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幼儿家庭情况调查表幼儿园： 茶城幼儿园 班级： 大三班 教师： 兰翔、岩敏 幼儿基本情况姓名性别民族是否烈士子女口是 口否年龄身份证号户籍性质口城镇 口农村健康状况家庭详细地址父亲姓名联系电话出生日期民族母亲姓名家庭经济困难情况调查家庭类型口 1.健全 口 2.孤儿 口 3.单亲 口 4.离异（备注： ）注：1.单亲指一方去世；2、离异家庭请注明对方抚养情况；3、孤儿请提供儿童福利证复印件家 庭 人 口姓名年龄与幼儿关系工作（学习）单位职业年（月）收入（元）健康状况家庭经济收入城镇（农村）家庭人口共 人，全家月（年）收入 元，人均月（年）收入 元是否享受城市或农村最低生活保障口是 口否（如是，请提供低保证明及低保资金发放存折复印件）影响家庭经济状况有关信息家长或监护人保证以上填写内容真实无误，并予以认可。家长或监护人（签名） 年 月 日
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