探析干眼的诊治现状

1 / 14 探析干眼的诊治现状 摘要： 眼表 (角膜、结膜、副泪腺和睑板腺 ) 、主泪腺和它们之间的神经连接组成的泪腺功能单位共同发挥对泪液分泌和泪膜形成的调控作用 ,完整的泪膜是维护眼表健康的基础 ,任何原因引起眼表面泪膜的异常均可引起干眼。临床上干眼的诊断及治疗方法很多，本文主要针对泪液或泪膜的不同方面，就目前临床上常用的诊治方法做一概述。 关键词： 干眼 眼表损害 干涩 刺疼 磨砂样感 异物感 疼痛感 痒感 眨眼频率增加 畏光 视物模糊 暂时性明亮 眼红 粘性分泌物 泪河 泪液分泌 泪道塞 1 干眼的发病 机制 干眼是多种因素所致的一种泪液和眼表疾病，包括眼表不适症状、视力变化和泪膜不稳定并具有潜在眼表损害，伴随泪液渗透压升高和眼表炎症。轻者仅出现眼部不适，而无明显的眼表损害 ,治疗也相对容易；但对于局部或全身有明确病因引起的干眼症 (如眼表化学及热烧伤、 Sjogren s 综合征、过敏、睑缘炎等 ),常引起明显的眼表损伤，甚至使视力下降，影响生活质量。干眼主要分为两型：泪液缺乏型（又分为 Sjogren s 综合征和非 Sjogren s 综合征）和蒸发过2 / 14 快型。按其原因又可分为：水样液缺乏型；粘蛋白缺乏型；脂质缺乏型； 泪液动力学异常型。维护眼表健康的任一环节的损害均可导致泪膜完整性和功能的破坏。 1.1 炎症和细胞凋亡 研究发现非 Sjogren s 综合征（ SS）干眼患者泪腺和结膜组织中有大量淋巴细胞浸润，这与 SS 的系统性自身免疫性炎症的病理改变相似，但发病机制不同 1。泪膜的长期异常亦可引起炎症反应，其机制包括泪液中天然抗炎因子如乳铁蛋白等的分泌减少，眼表、泪腺及浸润的炎症细胞产生致炎因子和蛋白酶增加。泪液的渗透压增高也可直接导致炎症，并通过刺激炎症因子的产生，诱发眼表炎症反应 2。而这些炎症反应又可以进一步损 伤眼表结构，加重干眼。 干眼患者泪腺和眼表上皮细胞的凋亡异常增加，而局部组织中的淋巴细胞的凋亡却被抑制。有研究在动物干眼模型中发现凋亡相关标志物 p53， Fas 和 FasL 在眼表组织的表达增强，凋亡抑制因子 bcl-2 的表达下降，淋巴细胞的凋亡率确较正常显著下降 3。 由此，炎症和细胞凋亡是在干眼发病机制中是相辅相成的两个方面，两种原因的共同存在加重了干眼的发生。 1.2 神经调节异常 干眼患者的角膜知觉减退，眼表知觉的减退可导致泪腺对眼表刺激反应的下降，从而引起反射性泪液减少，加重眼表3 / 14 损害，而知 觉的减退又可引起反射性瞬目的减少，加强泪液的蒸发。 一项对 SS 和非 SS 水液缺乏型干眼（ NSTD）患者的角膜神经形态的研究发现， NSTD 和 SS 患者角膜上皮基地细胞下层神经发生明显的形态学改变，主要是神经纤维排列紊乱，失去平行走行的特点，神经弯曲度大，分支多， SS 患者的改变更明显，并伴有神经纤维数量的增多，与干眼的严重程度成正相关 4， 5。 1.3 性激素失调 眼是性激素作用的靶器官，性激素尤其是雄激素可调节机体及局部的免疫功能，调控泪腺和睑板腺的形态、发育、分化、及分泌功能。由绝经、衰老、自身 免疫疾病、抗雄激素药物等引起的雄激素缺乏均可引起干眼症 6。 1.4 其他因素 病毒感染是导致 SS 的最主要的环境因素之一，基因所致的遗传易感性与 SS 亦有明显相关性，水通道蛋白 AQP5 亦是SS 发病机制中的又一方面。 2 干眼的诊断 2.1 干眼的主要症状 干眼的常见症状有干涩、刺疼、磨砂样感，异物感，疼痛感，痒感，眨眼频率增加，畏光，视物模糊，可以随眨眼暂4 / 14 时性明亮，眼红、粘性分泌物，不能耐受角膜接触镜，角膜刺激所致反射性泪液分泌增多。 2.2 泪液量的检查 2.2.1 泪河高度的检查 最常用的为在裂隙灯下粗略估计下睑缘泪河高度，常通过测量泪河曲率半径来表示，正常为 0.5-1.0mm， 0.35mm 则可诊断为干眼，该方法为非接触性检查，应用方便，且在裂隙灯前即可进行该简便操作，可以进一步选择有针对性的检查，亦可省去某些不必要的检查。亦有应用眼前节照相联合荧光素染色，以及光学相干断层成像法来测量干眼患者与健康对照的泪河高度 7-8。 2.2.2 泪液分泌试验 Schirmer 试验是目前临床上最常用的干眼诊断方法，常用的检测手段如下：一种是滴用表面麻醉剂后，将滤纸之于下穹隆中外 1/3 处，闭眼待 5 分钟后检查滤纸润湿的长度，由此来判断泪液分泌情况，此为检查基础泪液分泌及副泪腺的分泌功能；另外是不滴用表面麻醉剂，直接放滤纸，并检查滤纸湿润的长度，此为检查主泪腺的分泌功能。现多认为10-15mm 为正常， 15mm，如湿长小于 10mm，提示周围神经感觉性反射分泌受抑制 9。但该检查可重复性和一致性较差。近年来发展了酚红棉丝试验，标准 70mm 酚红棉丝之于下睑穹窿部，被检者前视 15s，变红色部分 9mm/15s 为阳性；亦5 / 14 可将棉丝放置 120s 后取出测湿长 10。 2.2.3 荧光光度计检查 其基本原理为通过检测不同时间段内泪液荧光素浓度的改变，从而计算泪液分泌量。 Eter 等 11利用 Fluorotron Master 检测干眼患者和健康对照的泪液发现，干眼患者的平均泪液分泌量和容量分别为2.48L/min 、 7.0L ，而健康对照组为 3.4L/Min ， 7.2L 。另外还可利用测量结果计算泪液清除率，进而了解泪液产生系统和排除系统是否平衡。 另一方面，荧光光度计可通过测量角膜荧光素浓度的改变，定量测定角膜上皮的屏障功能，以此判断角膜上皮临床及亚临床改变，在诊断干眼及评价药物疗效方 面实用性较强，且操作简单 12。 2.3 泪膜稳定性评价 2.3.1 泪膜破裂时间（ BUT）指从最后一次瞬目到第一个干燥斑出现的时间。基本操作是将 20g/L 无防腐剂的荧光素溶液 5L 滴于结膜囊内，或用湿润的荧光素钠条轻触患者内侧结膜，嘱患者眨眼数次，然后直视前方，使用钴蓝光观察，同时记录时间。正常为 10-45s， 10s 为泪膜不稳定，操作简单适合干眼的初筛，但该检查受年龄，种族，睑裂大小，温度，湿度影响。 6 / 14 2.3.2 角膜地形图 可以反映泪膜分布的规则性，当泪膜不规则或波动时不规则散光增加， 干眼患者的角膜表面规则参数比正常人增高，且增高程度与干眼严重程度成正相关。研究表明 13干眼患者角膜地形图 SR I、 SA I、 CYL、 IA I 较健康对照组有显著升高 ,而 PVA 明显下降 ,有显著统计学意义。 2.4 泪液成分分析 2.4.1 泪膜脂质分析 主要行泪液镜检查，其所成图像可分为 5 级 14 ： 1 级：泪膜图像呈灰色，分布均匀； 2 级：泪膜图像呈灰色，但分布不均； 3 级：泪膜图像有少量的其他色彩，且分布不均； 4级：泪膜图像有较多的其他色彩，且分布不均； 5 级：部分角膜上皮暴露，不产生干涉条纹。临床上 多认为高于 3 级即为泪液中脂质成分不足。 2.4.2 泪液渗透压检查 干眼和带接触镜者泪液渗透压较正常人增加 25mOsm/L，如大于 312mOsm/L，可诊断干眼。其具有特异性，有较高的干眼早期诊断价值，故有人将其称为干眼诊断的 “ 金标准 ” 。 2.4.3 乳铁蛋白 正常人泪液乳铁蛋白含量的正常值为 1.460.32Mg/ml ，随年龄逐渐下降。 69 岁前如低于 1.04mg/ml， 70 岁以后如低于 0.85mg/ml，既可诊为干眼。乳铁蛋白仅出现在反射性泪7 / 14 液中，对轻、中度干眼及泪腺功能尚好者诊断价值有限。 2.4.4 泪液蕨类试验 其基本方法是用毛细管吸取下穹窿泪液，立即滴在洁净的玻片上，室温下自然风干，光镜下观察泪液结晶的状况。根据结晶样的分枝蕨样表现大致分为 4 级： 1 级为较大，统一紧密的连续树枝状分布； 2 级为较小，稀疏分散的树枝状分布； 3 级极少有树枝状分布，同时伴有大量空泡； 4 级则完全丧失蕨样表现，只有成簇的黏液。一般认为 1， 2 级为正常泪液结晶表现，而 3， 4 级为泪液异常 12。 2.5 眼表损伤的检查 2.5.1 荧光素染色 阳性代表角膜上皮缺损，提示角膜上皮完整性的破坏，而干眼患者最早 出现眼表损害是发生于结膜，而不是角膜。将眼表荧光素染色阳性反应分为四级，其中没有染色表现记录为 0，睑裂部角结膜染色记录为，染色累及下方球结膜染色记录为，累及上方球结膜染色记录为。睑裂部角结膜染色部分进一步分为鼻侧球结膜区、颞侧球结膜区及角膜 3 个区，每个区染色分为 0 3 分，其中染色点 5 点记录为 0 分， 5 10 点记录为 1 分 ,11 50 点记录为 2 分 ;大于50 点或者为斑片状改变记录为 3 分 ,合计所得的 3 个区域除以 3 得到最终的得分 15。 8 / 14 2.5.2 虎红染色和丽丝胺绿染色 阳性均表示角、结膜上皮细 胞已失活或者缺乏粘蛋白覆盖的角结膜上皮。虎红较荧光素对早期轻度的角结膜干燥症的诊断更为敏感，而丽丝胺绿较虎红的刺激性小，更易被患者接受。 2.6 干眼严重程度的分级 3 干眼的治疗 3.1 药物治疗 主要是用于轻度及中度干眼患者 3.1.1 脂质缺乏型干眼 多由于睑板腺功能障碍，或睑板腺炎所致。治疗要注意眼睑的清洁卫生，同时要热敷并睑板腺按摩，促进睑板腺分泌物排出。同时可予睑缘部涂抗生素眼膏或含激素的抗生素眼膏减轻局部炎症，另外要补充泪液，尤其是含脂质成分的人工泪液，眼睛点消炎眼药水。亦有人建议口服 抗生素。 3.1.2 水液缺乏型干眼 主要是泪腺及副泪腺功能异常所致。临床上此类型较多，治疗主要以局部应用人工泪液为主，尽量选用不含防腐剂的滴眼液，局部也可加用环孢霉素加强抗炎，临床常用的是 0.5%，庞雅菊等 16采用随机对照试验对 0.5%的 CsA 对肝炎治疗的效果进行研究，结果： CSA 组与人工泪液组相比，治疗后 Schirmer - 1 试验和 BU T 检测经 t 检验差异有显著性 ( P0105) 。而对于有全身病变的如Sjogren s 综合征，应同时治疗全身病，可口服环戊硫酮来9 / 14 增加腺体的分泌。 3.1.3 粘蛋白缺乏型干眼 其最常见的原因为皮肤粘膜的慢性炎症，化学灼伤等，如 Stevens-Johnson 综合征或眼部的天疱疮，沙眼等。局部抗炎，免疫调节，激素治疗等为该型治疗的主要方面 17。张汗承 18报道亲水性软角膜接触镜对于 Stevens-Johnson 综合征有较好疗效 , 但需同时滴用人工泪液保持镜片湿润 , 还应同时使用粘液溶解剂 10% 乙酰半光胺酸及不加防腐剂的抗生素眼药水。 3.1.4 泪液动力学异常型干眼 常见于外伤、烧伤所致睑裂闭合不全或睑外翻、 Bell 氏麻痹，瞬目异常，结膜松弛等。此 类应以解除眼睑结膜异常的手术治疗及联合人工泪液等药物治疗为宜。 3.2 可戴眼罩，湿房镜或潜水镜及治疗性角膜接触镜。 3.3 泪道塞治疗 泪道塞是指可成形材料制成的塞子 ,置于泪道系统的某一部分 ,以阻塞眼表泪液流出。 3.3.1 泪道塞的分类 根据植入部位可分为：泪点塞和泪小管塞；根据制作材料可否吸收分为可吸收塞和不可吸收塞。其中可吸收泪小管塞的材料包括明胶、肠线、羟丙基纤维素及其它人工合成材料。可吸收泪小管塞是暂时性的 ,它们被插入到泪小点 ,停留于泪小管垂直部 ,维持时间为 3 至 6 个月；不可吸收 泪道塞旨10 / 14 在长期阻塞泪道。目前使用的不可吸收泪道塞主要有三种 : Free-man 式泪点塞、 Herrick 泪小管塞与 Smart Plug 泪小管塞。 3.3.2 泪道塞置入的适应证 主要是中重度干眼，且患者自愿植入。 3.3.3 泪道塞植入的禁忌证 对制成泪道塞的任何材料过敏者 ; 鼻泪道感染 (如泪小管炎和泪囊炎 ) ; 既往使用泪道塞有不良反应者 ;泪点外翻及先天性鼻泪管引流通路闭塞等19。 Yen 等 20认为泪道塞不适于炎症性干眼症患者 ,因为它延长了泪液和药物潜在毒性成分与眼表的接触时间。如存在眼表炎 症性疾病 ,在行泪道塞置入前 ,应先予抗炎治疗 ,以减少局部炎症介质。 3.3.4 泪道塞置入的并发症 泪道塞使用相对安全 ,并发症较少。常见的有：泪溢和眼表不适，挤出和内移，感染，损伤和瘢痕形成， 3.3.5 泪道塞取出的指征和方法：如果泪道塞引起严重的不良反应或明显的并发症 ,应立即取出。最常见的指征21:(1)泪溢和眼表刺激不适 ;(2)内移 ;(3)感染 ;(4) 形成化脓性肉芽肿等。 泪点栓塞可以提高干眼的主观和客观症状， Calvin 等 22的研究表明泪点栓塞组在治疗的早期可以明显地改善干眼患者的症 状，而环孢素组在治疗的后期则可以改善症状，且11 / 14 可以改善患者的眼表情况，因此二者的联合治疗显得更重要。 3.4 手术治疗 主要方式为游离颌下腺移植，使颌下腺分泌的液体经过泪腺导管进入眼内，从而缓解干眼的症状。主要用于重度干眼且颌下腺功能正常者。 3.5 中医治疗 高卫萍等 23关于针刺治疗更年期干眼的研究表明：局部针刺治疗更年期干眼具有较好的疗效。 综上可知，干眼的原因和发病机制多种多样，诊断方法较多，又各有特点和优势，因此，在对干眼进行诊断的过程中，要明确各种检查方法的适应症及敏感性，更要注意裂隙灯 检查的重要性，对于临床表现不明确的患者应结合各种检查手段，做出正确的诊断，同时明确病因，以利于采用合适的治疗方案。 参 考 文 献 1Stern ME ,Gao J ,Schwalb TA ,et al. Conjunctival Tcell subpopulations in Sjogren s and non-Sjogrens patients with dry eyeJ . Invest Ophthalmol Vis Sci,2002,43 (8):2609-2614. 2Pflugfelder SC. Antiinflammatory therapy for dry eyeJ . AmJ Ophthalmol. XX , 137 (2): 337-342. 3Gao J , Schwalb TA ,Addeo JV , et al. The role of 12 / 14 apoptosis in the pathogenesis of canine keratoconjunctivitis sicca :the effect of topical cyclosporin A therapyJ . Cornea. 1998,17(6) : 654-663. 4Xu KP, Yagi Y, Tsubota K. Decrease in corneal sensitivity and change in tear function in dry eyeJ. Cornea,1996 ,15(3) :235-239. 5De Paiva CS , Pflugfelder SC. Corneal epitheliopathy of dry eye induces hyperesthesia to mechanical air jet stimulationJ. AmJ Ophthalmol ,XX；137(1):109-115. 6杨祖国，杨文照 .干眼症的发病机制 .眼科 .XX； 14（ 5）：342-345. 7Kawai M, Yamada M, Kawashima M, Inoue M, GotoE,Mashima Y, et al. Quantitative evaluat -ion of tear meniscus height from fluoresceinphotographs J. Cornea XX; 26 (4): 403-406. 8Srinivasan S, Chan C, Jones L. Apparent time dependent differences in inferior tear meniscus height in human subjects with mild dry eye symptoms J. Clin Exp Optom XX; 90(5) : 345- 350. 9刘祖国 . 眼表疾病学 M. 北京 :人民卫生出版社 ; XX: 137-141. 13 / 14 10葛坚 .眼科学 .人民卫生出版社 .XX： 142. 11Eter N, Gbbels M. A new technique for tear film fluorophotometry. J. Br J Ophthalmol. 2002; 86 (6) : 616-619. 12阎慧，赵少贞 .干眼症临床检查的新进展 .眼科新进展 .XX； 28（ 9）： 711-714. 13尹婕，黄振平，杨丽萍等 .干眼症的角 膜地形图分析。医学研究生学报 .XX； 18（ 5）： 469-470. 14沈晓璐 ,刘焰 . 睑板腺功能障碍性干眼的临床检查J. 眼科新进展 .XX; 28 (2) : 157-159. 15钱勇，刘菊等 .蓝光过滤的荧光染色观察技术在干眼病患者的应用研究 .国际眼科杂志 .XX； 8（ 4）： 771-773. 16庞雅菊