权计算，否则按照男性费率计算。 （2）若上浮平均年龄后所计算出来的费率，与平均年龄的费 率无差异，则对平均年龄费率按照上浮 3050计算， 具体上浮比例由核保人视团体人员的年龄分布均衡度 而定。 4、短期收费标准规则 （1）新进员工加保时，保险期间要求与原保单终止日期相同 时，可使用本规则。 （2）投保团体意外、意外医疗险，且保险期间不满一个月的 团体，其保费按以下方法计算： A、保险期间在 7 日以下(含 7 日)，短期费率为年费率 的 10。 B、保险期间在 8 日至 15 日之间（含 8 日及 15 日） ，短 期费率为年费率的 15。 （3）对保险期间满一个月，但不足一年的，可按一年期费率 的一定比例收取保费，具体标准如下： 保险期间（个月） 保险期间（个月） 1 2 3 4 5 6 收费比例 收费比例 25% 35% 45% 55% 65% 70% 保险期间（个月） 保险期间（个月） 7 8 9 10 11 12 收费比例 收费比例 75% 80% 85% 90% 95% 100% 注：保险期间在 15 日以上（不含 15 日） ，不足 1 个月的，按 1 个 7 月计算；保险期间在 1 个月以上，不足 2 个月的，按 2 个月 计算；以此类推。 （4）条款有约定的按照条款要求执行。 5、最低保费要求 （1）对于新承保的团体，需要出单的保单其最低保单保费为 不低于人民币 500 元。 （2）具体险种的投保规则对最低保费有规定的，以该险种投 保规则为准。 （六）投保等级划分规则 （六）投保等级划分规则 1、可以等级化方式进行承保，且在投保时必须和投保单位明确 被保险人的等级划分方式。 2、等级划分的原则是同等级被保险人的保险利益和保险费的计 算方式必须相同。 3、同一次投保只能选择一种等级划分方式，等级划分方式有以 下几种： （1）统一无区分 （2）按职务区分 （3）按工资区分 （4）按工龄区分 （5）其它区分 4、最高等级被保险人的保额不得超过低等级被保险人平均保额 8 的 10 倍。 （七）统保保单与异地投保要求 （七）统保保单与异地投保要求 1、可以对同一团体在不同省、自治区或直辖市的所有员工统一 投保。 2、投保单位为法人的，只能由其法人所在地或核算单位所在地 区域的保险机构采用统括保单方式承保。 3、投保单位为非法人的，只能由多数被保险人所在地的保险公 司采用统括保单方式承保。 （八）高额件的所需的核保资料： （八）高额件的所需的核保资料： 1、累计意外险保额较高需提供相应资料作为投保资料的组成部 分； 2、保额及对应资料要求详见下表，此外还须提供核保人认为有 需要的其他资料。 累计意外险保额 所 需 资 料 50SUM100 1、被保险人职务及工资收入证明 100SUM200 1、 被保险人告知声明书 2、 契约调查报告 3、 财务问卷 4、 个人收入证明 200SUM400 1、 被保险人告知声明书 2、 契约调查报告 3、 财务问卷 4、 个人收入证明 5、投保单位对该职位以及职位的工作描述 9 400SUM1000 1、 被保险人告知声明书 2、 契约调查报告 3、 财务问卷 4、 个人收入证明 5、企业年审报告 6、被保险人的在岗（在职工作）证明 7、投保单位对该职位以及职位的工作描述 注：上述资料需有投保人、被保险人签字认同证明；除契约调查特别 报告外，上述其它客观资料由业务员在前期向客户收取。 （1） 被保险人职务及工资收入证明由投保单位人事部门出具并加 盖人事部门公章及投保单位公章； （2）被保险人告知声明书：见附表； （3）财务问卷：见附表； （4）个人收入证明：由投保单位人事部开具的个人年薪证明，须 加盖投保单位的人事部章及投保单位的公章； （5）契约调查报告：见附表； （6）企业年审报告：会计师事务所的年度审计报告。 （九）续保规则 （九）续保规则 1、同时满足以下条件，则称之为续保： （1）投保同一险种的原被保险人； （2）在保单到期日前一个月填写投保单，并交由保险公司审 核确认； （3）在原保单到期 1 个月内交纳足额保费的。 10 2、对于符合本定义的续保，享受的优惠政策： （1）可将续保的被保险人的保单生效日追溯到原保单到期 日； （2）可免相应的观察期； （3）对于投保人员较多，保费规模较大，赔付率较低的投保 单位， 可以依保单的整体赔付情况对下年度的费率调整 及上年度已发生理赔的被保险人进行核保处理； （4）不按核保规则投保的保单续保时不享受续保优惠。 3、续保核保规定： （1）对于投保健康险的团体，在保单年度内，如有被保险人 患慢性病、易复发疾病或其他严重疾病，在续保时仍在 治疗中，可以参照前述非“身体健康、能正常工作或学 习的人员”的情况进行处理。 （2）对于续保业务，须在投保时明确： “在每一保险年度， 我公司对于上一年度已经赔付的慢性疾病、 未治愈疾病 及意外伤害，初次投保前已患的疾病、先天性疾病、遗 传性疾病及它们的并发症不承担保险责任” （3）若中途没连续投保的，则按新保处理。 （4）对于须提供体检的续保件，当续保保额在原保额 10%的 浮动范围内，可两年提供一次体检报告，但在每年续保 时，须提供个人告知书。续保保额超过原保额 10%的浮 动范围时，须依新的保额提供三个月内的有效体检报 11 告。 （十）其他规定： （十）其他规定： 1、所有承保条款均须使用中国保险监督管理委员会核准备案的 条款，实际承保业务必须符合备案条款及费率的要求； 2、短期险不得以任何形式延长承保期限； 3、所有业务均以人民币计算保费和保额； 4、保单特别约定的内容，必须明确、严谨、无歧义。 二、个人承保对象的核保规则 （一）投保人及被保险人要求 （一）投保人及被保险人要求 1、以相应条款对投保人及被保险人要求为准； 2、出境人员、外籍（含港、澳、台）人员的投保要求同团险的 要求； 3、残疾人投保规则同团险的要求。 （二）行业条件要求 （二）行业条件要求 同团险要求 （三）被保险人累计意外险保额要求 （三）被保险人累计意外险保额要求 同团险要求 12 （四）投保对象的保费规则 （四）投保对象的保费规则 1、短期收费标准规则 （1）投保意外、意外医疗险，且保险期间不满一个月的，其 保费按以下方法计算： A、保险期间在 7 日以下(含 7 日)，短期费率为年费率 的 10。 B、保险期间在 8 日至 15 日之间（含 8 日及 15 日） ，短 期费率为年费率的 15。 （2）对保险期间满一个月，但不足一年的，可按一年期费率 的一定比例收取保费，具体标准如下： 保险期间（个月） 保险期间（个月） 1 2 3 4 5 6 收费比例 收费比例 25% 35% 45% 55% 65% 70% 保险期间（个月） 保险期间（个月） 7 8 9 10 11 12 收费比例 收费比例 75% 80% 85% 90% 95% 100% 注：保险期间在 15 日以上（不含 15 日） ，不足 1 个月的，按 1 个 月计算；保险期间在 1 个月以上，不足 2 个月的，按 2 个月 计算；以此类推。 （3）条款有约定的按照条款要求执行。 2、未成年人保费规定：3-17 岁未成年人保费按三类职业费率收 取保险费。 13 （五）高额件的所需的核保资料： （五）高额件的所需的核保资料： 1、 人身险保额大于 30 万元需契调； 对于未达上述标准的投保件， 核保人员可视被保险人投保的具体状况决定是否进行契约调 查，或根据当地业务需要安排随机抽样。不接受任何理由的 拒绝契约调查的申请，且该被保险人今后的任何投保申请均 须经过本公司契约调查； 2、契约调查所需核保资料： 累计意外险保额 所 需 资 料 30SUM100 财务问卷 100SUM150 财务问卷、个人资产证明 150SUM200 财务问卷、个人资产证明、企业法人营业执照、 企业年审报告 200300 财务问卷、个人资产证明、企业法人营业执照、 企业年审报告、企业资产证明、缴税单 注：上述资料需有投保人、被保险人签字认同证明 （1）企业法人营业执照：是指被保险人所在企业的合法企业营业 执照，需有有效年检证明； （2） 个人资产证明： 是指被保险人所持有的个人资产拥有权证明， 如个人工资帐户明细、房屋、汽车、有价证券证明文件等； （3）企业资产证明：是指被保险人个人所拥有的企业资产证明， 14 包括：上年度末及本期末的资产负债表、上年度末及本期末 的损益表、上年度末及本期末现金流量表、财务报表辅助说 明、贷款抵押证明、企业验资报告。仅适用企业法人代表作 为被保险人； （4）企业年审报告：注册会计师事务所的年度审计报告; （5）对于未超出本规则限制的普通保件，根据核保人员需要提供 投保人、被保险人的财务资料。 3、累计意外险风险保额达 200 万元以上需体检； （1）体检项目为普检、心电图； （2）本公司可视被保险人之身体状况或随机抽样，将免体检 件改为体检件、加作其它体检项目、要求被保险人提供 相关病历；本公司不接受任何理由的拒绝体检的申请， 且该被保险人今后的任何投保申请均须经过本公司体 检； （3）体检资料有效性规定： A、体检资料有效期为六个月； B、被保险人 40 岁以下，经本公司同意，体检资料有效期 延长为一年； C、提供六个月内的由单位或学校组织进行的在市级医院 的体检机构进行的健康体检资料，经本公司同意，可 视作有效体检资料； 15 （六）其他规定： （六）其他规定： 同团险要求 三、契约录单规则 1、投保单、被保险人清单、健康告知声明书以及其它表明投保 意愿的文件，必须由投保人或投保单位经办人用蓝、黑墨水 笔完整填写各项，团体投保必须加盖投保单位公章； 2、业务人员必须事先明确告知投保单位：保单生效后，若中途 发生减保等情况，造成被保险人实际承保人数减少到该团体 总人数的 75%以下（不含 75%）时，我公司可提前 30 日书面 通知投保单位，及时增加被保险人投保比例，否则，我公司 有权解除保险合同； 3、实际承保过程中，对需要通过特别约定注明的事项，必须要 事先征得投保人书面同意并由投保人或投保单位经办人在投 保单上填写后，方可录入系统，并确保正式保单与投保单特 约内容一致； 4、将正式保单递交给投保人时，必须同时提供已加盖公司承保 专用章的对应保险条款； 5、必须严格按照投保单填写险种的对应险种代码录入系统，险 2 种之间不得混录；必须准确录入各被保险人的职业类别， 统算保费的也必须按不同职业类别分开录单； 6、录入险种或责任保费时，必须按对应险种或险种中对应责任 16 实际收取的保费准确录入系统，确保录单数据的真实性； 7、退保规定： （1）在保单年度内已有赔付的保单，不予办理退保手续； （2）申请退保业务，必须全部回收保险单凭证后，才能进行 退保操作。 四、保全规则 1、凡增加保额、续保、增加附约，必须按新承保的要求进行核 保； 2、受益人变更、部分契撤、更换被保险人，必须经核保同意； 3、被保险人职业改变、健康状况变化足以影响核保人定费或是 否承保时，应及时作出调整或在续保时进行调整； 4、团体保单中，新加入人员的保险等级按原契约对应等级确定； 如不属于原契约等级，应确定新契约等级并按新投保人员审 核；对于明显有逆选择倾向者，应予拒保； 5、若承保期间增加被保险人保额，累计保额达到核保规则中的 告知或体检标准的，或未达到以上标准而核保认为有必要告 知或体检的，则须加做告知或体检。 五、卡式业务核保规则 1、所有的卡式业务，均须事先上报总公司相关部门（意健险项 目小组、承保理赔部、产品开发部等）审批方案后，方可申 17 请（报财务部、总裁办等）印刷。 2、必须严格控制卡式业务的销售渠道，控制承保风险，同时严 格执行保险卡的发放、登记、回销制度，避免单证流失。 3、注意票面内容及格式的设计，避免政策风险及扩大保险责任： （1）不得销售未经报备或报批的产品； （2）单证的要素： A、公司名称； B、卡名称； C、保险责任； D、保费； E、适用条款； F、需特别注明的事项：如适用人群、保险期限（不少于 7 天） 、每人限购份数等 G、卡号、密码； H、激活注册方式，并明确提示消费者保险责任在激活注 册后开始； I、查询方式（网络、电话） ； J、有效期； K、其他需要特别说明的事项。 4、印刷量要求及提示： （1）自助保险卡业务的首批印刷量不能低于 5000 张，保费 不能低于 15 万元； 18 （2）专属渠道的联名卡业务必须采用包销的方式，且首批印 量达到前款的要求； （3）对于印刷数量必须事先进行市场调研，首次印刷量以不 超过三个月的用量为限。避免因市场预测错误，单证实 际销售量与印刷需求量相差较大，对于公司成本的耗 费。 5、销售区域： （1） 分公司申印的卡必须限定在分公司的经营区域内进行销 售，不得跨区域销售； （2） 分公司申领总公司印制的卡也必须在分公司经营区域内 进行销售。 六、再保规则 （一）临分规定： （一）临分规定： 1、临分流程： 1、临分流程： （1）公司常规临分分出业务原则上由再保部统一安排和处 理。根据业务操作需要，特殊临分业务可以在总公司两 核部门和再保部协商同意的情况下， 授权给总公司或者 分公司两核部门进行分出接洽； （2）临分业务必须逐单安排，对于条件类似的业务，也不允 许先行承保； （3） 受再保市场价格影响， 再保报价可能会存在一定的浮动； 19 （4）需要临分业务，必须在临分安排完成之后，才能做出承 保的决定； （5）办理了临分的业务，须在承保后三个工作日，将临分业 务对应的保单、批单、被保险人清单及保险合同的其他 组成部分的复印件或扫描件提供给总公司核保人和再 保部； （6）若临分业务放弃承保或条件改变，也应在放弃承保或条 件改变后三个工作日内上报总部。 （7）一般情况下，对于已经安排过再保临分的业务，如果次 年续保，则续保前应再次提交总部重新安排临分。 2、可能需要临分的业务类型： 2、可能需要临分的业务类型： （1）高保额人员； （2）个人保额不高，但整体风险高度集中（如包机，包车旅 游等） ； （3）高风险或风险集中的职业（如煤矿，采掘，火药，爆破 等） ； （4）属于再保合约中除外责任的情况； （5）咨询件或需要再保支持的情况（如费率无法确定，赔付 情况不好估计等） 。 3、临分所需材料： 3、临分所需材料： （1）基本临分需求：分保方式（一般为比例分保） 、分出比 例、再保手续费等； 20 （2）业务基本情况：单位，人员名单和职位描述，年龄分布， 险种和责任，保额，费率，保险期限起止，确定保额的 依据，历史保险经历和赔付经验，承保条件变化等； （3）再保人要求的其他与业务相关的材料。 4、临分业务赔款上报要求： 4、临分业务赔款上报要求： （1）临分业务发生报案后，核保人应及时通知总公司两核部 门及再保部； （2） 赔案结案后三个工作日内， 分公司两核应将出险通知书、 理赔计算书、客户签收的赔款收据、公估报告（若有） 一并提交给总公司意健险两核和再保部。 21 第二部分 核保规则细则 一、险种核保细则 （一）团体人身意外伤害保险 （一）团体人身意外伤害保险 1、投保年龄限制 1、投保年龄限制 （1）被保险人为投保年龄在 16-65 周岁的在职人员； （2）对于单位整体风险情况较好，且已退休的投保人数占比 在 5%以下的团体， 可拓展承保； 退休人员最高保额以不 超过 10 万为限；退休在家人员职业类别按 3 类计算， 退休返聘人员需按相应职业类别加费 50%-150%； （3）对于超过 75 岁的被保险人原则上不同意承保意外险， 建议承保交通意外伤害保险责任。 2、保额限制 2、保额限制 （1）每一被保险人的最低投保金额为 1000 元，最高保额为 100 万元。 （2）只能对 50 人以上团体提供高保额服务（单个被保险人 意外死亡超过 50 万） ，原则上禁止对人数在 30 人以下 的团体提供高保额服务。 3、附加险种 3、附加险种 （1）附加团体烧烫伤保险 细则同主险。 （2）附加团体意外医疗保险、附加团体意外住院医疗保险 A、年龄限制：同主险； 22 B、保额限制：最低保额人民币 1000 元，最高保额人民币 10 万元； C、与主险保额的比例限制：一、二类职业的被保险人，意 外医疗保险金额不得超过主险保额 50%， 同时以 10 万元 为限；三类职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超 过主险保额 50%，同时以 5 万元为限；四类及四类以上 职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过主险保额 30%，单个被保险人保额上限 5 万；谨慎向四类以上职 业销售附加团体意外医疗。 （3）附加生活津贴收入保障保险 每一被保险人日额津贴额度不得超过其税后日额平均 工资的 70%； 对于四类及其以上职业类别日额津贴不得 超过 50 元/天。 （二）人身意外伤害保险 （二）人身意外伤害保险 1、投保年龄限制 1、投保年龄限制 （1）被保险人年龄应为 16-65 周岁；原则上不接受 65 周岁 以上人员投保。 （2）退休在家人员职业类别按 3 类计算，退休返聘人员需按 相应职业类别加费 50%-150%； 2、保额限制 2、保额限制 每一被保险人的最低保额为 1000 元，最高保额为 100 万元。 23 3、附加险种 3、附加险种 （1）附加烧烫伤保险 细则同主险。 （2）附加意外医疗保险、附加意外住院医疗保险 A、年龄限制：同主险； B、保额限制：最低保额人民币 1000 元，最高保额人民币 10 万元； C、与主险保额的比例限制：一、二类职业的被保险人，意 外医疗保险金额不得超过主险保额 50%， 同时以 10 万元 为限；三类职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超 过主险保额 50%，同时以 5 万元为限；四类及四类以上 职业的被保险人，意外医疗保险金额不得超过主险保额 30%，单个被保险人保额上限 5 万；谨慎向四类以上职 业销售附加意外医疗。 （3）附加生活津贴收入保障保险 每一被保险人日额津贴额度不得超过其税后日额平均工 资的 70%。 对于四类及其以上职业类别日额津贴不得超过 50 元/天。 （三）公共交通工具意外伤害团体保险、公共交通工具意外 伤害保险 （三）公共交通工具意外伤害团体保险、公共交通工具意外 伤害保险 1、投保年龄限制 1、投保年龄限制 24 被保险人年龄应为 3-70 周岁； 2、保额限制 2、保额限制 飞机最高保额 200 万； 火车、轮船最高保额 100 万； 汽车最高保额为 100 万元。 以上保额指被保险人在我司投保意外险对应责任的累积风 险保额。 （四）建筑施工人员团体人身意外伤害保险及附加险 （四）建筑施工人员团体人身意外伤害保险及附加险 1、投保对象 1、投保对象 施工人员在 8 人以上的施工单位及其它合法团体。 2、保额限制 2、保额限制 每一被保险人的最低保额为 1000 元，最高保额为 30 万元。 3、投保方式 3、投保方式 （1）工程造价低于 1000 万元或建筑面积低于 10000 平方米 的工程，必须按建筑工人人数计费投保； （2）投保单位按工程造价或建筑面积计费投保的，必须出示 有关明确“工程造价”或“建筑面积”的有效文件，并 将其复印件作为投保资料的组成部分； （3）投保单位按工程造价或建筑面积计费投保的，须提供参 加工程施工人员的总数，作为核保的参考； （4）投保单位按工程造价或建筑面积投保的，应将其工程项 25 目整体投保，不得只投保其中的一部分； （5）投保单位按工程造价或建筑面积计费投保的，保险期间 须按照建筑主管部门审批的开工文件规定的施工期限， 并在保险单上载明。 4、在投保时必须附加以下特约 4、在投保时必须附加以下特约 （1）本保单项下工程名称：*、工程地点：*、工程 总造价：￥*元（或工程总面积：*平方米） ； （2）保险金额：建筑施工人员团体意外伤害保险*万元/人， 附加意外伤害医疗保险*万元/人； （3） 本保险仅承保被保险人在指定的施工区域和生活区域内 发生的意外伤害事故，除此以外的区域发生的事故，保 险公司不承担保险责任。 施工现场为 XXXXX 或施工期限 指定的生活区域为 XXXX； （若同时投保建筑施工人员团 体意外伤害保险安全守护扩展条款则不需要附加该特 约） ； （4） 申请意外伤害身故或伤残赔付时必须提供安监部门提供 的事故证明，否则不承担赔偿责任。 5、变更处理 5、变更处理 （1）施工企业因各种客观原因造成工程停顿，投保人应书面 向公司申请暂时中止保险合同；公司审核确认后，合同 在公司接到书面申请的次日零时起中止； 在合同中止期 间发生的保险事故，本公司不承担给付保险金的责任。 26 工程重新开工后，投保人应书面申请恢复本合同效力， 自确认同意后的次日零时起，合同效力恢复，但累计有 效保险期间不得超过本合同约定的保险期间。 （2）按照工程造价或施工面积投保的合同，在合同到期后工 程仍未竣工的，投保人需申请办理续保，公司审核同意 并按照剩余工程造价收取保险费， 保险期间将延续至续 保约定的终止日二十四时止。 （五）学生幼儿意外伤害保险及附加险 （五）学生幼儿意外伤害保险及附加险 1、投保团体选择 1、投保团体选择 鼓励承保高中、大学及职业院校的学平险业务； 谨慎承保初中、小学、民办学校业务； 禁止承保幼儿园、 体育、 文武院校以及技工类职业学校业务； 除鼓励承保业务外，其他业务须逐单上报总公司审核。 2、投保地域选择 2、投保地域选择 原则上仅限二级机构本部及重点地市三级机构本部所在地 中学（含）以上学校承保，严格控制非中心城市、近郊及农村学 平险业务的承保。 3、投保人数限制 3、投保人数限制 团体最低实际投保人数不得低于 100 人。 只能以学校或年级 为投保单位，如果投保团体总人数低于最低人数限制，须全员投 保。 27 4、保险金额限制 4、保险金额限制 学幼意外伤害险每一被保险人最高保额为 5 万元（北京、上 海、广州、深圳四城市为 10 万元） 。 学幼附加意外医疗险每一被保险人的最低投保金额为 1000 元，最高以不超过主险保额的 20%为限。 学幼附加住院医疗每一被保险人的最低投保金额为 10000 元。 5、记名投保 5、记名投保 原则上要求学平险记名投保。 6、特别约定 6、特别约定 对于续保学平险业务必须附加以下特约： 对被保险人在上一 保单年度因意外或疾病导致的死亡、残疾、疾病医疗保险责任， 在本保单年度内以既往症除外承保。 对于学生、幼儿住院医疗保险必须注明以下特约：该保单约 定既往症、 先天性或遗传性疾病及其并发症引起的保险事故为除 外责任。 （六）借款人人身意外伤害保险 （六）借款人人身意外伤害保险 1、贷款类型选择 1、贷款类型选择 仅针对于个人消费信贷项目，不得承保对公贷款项目。 2、保险期限 2、保险期限 保险期限最长不超过 5 年，1 年期以上的保单需分开出单。 28 二、产品核保细则 （一）永行无忧 （一）永行无忧 1、保险年龄 1、保险年龄 投保年龄为出生满 30 天70 周岁，续保可至 75 周岁。 2、投保份数 2、投保份数 A、B 两款仅可选择投保其中一款，且须满足以下条件： （1）出生满 30 天-18 周岁（不含 18 周岁）不可投保 B 款， 仅限投保一份 A 款； （2）18（含 18 周岁）-60 周岁（不含 60 周岁）可投保两份 A 款或一份 B 款； （3）60（含 60 周岁）-75 周岁（含）不可投保 B 款，仅限投 保一份 A 款。 投保超出以上规则限制部分无效； 3、保险期限 3、保险期限 一年。 保险期间以本自助卡持有人在永诚财产保险公司官方 网站激活本自助卡时确定的保险起止时间为准。 （二）境外商务旅行综合保险 （二）境外商务旅行综合保险 1、保障计划 1、保障计划 标准计划：计划 A、计划 B 及计划 C 共三类； 定制计划：根据企业及团体客户的需求选择各项保障内容并 制定保额，需经过我公司核保人核保并进行报价。 29 2、承保对象 2、承保对象 （1）中国境内对被保险人有保险利益的机关、企业、事业单 位和社会团体均可作为投保人， 为其团体的雇员或成员 投保； （2）被保险人须为身体健康，具有完全民事行为能力，持有 效证件在中华人民共和国境外（含香港、澳门及台湾地 区）进行商务旅行者； （3）被保险人需有正式合法有效的雇佣或劳动合同及/或被 保险人同意投保人为其订立本保险合同相关证明和资 料。 3、承保人数限制 3、承保人数限制 （1）标准计划： 1）选择每人全年的投保方式：对投保人数无限制； 2）选择每人每天的投保方式：不得低于 200 人次*天， 每人次平均出行天数不得低于 7 天。其中，合计人次*天 =每年旅行的人次*每人每次旅行的天数 （2）定制计划: 1）选择每人全年的投保方式：投保人数不得低于 8 人； 2）选择每人每天的投保方式：不得低于 200 人次*天， 每人次平均出行天数不得低于 5 天。 4、投保年龄限制 4、投保年龄限制 投保年龄为 16-80 周岁 30 5、保险期限 5、保险期限 一年，以保、批单载明的保险期间为准； 若任一客户单次境外商务旅行时间超过 90 天，须事先向总 公司报备并取得总公司书面答复； 单次境外旅行期间最长不得超过 183 天。 6、保费的计算及收取 6、保费的计算及收取 （1）选择每人全年保障的投保方式投保标准计划： 年度记名保单： 1）保费=投保人数*费率（元/人/年） 2）每次旅行前不需向本公司提前申报； 3）保险期间不可进行被保险人更替； 4）保险期间参保人可退保，本公司将依照短期费率表退 还未满期净保费； 5）保险期间有新员工参保，本公司将依照短期费率表收 取短期保费； 6）团体投保折扣表： （以标准保费为基础） 团体人数 团体人数 折算标准 折算标准 团体人数 团体人数 折算标准 折算标准 1-9 人 0% 50-69 人 20% 10-19 人 5% 70-99 人 25% 20-39 人 10% 100 人及以上 30% 40-49 人 15% （2）选择每人每天的投保方式投保标准计划： 31 每次旅行申报保单： 1）该保单生效前需缴纳定金，根据各公司预计旅行的情 况由核保人决定金额； 2） 投保人必须在每次旅行前向本公司申报出行的被保险 人信息，并获得本公司的书面确认。申报内容应至少包 含以下内容： A、出行员工信息（包括姓名、身份证或护照号码） ； B、保障计划； C、保险期间； D、旅行计划，包括出行地点、出行期间(自 XXXX 年 XX 月 XX 日至 XXXX 年 XX 月 XX 日止)； 3）每次发生保费将于定金內扣除，如果实际发生的保险 费超出了预收的保险费，则投保公司应该按照付款通知 书的金额缴纳保险费（根据投保公司实际的出差纪录进 行收费） ； 4）保费=（实际出行合计人次*天）*费率（元/人/天） （3）选择每人全年保障的投保方式投保定制计划： 年度记名保单： 1） 根据客户平均每年每人出行的次数以及每次旅行的天 数设定保费，每人每年统一收费； 2）每次旅行前不需向本公司提前申报； 3）保险期间不可进行被保险人更替； 32 4）保险期间参保人可退保，本公司将依照短期费率表退 还未满期净保费； 5）保险期间有新员工参保，本公司将依照短期费率表收 取短期保费。 （4）选择每人每天的投保方式投保定制计划： 1）保费统收保单(不逐次申报)： 对于诚信度比较好的公司，可以凭其提供的旅行预估信 息如客户平均每年每人出外的次数以及每次旅行的天数 为预估基础，同时根据客户需求设定定制保险计划，计 算预估保费并在保单生效前收取。其中 预估保费=每年旅行的人次*每人每次旅行的天数*费率 （元/人/天） 预估保费不得低于 2000 元 投保单位在投保时须向我公司提供保险期限内可能的出 行人员名单供参考，申报内容应至少包含以下内容： A、出行员工信息（包括姓名、身份证或护照号码） ； B、保障计划。 被保险员工在每次旅行前不需要另行向本公司作出声 明，保障自动生效； 若投保单位在保险期限内有新进员工，需要及时通知本 公司该员工的保障才会生效。 每一保单年度结束， 不作任何保费调整,但该公司需提供 33 该年度的实际旅行记录， 作为续保年度保费计算的基础。 2）每次旅行申报保单： 根据客户要求定制计划，并计算每人每天保费； 保单生效前需要缴纳定金，根据各公司预计旅行的情况 由核保人决定金额； 投保人必须在每次旅行前向本公司申报出行的被保险人 信息，并获得本公司的书面确认。申报内容应至少包含 以下内容： A、出行员工信息（包括姓名、身份证或护照号码） ； B、保障计划； C、保险期间； D、旅行计划，包括出行地点、出行期间(自 XXXX 年 XX 月 XX 日至 XXXX 年 XX 月 XX 日止)； 每次保费将于定金內扣除，如果实际发生的保险费超出 了预收的保险费，则投保公司应该按照付款通知书的金 额缴纳保险费（根据投保公司实际的出差纪录进行收 费） ； 保费=（实际出行合计人次*天）*费率（元/人/天） 3）按每人每天的投保方式投保定制计划，可参照年度被 保险人旅行总天数（人次*天）费率折算表进行保费优惠 计算： （以标准保费为基础） 34 年度被保险人旅行总天数（人次*天）费率折算表 601-1200 人次*天 5% 1201-2400 人次*天 10% 2401-6000 人次*天 20% 6001 人次*天以上 30% 7、其他核保规定 7、其他核保规定 （1）对于定制计划，有权核保人在报价后，须保留保费计算 表的报价界面备份作为后期审计的依据； （2）北京、上海、广州、深圳未成年被保险人的累计意外伤 害风险保额不得超过人民币 10 万元，其他地区未成年 被保险人的累计意外伤害风险保额不得超过人民币5万 元； （3） 意外伤害保额不得超过被保险人的年工资收入的 25 倍； （4） 每张保单， 每一意外事故累计赔偿限额以 1,000 万为限； （5）保障计划中意外身故、残废、烧伤为主险，可单独投保； 其余险种均为附加险，不得单独承保，必须附加在主险 上进行投保； （6）对于单次境外商务旅行客户，建议选择境外旅游保险。 （三）境外旅行综合保险 （三）境外旅行综合保险 1、承保对象 1、承保对象 身体健康，具有完全民事行为能力，持有效证件在中华人民 35 共和国境外（含香港、澳门及台湾地区） （以下简称“境外” ）进 行旅游者，可作为本保险合同的被保险人。 2、投保年龄限制 2、投保年龄限制 （1）16（含）80 周岁（含） ，以申请时被保险人的周岁年 龄为准。 （2）若被保险人年龄不在上述范围内，须逐单上报总公司核 保。对于年龄超过 80 周岁的被保险人，须按照核保要 求提供半年内的体检报告， 若按要求提供的体检报告均 无异常，可依据被保险人的年龄做加费承保。 3、保险期限 3、保险期限 在保险期限内单次旅行最长为 183 天；若单次境外旅行时间 超过 183 天， 须提前 7 个工作日向总公司报批并取得总公司书面 答复。 4、承保金额及份数限制 4、承保金额及份数限制 （1）被保险人年龄在 70（不含）-80 周岁，仅可选择投保计 划 A、计划 B 或者计划 C； （2）每一被保险人投保以一份为限。 5、其他核保规定 5、其他核保规定 （1）记名投保； （2）保险期间不可进行被保险人更替； （3）未成年被保险人（17 岁或以下）投保时须有监护人的签 名，保费按标准保费的 80%收取； 36 （4）外籍人士投保，须持有居留签证或持有工作证； （5）被保险人必须仍在中国大陆境内（不含港、澳、台地区） 方可投保，若被保险人已在中国大陆境外（含港、澳、 台地区）或已出发者，须请被保险人填写无理赔事故证 明书，并视个案核定承接与否； （6）上报规定： 1）同一团体意外伤害总保额超过 3000 万者，应于保险 起期前 2 天，将投保资料提交至总公司，经总公司核保 同意后，方可出单； 2）不可因前项团体总保额的限制，而将原属同一团体的 保