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文档简介
神经外科常见疾病的护理,1,主要内容,颅内压增高 脑疝 颅脑损伤病人的护理 脑出血和蛛网膜下腔出血病人的护理,2,颅内压增高,3,颅内压增高,定义:颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力,颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液,三者与颅腔保持一定的压力,正常值为70-200mmH2O,儿童为50-100mmH2O。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔所代偿的容量,使颅内压持续高于200mmH2O,并出现头痛、喷射性呕吐和视神经盘水肿三大症状时,即称为颅内压增高。 病因:颅内容物体积增加:脑水肿是最常见的原因。 颅内新生的占位性病变:颅内血肿、肿瘤、脓肿等。 颅腔容量缩小:凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等。,4,颅内压增高,临床表现 1、颅内压增高“三主征”:头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状,常在晨起或夜间时出现,咳嗽、低头、用力时加重,头痛部位常在前额、两颞。呕吐常在头痛剧烈时出现,呈喷射性,可伴有恶心。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观体征,常为双侧性。 2、生命体征改变:早期代偿性出现血压升高,脉压增大,脉搏慢而有力,呼吸深而慢(二慢一高),称为Cushing反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸。 3、意识障碍:急性颅内压增高时,常有进行性意识障碍。 4、其他症状及体征:还可以出现展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。儿童颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张等。,5,颅内压增高,辅助检查 1、腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力,同时取脑脊液化验。但颅内压增高明显时,腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险,应避免进行。 2、影像学检查 CT、MRI、数字减影血管造影等检查有助于诊断病因和确定病变的部位。 处理原则 首先处理原发疾病,颅内压增高造成急性脑疝时,应紧急手术处理。,6,颅内压增高的护理问题,疼痛 与颅内压增高有关 有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关 脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 潜在并发症 :脑疝,7,相关措施,P1:疼痛 与颅内压增高有关 1、有效降低颅内压 2、镇痛:遵医嘱应用镇静剂,但禁用吗啡、哌替啶,以免抑制呼吸中枢;避免加重头痛的因素,如咳嗽、打喷嚏,或弯腰、低头以及用力活动等。,8,相关措施,P2:有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关 1、及时清理呕吐物,防止误吸,保持呼吸道通畅,并做好记录。 2、使用脱水剂可使Na、K等排出过多,引起电解质紊乱,应注意观察,遵医嘱适当补充。 3、观察并记录出入液量。,9,颅内压增高的护理措施,降低颅内压是关键,10,颅内压增高的护理措施,一、一般措施 1、体位:抬高床头15-30的斜坡位,有利于颅内静脉回流,减轻脑水肿。 2、保持呼吸道通畅:持续或间断给氧,改善脑缺氧,使脑血管收缩,降低脑血流量。 3、适当限制入液量:不能进食者,成人每日补液量不超过2000ml,保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者,可予普通饮食,但需适当限盐,注意水、电解质平衡。 4、加强生活护理:适当保护病人,避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束,以免病人挣扎导致颅内压增高。 5、维持正常体温和防治感染,降低颅内压是关键,11,颅内压增高的护理措施,二、防止颅内压骤然升高 1、卧床休息 2、保持 呼吸道通畅 :昏迷患者或排痰困难者,应配合医生及早行气管切开术。 3、避免胸、腹腔内压力增高 : 避免并及时治疗感冒、咳嗽;对已有便秘者,予开塞露或低压小剂量灌肠,必要时戴手套掏出粪块,禁忌高压灌肠。,降低颅内压是关键,12,颅内压增高的护理措施,三、用药护理 1、应用脱水剂:注意输液的速度,观察脱水治疗的效果。最常用20甘露醇250ml,在30min内快速静滴,每日2-4次。 2、应用肾上腺皮质激素:主要通过改善血脑屏障通透性,预防和治疗脑水肿,并能减少脑脊液生成,使颅内压下降。常用地塞米松5-10mg,每日1-2次静脉注射。,降低颅内压是关键,13,使用甘露醇的注意事项,一、用药前 1、认真查对药物名称、浓度、剂量和有效期,检查瓶口有无松动,瓶身有无裂缝,液体有无混浊、沉淀、絮状物及结晶,因一旦输入甘露醇结晶易发生栓塞,会引起生命危险,所以一定要使用无结晶的甘露醇。,降低颅内压是关键,14,使用甘露醇的注意事项,一、用药前 2、静脉血管的选择宜选用粗直且弹性好的血管,尽量少用或不用足背静脉。输液过程中应勤加观察,对躁动不合作者应给于适当的约束;输液处有渗出肿胀,即使有回血也应重新穿刺;不在同一部位连续注射,使血管壁能得到恢复,有条件者可采取静脉留置针穿刺,减少穿刺点局部刺激。,降低颅内压是关键,15,使用甘露醇的注意事项,一、用药前 3、输注甘露醇前用氯化钠作为引针穿刺,穿刺成功后再连接甘露醇,减少对血管的刺激。,降低颅内压是关键,16,使用甘露醇的注意事项,二、用药过程中的护理 1、输液速度:成人一般输注甘露醇250ml需在30Min内输完,125ml需在10-15min内输注完毕。 2、严密观察:输注甘露醇过程中需密切观察药液有无外渗,并密切观察病人病情。 3、减轻滴注过程中的疼痛:可用利多卡因加654-2湿敷在穿刺点上方,至输液完毕。 4、根据医嘱定期检查肾功能、电解质和 内脏功能,记录24h尿量,发现异常及时报告医生并协助处理。,降低颅内压是关键,17,颅内压增高的护理措施,四、脑室引流的护理 1、妥善固定:待病人回病室后,立即按无菌操作连接引流瓶或引流袋并妥善固定,引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm,以维持正常的颅内压;需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭,防止脑脊液返流引起逆行感染。 2、控制引流速度和量:正常脑脊液每日分泌400-500ml,故引流量以每日不超过500ml为宜,避免颅内压骤降。,降低颅内压是关键,18,脑室引流的护理,3、保持引流通畅:引流管不可受压、扭曲、成角、折叠;适当限制病人头部活动范围,注意观察引流管是否通畅,若引流管内不断有脑脊液流出,管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅;若引流管无脑脊液流出,应及时通知医生,并协助查找原因及处理。若怀疑引流管被小凝血块阻塞,可在严格消毒管口后,用无菌注射器轻轻向外抽吸,切不可注入生理盐水冲洗。,降低颅内压是关键,19,脑室引流的护理,4、注意观察引流量和性质:若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血,脑脊液混浊提示有感染。 5、严格的无菌操作:预防逆行感染,每天更换引流袋时先夹住引流管,防止空气进入和脑脊液逆流颅内。 6、拔管指征:引流时间一般为1-2周,开颅术后脑室引流不超过3-4天;拔管前应行头颅CT检查,并夹住引流管1-2天,夹管期间应注意观察病人神志、瞳孔及生命体征变化,观察无颅内压增高症状可以拔管,拔管时先夹闭引流管,以免管内液体逆流入颅内引起感染。,降低颅内压是关键,20,冬眠低温疗法的护理,2、严密病情观察:在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统病症,并作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间,若脉搏100次/分,收缩压100mmHg,呼吸次数减少或不规则时,应及时通知医生,停止冬眠疗法或更换冬眠药物。,降低颅内压是关键,21,五、密切观察病情变化,预防及处理并发症,观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化,警惕颅内压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。,22,冬眠低温疗法的护理,1、根据医嘱给予足量冬眠药物,如冬眠号合剂(包括氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶)或冬眠号合剂(哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱),通过调节滴速来控制冬眠深度,待病人进入冬眠状态,方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1为宜,体温降至肛温31-34、腋温31-33较为理想。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位,以防发生体位性低血压。冬眠低温疗法时间一般为3-5日,停止治疗时先停物理降温,再逐渐停用冬眠药物。,降低颅内压是关键,冬眠疗法时,遵循“先用后停”的原则,即先用药物降温,后用物理降温;复温时先停物理降温,后停药物降温。,23,脑疝,一、定义 当颅腔内某一分腔有占位性病变时,该分腔的压力高于邻近分腔,脑组织由高压区向低压区移动,部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙,产生相应的临床症状和体征,称为脑疝。,24,脑疝,二、病因 颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变等。 三、分类 1、小脑幕切迹疝 2、枕骨大孔疝 3、大脑镰下疝,25,小脑幕切迹疝,临床表现 1、颅内压增高症状 2、进行性意识障碍 3、瞳孔改变:患侧动眼神经麻痹,患侧瞳孔逐渐散大,直接和间接对光反应消失,并伴上睑下垂及眼球外斜。 4、运动障碍:病变对侧肢体肌力减弱或麻痹,病理征阳性。 5、生命体征变化:若脑疝不能及时解除,病情进一步发展,则病人出现深昏迷,双侧瞳孔散大固定,去皮质强直,血压骤降,脉搏快弱,呼吸浅而不规则,甚至死亡。,26,枕骨大孔疝,临床表现 1、进行性颅内压增高 2、剧烈头痛,频繁呕吐,颈项强直或强迫头位 3、生命体征紊乱出现较早,意识障碍和瞳孔变化出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。,27,处理原则,1、关键在于及时发现及处理。一旦出现,应立即给予脱水治疗以缓解病情,争取时间。 2、确诊后尽快手术,去除病因。 3、姑息性手术:可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术等降低颅内压、治疗脑疝。,28,脑疝急救,1、脱水治疗和护理:快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂,并观察脱水效果。 2、保持呼吸道通畅,给氧。 3、密切观察病情变化,尤其注意呼吸、心跳、瞳孔及意识变化。 4、有脑积水者立即脑室穿刺,放置外引流,暂缓病情。 5、立即处理原发病,去除病因,不能完全去除病因的,立即行减压手术。,29,颅内高压和脑疝的区别/判断,区别,30,颅脑损伤,分类 头皮损伤:头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 颅骨骨折 脑损伤:脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿,31,颅脑损伤,头皮损伤,头皮裂伤,头皮血肿,头皮撕脱伤,皮下血肿:血肿体积小,位于头皮损伤中央,中心硬,周围软,无波动感。,帽状腱膜下血肿:血肿范围广,可蔓延全头,张力低,波动感明显。,骨膜下血肿:血肿范围不超过颅缝,张力高,大者有波动感,常伴有颅骨骨折。,主要治疗原则:1、止血、抗休克、抗炎治疗。 2、清创、缝合。 3、转移皮瓣或植皮。,32,颅骨骨折,分类:1、按部位分为颅盖骨折和颅底骨折。 2、按形态分为线性骨折和凹陷性骨折。 3、按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。,33,颅底骨折,多因强烈的间接暴力作用于颅底所致,常为线性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密,故颅底骨折时易撕裂硬脑膜,产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。 确诊:根据病史、临床表现、脑脊液漏、X线、CT。 分类:按骨折的部位不同分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折,临床表现各异(见下表)。,34,颅底骨折的临床表现,35,颅前窝骨折,熊猫眼征,36,合并脑脊液漏的护理,1、体位:嘱病人采取半坐位,头偏向患侧,促使局部粘连而封闭漏口。 2、保持局部清洁:每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔,注意棉签不可过湿,以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。 3、避免颅内压骤升:嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等,以免颅内压骤然升降导致脑脊液逆流。,37,合并脑脊液漏的护理,4、对于脑脊液鼻漏者,不可经鼻腔进行护理操作;严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管,紧张耳、鼻滴药、冲洗、堵塞,禁忌作腰穿。 5、注意有无颅内感染迹象,如头痛、发热等。 6、遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风毒素。 7、密切观察病情变化,及时发现和处理并发症。,38,脑损伤病人的护理,一、护理问题 P1清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关。 P2营养失调:低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、不能进食有关 P3有废用综合征的危险 与病人意识不清及长期卧床有关 P4潜在并发症:颅内压增高、脑疝,39,脑损伤病人的护理,二、护理措施 1、现场急救:抢救心跳骤停、窒息等危及病人生命的伤情;保持呼吸道通畅;禁用吗啡止痛。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时,在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,再用纱布架空保护。 2、一般护理:体位(斜坡卧位);营养支持;降低体温;躁动病人切勿轻率给予镇静剂,不可强加约束。 3、保持呼吸道通畅 4、严密观察病情 5、减轻脑水肿,降低颅内压,预防并发症,40,颅内血肿,硬脑膜外血肿:典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期” 硬脑膜下血肿:伤后持续昏迷或昏迷进行性加重,少有中间清醒期 脑内血肿:常与硬脑膜下血肿同时存在,临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似。,41,颅内血肿,辅助检查:CT是目前最常用的检查方法。 治疗原则:颅内血肿一经确诊原则上手术治疗,手术清除血肿,并彻底止血。,42,脑出血和蛛网膜下腔出血病人的护理,43,44,治疗原则,1、脱水降颅压 2、调整血压 3、防止再出血 4、减轻脑水肿 5、预防感染 6、防治并发症,45,护理问题,P1 头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 P2 潜在并发症:脑疝 P3 潜在并发症:再出血 P4 有皮肤完整性受损的危险 与肢体瘫痪、长期卧床皮肤受压有关 P5 有感染的危险 与意识障碍、长期卧床、尿失禁、机体抵抗力下降有关 P6 便秘 与长期卧床、自主神经功能紊乱有关 P7 生活自理能力缺陷 与
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