《颅脑外伤及护理》PPT课件.ppt

,颅脑外伤及护理,主要内容： 1、瞳孔的观察。 2、肢体活动情况。 3、格拉斯哥昏迷评分法（GCS） 及评分表 。 4、颅脑损伤的严重程度分类。 5、意识状态的判断和方法。 6、脑外伤由损伤部位和程度分为哪些。 7、脑膜分为几层。 8、蛛网膜下腔出血概念及临床表现。 9、蛛网膜下腔出血治疗原则及护理措施。 10、术后护理 11、蛛网膜下腔出血出院指导。,1 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.54mm，对光反应灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应、间接光反应。 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩。 间接光反应：光照时，另一侧瞳孔也同时缩小称之。,2 肢体活动情况 肌力的分级：05级共六级 0级：完全瘫痪 1级：肌肉能收缩，但不能产生动作 2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起 3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常,3 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）： 临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，1214分为轻度；911分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。,格拉斯哥昏迷评分表（GCS）,睁眼反应 言语反应 运动反应 自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5 刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 不能反应 1 异常伸直 2 无动作 1,4 颅脑损伤的严重程度分类,轻度：GCS评分在1214分，伤的昏迷时间在半小时 以内。 中度：GCS评分在911分，伤的昏迷时间在半小时以上或6小时以内。 重度：GCS评分在8分以下，伤的昏迷时间在6小时以上或6小时后清醒后再度昏迷者。,5 意识状态的判断： （1）嗜睡：是一种病理的倦睡，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，是意识障碍的早期表现。 （2）昏睡：处于较深睡眠，最重的疼痛和言语刺激可唤醒，模糊作答后又入睡，各种反射均存在。 （3）浅昏迷：患者对强烈刺激有痛苦表情和躲避反应，无言语应答，并不能执行简单命令。瞳孔对光反射、角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射及生命体征无明显改变。 （4）深昏迷：患者自发性动作完全消失， 对任何刺激无反应，瞳孔对光反射、 角膜反射、咳嗽反射、吞咽反射均消失， 生命体征常有改变。,意识判断的方法,护士通过呼叫患者的名字，简单的对话，用手轻拍、捏、针刺患者的皮肤，压迫眶上神经反射等，观察患者有无呻吟、皱眉、肢体活动等反应，了解患者有无吞咽、咳嗽及睫毛等反射。,6 脑外伤由损伤部位和程度可分为：,脑震荡 脑挫裂伤 硬膜外出血 硬膜下出血 蛛网膜下腔出血,辅助检查,CT MRI 脑脊液检查,7 脑 膜 可 分 为 ：,硬脑膜 蛛网膜 软脑膜,外伤性蛛网膜下腔出血指脑实质出血直接 破入或经脑室进入蛛网膜下腔引起的继发 性SAH，不同于其他病因所致脑底部或脑及 脊髓表面血管破裂、出血进入蛛网膜下腔引 起的原发性SAH。,8 蛛网膜下腔出血SAH的概念:,临床表现,剧烈头痛、呕吐、 脑膜刺激征（颈强直、凯尔尼格征阳性、布鲁津斯基征阳性） 和血性脑脊液。,9 治疗原则,积极控制脑水肿，降低颅内压； 控制继续出血和防治脑血管痉挛。,护 理 措 施,一般护理：头部稍抬（1530），以减轻脑水肿；尽量少搬动病人，避免震动其头部；即使病人神志清楚，无肢体活动障碍，也必须绝对卧床休息46周，在此期间，禁止病人洗头、如厕、淋浴等一切活动；避免用力排便、咳嗽、喷嚏、情绪激动，过度劳累，避免声、光刺激等诱发再出血的因素。,给予清淡易消化，含丰富维生素和蛋白质的饮食，多食蔬菜水果。避免辛辣等刺激性强的食物，戒烟酒。,饮 食 护 理 ：,1 、头痛的护理：注意保持病室安静舒适，避免声、光刺激，减少探视，指导病人采用放松术减轻头痛，如缓慢深呼吸，听轻音乐，全身肌肉放松等。必要时可遵医嘱给予止痛剂。 2 、运动和感觉障碍的护理:应注意保持良好的肢体功能位，防止足下垂，爪形手，髋外翻等后遗症，恢复期指导病人积极进行肢体功能锻炼，用温水擦洗患肢，改善血液循环，促进肢体知觉的恢复。,症 状 护 理,3 、对有精神症状的病人，应注意保持周围环境的安全，对烦躁不安等不合作的病人，应加床栏，防止跌床，必要时遵医嘱予以镇静剂。 4、心理护理：关心病人，鼓励病人消除不安、焦虑、恐惧等不良心理，保持情绪稳定，安静休养。,10 术后护理,1、 术后搬运患者应特别小心，双手托头颈部，保持水平位置，防止头颈部过度扭曲或振动。同时要保持呼吸道通畅；防止脑室引流管、留置导尿管等脱落、倒流及过度引流。 2、 病情观察： 术后严密观察意识、瞳孔、生命体征。 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物和呕吐物。 术后4872小时严密观察有无脑水肿、脑疝的出现。 术后常规经鼻导管或气管插管氧气吸入。 3、 手术日禁食，术后清醒24小时可进流质饮食，第2、3日给半流质饮食，以后逐步过渡到普通饮食；昏迷及吞咽困难 者，无消化道出血者手术后24小时开始鼻饲。 4、 术后2小时翻身一次，翻身时动作应轻柔。半昏迷 及躁动不安的患者应加置床栏。 5、 保持切口敷料清洁干燥，避免切口感染，若手术 后渗血、 渗液透过纱布时，应及时 报告医生给予处理。,6、麻醉清醒前取平卧位，头偏向健侧或侧卧位。意识清醒、生命征平稳时，床头抬高1530度，以助于颅内静脉回流，改善脑供血，缓解脑水肿、脑缺氧，从而降低颅内压。 7、各种引流管妥善固定，防止脱出，翻身时注意引流管不要扭曲、打折。位置应低于外耳道。一般脑室内引流时，引流袋固定高度为高出脑室平面（平卧位外耳廊上缘）1015cm，硬膜外、硬膜下、皮下引流时引流袋高度与外耳道平齐。注意观察引流液的颜色、量、液面波动情况，不可随意调整引流袋的高度。 8、控制液体入量，不能进食者，成人每日补液量不超过 2000ml，保持每日尿量不少于600ml。 9、密切观察术后并发症，常见颅内出血、脑水肿、中枢性高热、胃肠道出血、切口感染和颅内感染、尿崩症、外伤性癫痫。,11 出院指导,1、保持良好的生活习惯，合理饮食；保持大小便通畅