探讨在疗养工作中开展经颅磁刺激治疗的前景

1 / 9 探讨在疗养工作中开展经颅磁刺激治疗的前景 摘要： 目的研究探讨在疗养工作中开展经颅磁刺激治疗的前景。方法 根据疗养院服务对象的情况运用经颅磁刺激的相关参数进行有针对性的治疗保健。结果 经颅磁刺激治疗与疗养工作紧密结合，在疗养院中是大有用武之地的。结论 经颅磁刺激在疗养院有很好的应用和发展前景，应尽快开发利用。 关键词： 经颅磁刺激；疗养院；前景 经 颅 磁 刺 激 (transcranial magnetic stimulation,TMS)是在大脑的特定部位非侵入性地给予磁刺激的一项新技术， 主要用 于基础神经科学研究和精神神经疾病的治疗。自 1985 年 Barker 等首次用单脉冲 TMS 引起大脑皮层细胞去极化并推荐应用临床以来 1，其应用领域在逐渐扩大。从诞生到现在的 20 多年时间里，世界范围内经颅磁刺激作为一种无创、无痛的新技术在神经康复领域的运用正日趋增强 2，本文结合 TMS 和疗养院的特点，探讨TMS 在疗养院的运用前景。 1 TMS 介绍 1.1 TMS 的基本原理 2 / 9 TMS 的原理是法拉第电磁感应定律，即一个随时间变化的磁场可以感生出电场，当可兴奋组织处于变化磁场中时，组织中产生电场和电 流。当产生的电流超过组织的兴奋阈值时，则引起细胞膜局部去极化，使组织兴奋。 TMS 就是通过金属感应线圈时产生快速变化的感应磁场，作用于大脑并在脑内产生弱的反向平行感应电流，使大脑皮层内锥体神经元产生动作电位，从而使得大脑生理和功能的改变。 1.2 TMS 的作用机制 TMS 诱发的感应电流可引起皮层内兴奋性锥体神经元及其附近的 -氨基丁酸 (GABA)能抑制性中间神经元电位发生变化，从而改变皮层的功能状态，通过皮质脊髓束到达脊髓前角运动神经元后，激发运动诱发电位；也可下传至靶肌群激发复合肌肉动作电位。 其中 rTMS 在神经元不应期也进行刺激，兴奋更多水平走向的联接神经元，产生兴奋性突触后电位总和，打断皮层之间的兴奋抑制的联系。不同频率的rTMS 刺激对皮层代谢及脑血流有不同影响，高频刺激 (1525 Hz)可能导致局部代谢水平增高，而低频刺激 (1 5 Hz) 可能降低局部代谢水平。低频 rTMS 短时影响脑血流状态，使刺激同侧脑血流减少，随后对侧脑血流代偿增加。给予健康人左侧额前回 1 Hz、 80% MT 的 rTMS 30 min， PET 成像发现左侧额上回的局部葡萄糖代谢率降低，而同侧枕叶、楔叶葡萄糖代谢率增加 3。以上结果提示低频、低强度 rTMS 可3 / 9 降低刺激局部的血流和代谢水平，降低局部和功能相关区域的兴奋性，远隔部位的改变相反，其可能通过改变局部脑血流和葡萄糖代谢水平而发挥作用。 rTMS 可引起多种神经递质改变，如多巴胺 (DA)、 5-羟色胺 (5-HT)、谷氨酸等，这可能是 rTMS 对情感障碍类疾患或帕金森病有效的原因，人体试验发现额叶 rTMS 引起基底节区 DA 释放增加 4，推测皮层至基底节的投射纤维 (皮层纹体纤维 )可能释放 DA。 DA 神经递质的释放增加将对治疗帕金森病有利，为帕金森病的治疗提供了依据。另外， rTMS 还对 调节神经元兴奋性的基因表达有明显影响， Khedr 等采用单盲随机对照设计， 将 26 名由大脑中动脉栓塞引起的偏瘫患者随机分为两组，给予实验组3 Hz、 10 序列、间歇期 50 s、连续 10 d 的真 rTMS 刺激或假 rTMS 刺激，期间两组患者均接受一般的康复干预措施，结果用两因素方差分析进行统计，发现实验组的患者瘫痪侧手的功能明显改善，与假刺激对照组疗效相比有显著差异5。 Grisaru 等报道 10 例 PTSD 患者接受非盲法左侧及右侧运动皮层缓慢 rTMS 治疗，在治疗后症状暂时改善 1 7 d。功能性神经影像学研究提示 PTSD 患者有右额叶电活动 6。 1.3 TMS 的相关参数 TMS 作用与线圈的形状和规格有关，大的圆形线圈穿透力强而局限性差，小的 “8 字形 ” 线圈空间局限性好，对4 / 9 运动皮层的空间分辨率可达 0.5 1.0 cm，但穿透性相对较弱，刺激仅能达到脑内 3 cm 的深度。 TMS 包括单脉冲TMS(sTMS)、双脉冲 TMS(pTMS)和重复性 TMS (rTMS)三种刺激模式。其中它包括几种调节参数：刺激频率、刺激强度、间隔时间等。刺激频率范围通常为 1 25 Hz， 刺激强度范围通常为 80% 110%运动阈值 (motor threshold,MT)。 1.4 TMS 的适应证 TMS 目前临床上用于帕金森病、脑梗死、抑郁症、创伤后应激障碍、强迫症的治疗，除此之外还用于兴奋运动皮层、观察运动诱发电位外，定位癫痫患者的语言中枢，评价认知障碍等。 1.5 TMS 的安全性 在安全性方面， TMS 从诞生到现在已经有 20 年，从目前的相关研究看， TMS 对人体产生的副作用很小，由于皮肤、皮下组织和颅骨的电阻率远大于脑部神经， TMS 时只有极微小的电流通过头皮和颅骨，受试者基本无不适感觉，有较好的安全保障。主要的不良反 应多为头痛、头部不适、纯音听力障碍、耳鸣等，但有癫痫病史、颅内有永久性金属夹子或装有起搏器者不应使用，孕妇也要慎用。 TMS 引发的头痛是一种紧张性头痛， 与头皮及头部肌肉进展性收缩有关，应用镇静剂 (如阿司匹林 )或休息后可以缓解和预防；耳鸣或纯音听力障碍可以通过佩戴耳塞预防。如果根据 1998 年发表5 / 9 的指南来操作 7， TMS 被认为是安全的，指南中指出癫痫是 rTMS 的相对禁忌证。在有关 TMS 的不良反应中人们最为关注的是它能否引发癫痫发作。迄今，全球范围内进行该研究的被试已有数千例，只有 7 例出现癫痫发作，而且 TMS 诱发的癫痫发作是自限的、暂时的，并无远期影响 8。 2 疗养院开展 TMS 治疗的可行性分析 2.1 疗养院的环境特点 我国的疗养院大多位于风景秀丽、景色迤逦的海滨、湖泊、山地、矿泉地、森林、草原等风景地，美丽的河川、宽阔的大海、茂密的森林、无垠的草原、清新的空气、宜人的气候等等通过感官作用于机体，调节和改善大脑皮质功能与心理状态，有利于放松紧张情绪，缓解心理压力与焦虑，改善睡眠，消除疲劳，从而达到心身保健和康复的目的。 2.2 疗养院的医疗特色 疗养院的所有工作都是服务于保障和促进疗养员身心健康这一目标的。因此从仪器设备到人员配备都具有很浓厚的医疗特色。医生、护士均毕业于医学院校，能够熟练掌握各种诊断、治疗技术，而配套的医疗设备亦可有效地为疗养员提供可靠的诊断依据和治疗手段。 2.3 疗养员的心身健康需求 对于身患帕金森病、脑卒中康复的疗养员， rTMS 通过6 / 9 刺激大脑主要皮层区 (M1)可以引起刺激区域和临近区域的皮层兴奋或抑制，而且不影响简单的运动表现。脑卒中患者未受损侧的皮层兴奋性增强，假设未受损侧功能受到抑制，则脑半球间的抑制效应 减低，受损侧的兴奋性增加，使患者运动功能改善 9。同样，很多文献报道疗养员的亚健康现象普遍，心身疾病在疗养员中的发生率较高。在此特别指出的是， XX 年 7 月以后陆续在全国各家疗养院开始疗养的抗震救灾人员，不乏处于亚健康状态，很多抗震救灾人员都不同程度地出现了疲劳、焦虑、失眠、情绪低落、紧张不安等心理适应问题。 TMS 目前临床上常用于抑郁症、创伤后应激障碍、强迫症的治疗，对于疗养康复中出现的情绪障碍、睡眠障碍可就地开展 TMS 治疗，鉴于 TMS 物理性和无创性的特点，容易被疗养员接纳，从而提高治疗依从性。 由上述 可见， TMS 在疗养院将会有很好发展的前景。疗养院是开展 TMS 治疗的理想场所，其高素质的医务人员是TMS 治疗安全实施的有力保障，而中医、中药、理疗、推拿等康复治疗手段，也可与 TMS 一起为疗养员提供综合治疗，从而使疗养院在开展 TMS 具有得天独厚的优势。另外， TMS的实施也将会有助于疗养院科研的开展。 总之，开展 TMS 的应用与研究，使其成为疗养院的特色治疗之一，既能使疗养员得到更好的治疗，也有助于增加疗养院的科研项目，提升疗养院的知名度和竞争力。 TMS 在7 / 9 疗养院的应用前景一片光明。 【参考文献】 1 Barker AT,Jalinous R,Freeston L.Noninvasive magnetic stimu-lation of human motor cortexJ.Lancet,1985,1(8437)： 1106-1107. 2 Griskova I,Hoppner J,Ruksenas O,et al.Transcranial mag-netic stimulation: the method and applicationJ.Medicina (Kaunas),XX,42(10)： 798-804. 3 Kimbrell TA,Dunn RT,George MS,et al.Left prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation(rTMS)and regionalcerebral glucose metabolism in normal volunteersJ.Psychia-tryRes,2002， (115)： 101-113. 4 Strafella AP,Paus T,Fraraccio M,et al.Striatal dopaminerelease induced by repetitive transcranial magnetic stimulation of the human motor cortexJ. Brain,XX， (126)：2609-2615. 5 Khedr EM,Ahmed MA,Fathy N,et al.Therapeutic trial ofrepetitive transcranial magnetic stimulation after acute ischemic 8 / 9 strokeJ.Neurology,XX,65(3)： 353-354. 6 Grisaru N,Amir M,Cohen H,et al.Effect of transcranial magnetic stimulation in posttraumatic stress disorder:a prelimin- ary studyJ.Biol Psychiatry,1998,(44)： 53-55. 7 Wassermann EM.Risk and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation:report and suggested guidelines from the International Workshop on the Safety of Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,June 5-27,1996J.Electroen-cephalogr Clin Neurophysiol,1998,108(1)： 1-16. 8 Rachid F,Bertschy G.Safety and efficacy of repetitive transcranial magnetic stimulation in the treatment of depression:acritical appraisal