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从早期到全面：ACS患者的全程管理之路,进医院、导管室,首次医疗接触,术后管理,院外随访,首次医疗接触,预治疗抗栓,进医院,导管室,再灌注治疗,院内管理,优化药物,院外随访 长期管理,长期综合管理,早用药，早灌注,二级预防，提高依从性,急性冠脉综合症: 从早期到全面,Windecker S, et al. Eur Heart J 2014; doi: 10.1093/eurheartj/ehu278,目录,早期再灌注治疗获益大 早期优化新型抗血小板药物治疗是首选,1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 高危MI后人群大于一年长期双抗获益明确,再灌注治疗: 早期 or 晚期？,NSTEMI - SWEDEHEART研究：早期介入治疗获益更大,Lindholm D, et al. 2016 ACC Abstract 1105.,SWEDEHEART研究入组瑞典2006年-2013年43448例接受PCI治疗的NSTEMI患者。评估不PCI治疗时机对1年心血管事件的影响。主要终点是全因死亡，次要终点是复发心梗、支架血栓和严重出血,SWEDEHEART研究结果显示：NSTEMI患者早期PCI治疗(2天或3天内)显著降低1年全因 死亡和复发心梗风险,STEMI- DANish研究不推荐延迟支架置入,Kelbk H, et al. 2016 ACC Abstract 405-08.,DANAMI 3-DEFER试验是一项开放随机对照试验。纳入1215例发病12小时、心电图至少两个相邻导联ST段抬高0.1 mV或新出现的左束支传导阻滞患者，随机分配到两组，一组患者接受标准的直接PCI支架置入(标准治疗组，n=612)，另一组延迟支架置入(延迟48小时，DEFER组，n=603)。中位随访42个月，主要终点是全因死亡、心衰住院、再梗和再次靶血管血运重建组成的复合终点,主要终点,亚组分析,DANAMI 3-DEFER研究结果显示，STEMI患者延迟支架置入与立即支架置入相比未能减少全因死亡、心衰住院、再发心梗或再次血运重建,STEMI- DANAMI 3-iPOST研究：在建立灌注后立即进行 缺血后处理并不优于传统的直接PCI,Engstrm T, et al. 2016 ACC Abstract 405-10.,DANAMI-3 iPOST研究纳入1,234名发病12小时内、拟接受PCI和溶栓治疗的STEMI患者，其梗死相关动脉的TIMI血流为0-1级；按照1:1的比例随机分配到缺血后处理组(n = 617)和传统PCI组(n = 617)。缺血后处理组患者在冠状动脉血流恢复后立即使用球囊在罪犯病变或支架处扩张4次，每次持续30秒，期间间隔30秒。随访37.5个月。主要终点是全因死亡、心衰住院组成的复合终点,DANAMI 3-iPOST研究结果显示，STEMI患者在建立灌注后立即进行缺血后处理与传统的直接PCI相比未能显著降低全因死亡、心衰住院,多项指南推荐，ACS患者应尽早启动双抗治疗,推荐STEMI患者在首次医疗接触时即给予P2Y12受体抑制剂（I, B),2014 ESC/EACTS血运重建指南2,OGara PT, et al. Circulation, 2013;127:1-64. Windecker S, et al. Eur Heart J. 2014 Oct 1;35(37):2541-619 中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组等。中华心血管病杂志，2016;44(5):382-400 Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315,NSTE-ACS患者计划保守治疗且无禁忌症者，诊断一经确立即推荐使用P2Y12受体抑制剂。,2015 ESC NSTE-ACS指南4,应尽早或在直接PCI时给予STEMI患者负荷剂量P2Y12受体抑制剂（I, B),2013 ACCF/AHA STEMI指南1,STEMI患者首次就诊时给予 P2Y12受体抑制剂（I, B),2016 中国PCI指南3,ACS：急性冠脉综合征；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脉综合征； ACC/AHA：美国心脏病学会/美国心脏协会；ESC/EACTS：欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会,早期优化药物: 新型抗血小板药物是优选？,氯吡格雷？,新型抗血小板药物？,后羿研究显示：替格瑞洛快速起效 中国ACS患者氯吡格雷治疗6周，IPA也仅为26%,后羿研究：随机、开放标签、多中心研究，将患者随机分为替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mgBID)和氯吡格雷(600mg负荷剂量，75mgQD)组，同时均接受阿司匹林(300mg负荷剂量，100mgQD)治疗，随访6周。主要终点事件：首剂量后2小时IPA；次要终点事件：首次负荷剂量后0.5、8、24小时和6周IPA,24h PRU240的患者比例：替格瑞洛组100%，氯吡格雷组仅75.9%,Chen YD, et al. International Journal of Cardiology. 2015;201:545546,ACS：急性冠脉综合征；PRU：P2Y12反应单位；IPA：血小板聚集抑制率，其临床意义尚未确定,血小板聚集抑制率（%）,P=0.0396,P=0.0021,P0.0001,P0.0001,P0.0001,倍林达(n=28),氯吡格雷(n=29),-4.4,PLATO：替格瑞洛较氯吡格雷 显著降低30天心血管事件，12个月内获益持续增加,0.6% ARR P=0.045,12% RRR,1.9% ARR P0.001,16% RRR,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-57.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,HR：风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少,替格瑞洛组 (n=9,333) 氯吡格雷组 (n=9,291) 两组均包含阿司匹林,倍林达较氯吡格雷显著降低再发心肌梗死和心血管死亡,心肌梗死1,2,心血管死亡1,2,HR: 风险比；ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057. Supplement to: Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:10451057.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予倍林达180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,倍林达,APELOT研究： 对于行PCI的NSTE-ACS患者，替格瑞洛高负荷剂量 更有效抑制血小板聚集，且不增加出血风险,Liu HL, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):1497-1497.,APELOT研究是一项多中心、随机、开放标签研究，入组262例72h内拟行PCI的NSTE-ACS患者，随机接受替格瑞洛360mg负荷 剂量(=129)或180mg负荷剂量(n=133)，之后90mg bid维持剂量。主要终点：负荷剂量后2小时血小板反应指数，安全性终点： 围手术期心梗和出血事件,小结,风险高： 1年内无事件的MI患者1-3年内远期风险高达1/5 院外随访：长期双抗， 哪些高危人群获益更大？,02,长期双抗更多获益,中国AMI注册数据： 中国AMI患者发病30天及6个月的事件率和再住院率均较高,发病30天内及6个月时分别有超过70%及55%的死亡及再住院为心源性。,中国AMI注册研究是一项前瞻性、多中心、全国性注册研究，涵盖中国大陆地区3个行政级别（省、地、县）的108家医院，该研究观察了2013年1月2014年9月AMI患者30天内(19562例患者)及6个月(16260例)的预后。,AMI：急性心肌梗死；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；NSTEMI： 非ST段抬高型心肌梗死,Xu HY, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13_S):506-506.,Epicor Asia研究： 中国急性冠脉综合征患者出院后的2年死亡率较高,EPICOR Asia研究，是一项前瞻性，多中心，非干预研究，在中国的107个中心，自2011年1月-2012年5月，共纳入8,214例中国患者。评估STEMI(n=3,961)、NSTEMI(n=1,315)及UA(n=2,938)的中国患者出院后2年的预后情况。,Huo Y, et al. J Am Coll Cardiol. 2016;67(13_S):505-505.,NSTEMI患者的出院后心血管事件、冠状动脉事件、充血性心力衰竭、缺血性卒中、死亡，以及复合终点(由死亡、心肌梗死或缺血性卒中组成)的2年发生率最高，其出院后结局劣于STEMI患者。,即使心梗后1年内无再发事件，随后三年发生心血管事件的风险高达20%,APOLLO 瑞典分析：在瑞典全国范围内开展的观察性、回顾性调查研究，共纳入108315例首次被诊断为急性心梗的患者，平均随访2.54年。主要终点事件：365天内以及366天到随访结束的非致死性心梗、非致死卒中或心源性死亡发生率,Jernberg T, et al. European Heart Journal. 2015;36:11631170,MI/卒中/心血管死亡率（%）,MI/卒中/心血管死亡率（%）,自MI后随访时间（年）,急性心梗发作1年后心血管事件风险仍旧较高，说明这些患者在1年后仍应接受有效的预防方案进行慎重的控制和管理，特别是再发缺血事件高风险的患者,心梗后1年内无再发事件者， 在随后3年随访中再发事件率20%,PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件,BID, 每天两次; CAD, 冠状动脉疾病; TIMI,心肌梗死溶栓试验,*年龄 65岁，糖尿病，既往有二次 MI, 多支CAD或慢性非终末期肾功能不全,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,19,PEGASUS研究MI病史的高危人群延长双抗疗程可进一步降低心血管事件,随机化后时间 (月),替格瑞洛 90mg vs. 安慰剂 HR=0.85 (95%CI 0.75-0.96)，P=0.008,替格瑞洛 60mg vs. 安慰剂 HR=0.84 (95%CI 0.74-0.95)，P=0.004,主要终点事件发生率（%）,主要终点事件：心血管死亡、心梗、卒中复合终点,替格瑞洛两剂量合并 7.81% vs. 9.04% HR=0.84 (95%CI 0.76-0.94) P=0.001,替格瑞洛延长治疗60mg更多获益,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,20,HR：风险比；ARR：绝对风险降低；RRR：相对风险降低；CI：置信区间,既往 MI 合并DM人群： PEGASUS TIMI-54 亚组显示 替格瑞洛显著降低心血管死亡率22%和冠心病死亡率34%,MACE：主要心血管事件；DM：糖尿病； ITT：意向治疗分析,Bhatt DL et al. 2016 ACC abstract 912.,PEGASUS-TIMI 54 研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mg Bid, 60mg Bid, 以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。糖尿病亚组(N=6806) 旨在观察主要疗效终点 MACE(CV死亡、MI、卒中)和主要安全性终点(TIMI 主要出血),HR=0.84,倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。,既往MI冠脉多支血管病变人群： PEGASUS TIMI-54 亚组显示 替格瑞洛降低冠脉事件发生率25%,Bansilal S et al. 2016 ACC abstract 1220.,PEGASUS-TIMI 54 研究入组21,162例既往1-3年有心梗史的患者，随机分组至替格瑞洛90mg Bid, 60mg Bid, 以及安慰剂治疗组，所有患者同时服用低剂量的阿司匹林。 MVD亚组研究将PEGASUS-TIMI 54研究中有1-3年心梗史的患者按冠脉多支血管病变(MVD)分层， 并按治疗组分析3年研究期间的主要疗效终点 (PEP；CV死亡、MI、卒中)、冠脉事件(冠心病死亡、MI或明确的支架内血栓)和TIMI 主要出血,倍林达在中国的适应症：本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛，非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状介入（PCI）治疗的患者。,既往MI合并CKD人群 PEGASUS-TIMI 54 亚组显示： CKD患者延长替格瑞洛治疗获得更多净获益,替格瑞洛延长治疗，各肾功能亚组的缺血事件相对风险获得一致降低（P=NS），而未增加CKD患者的出血风险 这提示，CKD患者延长替格瑞洛治疗具有最佳获益-风险比,随机后事件（月）,3年心血管死亡、心梗和卒中发生率（K-M%）,RRR19%,RRR22%,PEGASUS研究中，23.2%的患者eGFR60 mL/min/1.73 m2 (n=4849),Magnani G, et al. European Heart Journal. 2016;37:400408,无论1年还是延长3年治疗， 替格瑞洛均显著降低患者心血管事件风险,PLATO研究1,PEGASUS TIMI 54研究2,PLAO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛或氯吡格雷，维持治疗12个月,Mauri L,et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66 Bonaca MP, et al. N Engl J Med. 2015 May 7;372(19):1791-800,无论1年还是延长3年治疗， 替格瑞洛均能降低心血管死亡风险,PLATO 1,替格瑞洛,心血管死亡率(%),HR 0.87 (0.71-1.06) P=0.15,HR 0.83 (0.68-1.01) P=0.07,PEGASUS TIMI 54研究2,PLAO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者。在服用阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛或氯吡格雷，维持治疗12个月,Mauri L,et al. N Engl J Med. 2014 Dec 4;371(23):2155-66 Keaney JF，et al.NEJM,2015; DOI: 10.1056/NEJMe1502137,PEGASUS： 延长双抗治疗不增加致死性出血或颅内出血风险,TIMI 主要出血,TIMI 轻微出血,致死性出血 或颅内出血,颅内出血,致死性出血,P0.001,P=NS,P=NS,P=NS,P0.001,（n=7050）,（n=7045）,（n=7076）,Bonaca MP, et al. N Engl J Med 2015;372:1791-800.,26,NS：无显著差异,DAPT试验： 阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷的双联抗血小板治疗,大规模国际、多中心、随机、安慰剂对照试验 确定冠脉支架植入1年后继续双抗治疗的获益和风险,DES植入后1年,随机化后随访18个月,随访18个月,Laura Mauri, et al. N Engl J Med, 2014,371:2155-66.,*阿司匹林加氯吡格雷或普拉格雷,DES: 药物洗脱支架，R：随机分组,DAPT试验： 阿司匹林联合氯吡格雷/普拉格雷1年仅有微弱净获益，且增加全因死亡风险,主要终点事件率,中度或重度出血事件率,全因死亡率,P0.001,P0.001,P=0.04,Laura Mauri, et al. N Engl J Med, 2014, 371:2155-66.,既往 MI人群 -Meta分析延长双抗获益更大,Fanari Z, et al. 2016 ACC abstract 1174-132.,既往 MI人群： DAPT 亚组显示既往MI或指示MI患者，长期双抗获益更大,Mauri L, et al. 2016 ACC abstract 1174-117.,研究随机入组 11,648患者，其中 2,456 (21.1%) 例患者合并既往MI ， 3,576 (30.7%)例患者 合并指示 MI。观察延长双抗的MACE事件和出血发生率。,12-30个月期间继续噻吩并吡啶类vs.安慰剂的NNTB或NNTH：,瑞典SWEDEHEART研究启示： 真实世界中新型口服抗血小板药物替格瑞洛使用率逐渐增加,Sahln A, et al. J Am Coll Cardiol 2016;67(13_S):471-471.,研究入组2010年-2013年瑞典数据库45073例，出院治疗服用双抗(阿司匹林+氯吡格雷/替格瑞洛)的ACS患者，其中氯比格雷组33119例，替格瑞洛组11954例。比较两组主要终点(2年死亡，再发心梗、卒中复合终点),1.00,0.75,0.50,0.25,0.00,2010-1,2010-2,2010-3,2010-4,2010-5,2010-6,2010-7,2010-8,2010-9,2010-10,2010-11,2010-12,2011-1,2011-2,2011-3,2011-4,2011-5,2011-6,2011-7,2011-8,2011-9,2011-10,2011-11,2011-12,2012-1,2012-2,2012-3,2012-4,2012-5,2012-6,2012-7,2012-8,2012-9,2012-10,2012-11,