探析消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗

1 / 5 探析消化性溃疡急性穿孔的诊断和治疗 摘要：目的 :提高消化性溃疡急性穿孔的诊治水平。方法回顾性分析 58 例消化性溃疡急性穿孔的临床资料。结果 :本组非手术治疗 9 例，单纯修补 38 例，胃大部切除 11 例。其中切口感染 3 例，胃排空障碍 1 例，全组无死亡病例。结论 :老年人由于机体反应差，易误诊或漏诊。腹部 X 线检查、腹腔穿刺和 B 超检查有助本病的诊断。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限者，可行非手术治疗。手术治疗方式多采用穿孔修补术，较少采用胃次全切除术。 关键词：消化性溃疡穿孔 /诊断 ;消化性溃疡穿孔 治 疗胃和十二指肠溃疡统称为消化性溃疡（ pepticulcer，PU）。 PU 急性穿孔是溃疡病的并发症之一，表现为重的急腹症，还可引起化学性或细菌性腹膜炎、脓毒症以及脓毒性休克等严重后果，若不及时处理，则可危及生命。我院 19912001 年共收治 PU 急性穿孔的病人 58 例，就其临床诊治进行分析，报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 :本组男 51 例，女 7 例。年龄 17 78 岁，平均 52.3 岁。其中胃溃疡（ gastriculcer， GU）穿孔 9 例（ 15.5%），十二指肠溃疡（ duodenalulcer， DU）穿孔 49 例（ 84.5%）。 2 / 5 穿孔前有明确溃疡病史 47 例（ 81.0%）。穿孔至手术时间 :12h 内手术 18 例， 12 24h 手术 7 例，超过 24h 手术 24例。 1.2 临床表现 :本组术前上腹均有不同程度的疼痛，腹胀24 例（ 41.4%） ;具有典型腹膜刺激征的 51 例（ 87.9%） ;伴脓毒性休克 5 例（ 0.09%） ;腹部 X 线检查，腹腔有游离气体的 43 例（ 74.1%） ;术前行腹腔穿刺 15 例，阳性 9 例， B 超检查腹腔内积液者 51 例（ 87.93%）。 1.3 治疗及结果 :本组非手术治疗 9 例（占 15.5%），单纯修补 38 例（占 65.5%），胃大部切除 11 例（占 18.9%）。其中切口感染 3 例，胃排空障碍 1 例。均经对症治疗痊愈出院，全组无死亡病例。 2 讨论 2.1PU 急性穿孔的临床表现 :溃疡穿孔发病率为所有溃疡病例的 5% 10%， DU 急性穿孔较 GU 穿孔多见，占所有溃疡急性穿孔的 90% 1，本组占 84.5%。多数病人有 1 5 年以上溃疡病史，本组 81.0%病人术前有溃疡病史。但少数病人无溃疡病史而以溃疡穿孔为首发症状，尤以老年患者多见。溃疡急性穿孔后，具有强烈刺激的胃十二指肠消化液及食物流入腹腔，刺激腹膜，出现典型的腹膜刺激征， 本组 87.9%具有典型腹膜刺激征。 由于老年人机体反应差，对疼痛刺激不敏感，加上腹壁肌3 / 5 肉萎缩或脂肪堆积，使腹膜刺激征不典型，易误诊或漏诊。本组 7 例术前曾误诊为结石性胆囊炎， 1 例并发急性结石性胆囊炎术前漏诊 DU 穿孔，术中探查时发现。对突发上腹疼痛，伴腹胀，肠鸣音减弱或消失的病人，应考虑 PU 穿孔的可能，腹部 X 线检查、腹腔穿刺和 B 超有助本病的诊断。 80%的 PU 穿孔病人 X 线检查示右膈下可见到游离气体影 2，本组腹部 X 线检查阳性率为 74.1%。对腹部 X 线检查阴性而又高度怀疑 PU 穿孔者，采取以下措施可提高阳性率 : 左侧卧位 5 10min 后再行腹部 X 线检查， 经胃管注入空气150ml 300ml，站立位行腹部 X 线检查。本组采用以上方法，使 9 例原无气腹者出现气腹，明确诊断。对腹部 X 线检查阴性，而又不能除外 PU 者，则应行腹腔穿刺检查，若穿刺液中含有黄色胆汁或食物残渣，即可明确诊断。本组术前行腹腔穿刺 15 例，阳性率 60%。 2.2 治疗方式 :PU 急性穿孔的治疗目的 : 闭合穿孔 ; 消除腹腔感染 ; 修复溃疡。 2.2.1 由于 H2:受体拮抗剂和离子泵阻断剂的广泛应用，溃疡愈合的机率明显提高，使 PU 急性穿孔的非手术治疗成为 可能。对于年龄较轻，穿孔小或空腹穿孔，腹膜刺激征轻且局限，全身情况好，无明显中毒症状或休克者，可行非手术治疗。张文锋 3报道保守治疗 PU 穿孔 64 例，治愈率4 / 5 95.3%。本组非手术治疗 9 例，全部治愈。 2.2.2 由于药物治疗的进展，溃疡愈合的机率明显提高，使 PU 急性穿孔的手术治疗方式趋于保守，多采用穿孔修补术，而较少采用胃次全切除术 4。单纯修补术具有手术时间短，操作简单，危险性小等优点，术后应用 H2 受体拮抗剂和离子泵阻断剂，可提高溃疡愈合的机率，减少术后复发率。本组单纯修补 38 例（占 65.5%）。老年 病人，由于动脉硬化，溃疡自愈能力差，尤其胃溃疡大而硬者，单纯修补易漏诊癌肿等，我们主张在病人全身状况能耐受手术的情况下，力争做胃次全切除术。 2.2.3 张阳德等 5报道用腹腔镜进行溃疡病穿孔修补，具有既能迅速确定穿孔与否及穿孔部位、大小，又能对溃疡穿孔进行修补，而无需开腹，对病人创伤小，术后疼痛轻、恢复快，住院时间短等优点。 参考文献 1黄洁夫 .腹部外科学，北京 :人民卫生出版社， 2001，785-788 2吴在德 .外科学，北京 :人民卫生出版社， 2000， 486 3张文锋 .胃 十二指肠溃疡穿孔 164 例保守治疗体会 .实用外科杂志， 1992， 12（ 2） :89