实习生讲稿神经外科常见疾病的护理ppt课件

神经外科常见疾病的护理,1,主要内容,颅内压增高 脑疝 颅脑损伤病人的护理 脑出血和蛛网膜下腔出血病人的护理,2,颅内压增高,3,颅内压增高,定义：颅内压是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，颅内容物包括脑组织、脑脊液和血液，三者与颅腔保持一定的压力，正常值为70-200mmH2O，儿童为50-100mmH2O。当颅腔内容物的体积增加或颅腔容积缩小超过颅腔所代偿的容量，使颅内压持续高于200mmH2O，并出现头痛、喷射性呕吐和视神经盘水肿三大症状时，即称为颅内压增高。 病因：颅内容物体积增加：脑水肿是最常见的原因。 颅内新生的占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿等。 颅腔容量缩小：凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症等。,4,颅内压增高,临床表现 1、颅内压增高“三主征”：头痛、呕吐、视神经盘水肿是颅内压增高的典型表现。头痛是颅内压增高最常见的症状，常在晨起或夜间时出现，咳嗽、低头、用力时加重，头痛部位常在前额、两颞。呕吐常在头痛剧烈时出现，呈喷射性，可伴有恶心。视神经盘水肿是颅内压增高的重要客观体征，常为双侧性。 2、生命体征改变：早期代偿性出现血压升高，脉压增大，脉搏慢而有力，呼吸深而慢（二慢一高），称为Cushing反应。病情严重者出现血压下降、脉搏快而弱、呼吸浅促或潮式呼吸。 3、意识障碍：急性颅内压增高时，常有进行性意识障碍。 4、其他症状及体征：还可以出现展神经麻痹或复视、头晕、猝倒等。儿童颅内压增高可见囟门饱满、颅缝增宽、头颅增大、头皮静脉怒张等。,5,颅内压增高,辅助检查 1、腰椎穿刺 可以直接测量颅内压力，同时取脑脊液化验。但颅内压增高明显时，腰椎穿刺有导致枕骨大孔疝的危险，应避免进行。 2、影像学检查 CT、MRI、数字减影血管造影等检查有助于诊断病因和确定病变的部位。 处理原则 首先处理原发疾病，颅内压增高造成急性脑疝时，应紧急手术处理。,6,颅内压增高的护理问题,疼痛 与颅内压增高有关 有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关 脑组织灌注异常 与颅内压增高有关 潜在并发症 ：脑疝,7,相关措施,P1：疼痛 与颅内压增高有关 1、有效降低颅内压 2、镇痛：遵医嘱应用镇静剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等。,8,相关措施,P2：有体液不足的危险 与颅内压增高引起剧烈呕吐及应用脱水剂等有关 1、及时清理呕吐物，防止误吸，保持呼吸道通畅，并做好记录。 2、使用脱水剂可使Na、K等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。 3、观察并记录出入液量。,9,颅内压增高的护理措施,降低颅内压是关键,10,颅内压增高的护理措施,一、一般措施 1、体位：抬高床头15-30的斜坡位，有利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。 2、保持呼吸道通畅：持续或间断给氧，改善脑缺氧，使脑血管收缩，降低脑血流量。 3、适当限制入液量：不能进食者，成人每日补液量不超过2000ml，保持每日尿量不少于600ml。神志清醒者，可予普通饮食，但需适当限盐，注意水、电解质平衡。 4、加强生活护理：适当保护病人，避免意外损伤。昏迷躁动不安者切忌强制约束，以免病人挣扎导致颅内压增高。 5、维持正常体温和防治感染,降低颅内压是关键,11,颅内压增高的护理措施,二、防止颅内压骤然升高 1、卧床休息 2、保持 呼吸道通畅 ：昏迷患者或排痰困难者，应配合医生及早行气管切开术。 3、避免胸、腹腔内压力增高 ： 避免并及时治疗感冒、咳嗽；对已有便秘者，予开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块，禁忌高压灌肠。,降低颅内压是关键,12,颅内压增高的护理措施,三、用药护理 1、应用脱水剂：注意输液的速度，观察脱水治疗的效果。最常用20甘露醇250ml，在30min内快速静滴，每日2-4次。 2、应用肾上腺皮质激素：主要通过改善血脑屏障通透性，预防和治疗脑水肿，并能减少脑脊液生成，使颅内压下降。常用地塞米松5-10mg，每日1-2次静脉注射。,降低颅内压是关键,13,使用甘露醇的注意事项,一、用药前 1、认真查对药物名称、浓度、剂量和有效期，检查瓶口有无松动，瓶身有无裂缝，液体有无混浊、沉淀、絮状物及结晶，因一旦输入甘露醇结晶易发生栓塞，会引起生命危险，所以一定要使用无结晶的甘露醇。,降低颅内压是关键,14,使用甘露醇的注意事项,一、用药前 2、静脉血管的选择宜选用粗直且弹性好的血管，尽量少用或不用足背静脉。输液过程中应勤加观察，对躁动不合作者应给于适当的约束；输液处有渗出肿胀，即使有回血也应重新穿刺；不在同一部位连续注射，使血管壁能得到恢复，有条件者可采取静脉留置针穿刺，减少穿刺点局部刺激。,降低颅内压是关键,15,使用甘露醇的注意事项,一、用药前 3、输注甘露醇前用氯化钠作为引针穿刺，穿刺成功后再连接甘露醇，减少对血管的刺激。,降低颅内压是关键,16,使用甘露醇的注意事项,二、用药过程中的护理 1、输液速度：成人一般输注甘露醇250ml需在30Min内输完，125ml需在10-15min内输注完毕。 2、严密观察：输注甘露醇过程中需密切观察药液有无外渗，并密切观察病人病情。 3、减轻滴注过程中的疼痛：可用利多卡因加654-2湿敷在穿刺点上方，至输液完毕。 4、根据医嘱定期检查肾功能、电解质和 内脏功能，记录24h尿量，发现异常及时报告医生并协助处理。,降低颅内压是关键,17,颅内压增高的护理措施,四、脑室引流的护理 1、妥善固定：待病人回病室后，立即按无菌操作连接引流瓶或引流袋并妥善固定，引流管开口需高于侧脑室平面10-15cm，以维持正常的颅内压；需要搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液返流引起逆行感染。 2、控制引流速度和量：正常脑脊液每日分泌400-500ml，故引流量以每日不超过500ml为宜，避免颅内压骤降。,降低颅内压是关键,18,脑室引流的护理,3、保持引流通畅：引流管不可受压、扭曲、成角、折叠；适当限制病人头部活动范围，注意观察引流管是否通畅，若引流管内不断有脑脊液流出，管内的液面随病人呼吸、脉搏等上下波动表明引流管通畅；若引流管无脑脊液流出，应及时通知医生，并协助查找原因及处理。若怀疑引流管被小凝血块阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，切不可注入生理盐水冲洗。,降低颅内压是关键,19,脑室引流的护理,4、注意观察引流量和性质：若引流出大量血性脑脊液提示脑室内出血，脑脊液混浊提示有感染。 5、严格的无菌操作：预防逆行感染，每天更换引流袋时先夹住引流管，防止空气进入和脑脊液逆流颅内。 6、拔管指征:引流时间一般为1-2周，开颅术后脑室引流不超过3-4天；拔管前应行头颅CT检查，并夹住引流管1-2天，夹管期间应注意观察病人神志、瞳孔及生命体征变化，观察无颅内压增高症状可以拔管，拔管时先夹闭引流管，以免管内液体逆流入颅内引起感染。,降低颅内压是关键,20,冬眠低温疗法的护理,2、严密病情观察：在治疗前应观察并记录生命体征、意识状态、瞳孔和神经系统病症，并作为治疗后观察对比的基础。冬眠低温期间，若脉搏100次/分，收缩压100mmHg，呼吸次数减少或不规则时，应及时通知医生，停止冬眠疗法或更换冬眠药物。,降低颅内压是关键,21,五、密切观察病情变化，预防及处理并发症,观察意识、生命体征、瞳孔和肢体活动的变化，警惕颅内压危象的发生。有条件者可作颅内压监测。,22,冬眠低温疗法的护理,1、根据医嘱给予足量冬眠药物，如冬眠号合剂（包括氯丙嗪、异丙嗪及哌替啶）或冬眠号合剂（哌替啶、异丙嗪、氢化麦角碱），通过调节滴速来控制冬眠深度，待病人进入冬眠状态，方可开始物理降温。降温速度以每小时下降1为宜，体温降至肛温31-34、腋温31-33较为理想。在冬眠降温期间不宜翻身或移动体位，以防发生体位性低血压。冬眠低温疗法时间一般为3-5日，停止治疗时先停物理降温，再逐渐停用冬眠药物。,降低颅内压是关键,冬眠疗法时，遵循“先用后停”的原则，即先用药物降温，后用物理降温；复温时先停物理降温，后停药物降温。,23,脑疝,一、定义 当颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力高于邻近分腔，脑组织由高压区向低压区移动，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙，产生相应的临床症状和体征，称为脑疝。,24,脑疝,二、病因 颅内血肿、颅内脓肿、颅内肿瘤、颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变等。 三、分类 1、小脑幕切迹疝 2、枕骨大孔疝 3、大脑镰下疝,25,小脑幕切迹疝,临床表现 1、颅内压增高症状 2、进行性意识障碍 3、瞳孔改变：患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反应消失，并伴上睑下垂及眼球外斜。 4、运动障碍：病变对侧肢体肌力减弱或麻痹，病理征阳性。 5、生命体征变化：若脑疝不能及时解除，病情进一步发展，则病人出现深昏迷，双侧瞳孔散大固定，去皮质强直，血压骤降，脉搏快弱，呼吸浅而不规则，甚至死亡。,26,枕骨大孔疝,临床表现 1、进行性颅内压增高 2、剧烈头痛，频繁呕吐，颈项强直或强迫头位 3、生命体征紊乱出现较早，意识障碍和瞳孔变化出现较晚。病人早期即可突发呼吸骤停而死亡。,27,处理原则,1、关键在于及时发现及处理。一旦出现，应立即给予脱水治疗以缓解病情，争取时间。 2、确诊后尽快手术，去除病因。 3、姑息性手术：可通过脑脊液分流术、侧脑室外引流术等降低颅内压、治疗脑疝。,28,脑疝急救,1、脱水治疗和护理：快速静脉输入甘露醇、山梨醇、呋塞米等强力脱水剂，并观察脱水效果。 2、保持呼吸道通畅，给氧。 3、密切观察病情变化，尤其注意呼吸、心跳、瞳孔及意识变化。 4、有脑积水者立即脑室穿刺，放置外引流，暂缓病情。 5、立即处理原发病，去除病因，不能完全去除病因的，立即行减压手术。,29,颅内高压和脑疝的区别/判断,区别,30,颅脑损伤,分类 头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮撕脱伤 颅骨骨折 脑损伤：脑震荡、脑挫裂伤、颅内血肿,31,颅脑损伤,头皮损伤,头皮裂伤,头皮血肿,头皮撕脱伤,皮下血肿：血肿体积小，位于头皮损伤中央，中心硬，周围软，无波动感。,帽状腱膜下血肿：血肿范围广，可蔓延全头，张力低，波动感明显。,骨膜下血肿：血肿范围不超过颅缝，张力高，大者有波动感，常伴有颅骨骨折。,主要治疗原则：1、止血、抗休克、抗炎治疗。 2、清创、缝合。 3、转移皮瓣或植皮。,32,颅骨骨折,分类：1、按部位分为颅盖骨折和颅底骨折。 2、按形态分为线性骨折和凹陷性骨折。 3、按骨折是否与外界相通分为开放性骨折和闭合性骨折。,33,颅底骨折,多因强烈的间接暴力作用于颅底所致，常为线性骨折。颅底部的硬脑膜与颅骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏而成为开放性骨折。 确诊：根据病史、临床表现、脑脊液漏、X线、CT。 分类：按骨折的部位不同分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床表现各异（见下表）。,34,颅底骨折的临床表现,35,颅前窝骨折,熊猫眼征,36,合并脑脊液漏的护理,1、体位：嘱病人采取半坐位，头偏向患侧，促使局部粘连而封闭漏口。 2、保持局部清洁：每日2次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口腔，注意棉签不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告病人勿挖鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。 3、避免颅内压骤升：嘱病人勿用力屏气排便、咳嗽、打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致脑脊液逆流。,37,合并脑脊液漏的护理,4、对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作；严禁从鼻腔吸痰或放置鼻胃管，紧张耳、鼻滴药、冲洗、堵塞，禁忌作腰穿。 5、注意有无颅内感染迹象，如头痛、发热等。 6、遵医嘱应用抗菌药及TAT或破伤风毒素。 7、密切观察病情变化，及时发现和处理并发症。,38,脑损伤病人的护理,一、护理问题 P1清理呼吸道无效 与脑损伤后意识障碍有关。 P2营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、不能进食有关 P3有废用综合征的危险 与病人意识不清及长期卧床有关 P4潜在并发症：颅内压增高、脑疝,39,脑损伤病人的护理,二、护理措施 1、现场急救：抢救心跳骤停、窒息等危及病人生命的伤情；保持呼吸道通畅；禁用吗啡止痛。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空保护。 2、一般护理：体位（斜坡卧位）；营养支持；降低体温；躁动病人切勿轻率给予镇静剂，不可强加约束。 3、保持呼吸道通畅 4、严密观察病情 5、减轻脑水肿，降低颅内压，预防并发症,40,颅内血肿,硬脑膜外血肿：典型的意识障碍是伤后昏迷有“中间清醒期” 硬脑膜下血肿：伤后持续昏迷或昏迷进行性加重，少有中间清醒期 脑内血肿：常与硬脑膜下血肿同时存在，临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿相似。,41,颅内血肿,辅助检查：CT是目前最常用的检查方法。 治疗原则：颅内血肿一经确诊原则上手术治疗，手术清除血肿，并彻底止血。,42,脑出血和蛛网膜下腔出血病人的护理,43,44,治疗原则,1、脱水降颅压 2、调整血压 3、防止再出血 4、减轻脑水肿 5、预防感染 6、防治并发症,45,护理问题,P1 头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑膜或继发性脑血管痉挛有关 P2 潜在并发症：脑疝 P3 潜在并发症：再出血 P4 有皮肤完整性受损的危险 与肢体瘫痪、长期卧床皮肤受压有关 P5 有感染的危险 与意识障碍、长期卧床、尿失禁、机体抵抗力下降有关 P6 便秘 与长期卧床、自主神经功能紊乱有关 P7 生活自理能力缺陷 与