《胆道疾病》.ppt

胆道疾病,肝内胆管起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管,左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管（common hepatic duct）。肝总管直径为0.140.6cm，长约34cm，其下端与胆囊管汇合形成胆总管（common bile duct）。胆总管长约48cm，直径0.60.8cm,肝外胆道包括左、右肝管、肝总管、胆总管、胆囊,80%90%人的胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成胆胰壶腹，亦称乏特（Vater）壶腹。壶腹周围有括约肌（称Oddi括约肌），末端通常开口于十二指肠大乳头,Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物返流的重要作用,胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长812cm，宽35cm，容积4060ml。胆囊壁由三层组织组成：粘膜层；肌层；外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成,胆囊管大多呈锐角汇人肝总管右侧壁，但常有变异。了解这些变异，对手术中防止胆管损伤有重要意义,胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域,肝外胆管的淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴结,胆管的主要生理功能是输送胆汁至胆囊和十二指肠，胆管还分泌胆汁 胆囊的主要功能：浓缩储存，胆汁排出，分泌功能,诊断胆道结石 诊断胆道疾病的首选方法。能检出2mm以上的结石 ，诊断准确率达95%以上,鉴别黄疸原因 根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确率为93%98% 诊断其他胆道疾病,腹部平片对胆道疾病的诊断价值有限,本法显影常不清晰，且受多种因素影响，现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共振胆胰管造影所取代,有助于胆道疾病，特别是黄疽的诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染等并发症,造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病取虫等治疗,ERCP显示 硬化性胆管炎 ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代,了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式,了解有无胆管狭窄、结石残留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方式,静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸被肝细胞清除并分泌，与胆汁一起经胆道排泄至肠道，其在胆道系统流过径路的图像,一例急性胆囊炎伴胆结石病人核素扫描示胆囊不显影,优点是在肝功能损伤，血清胆红素中度升高时亦可应用,胆管检查、取石、取虫、冲洗、灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开术,CI 及 MRI 检查无损伤、安全、准确 ，但费用高，主要适用于B超检查诊断不清而又怀疑为肿瘤的病人,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石,胆固醇性和混合性结石多见 女多于男 综合性因素致病,无症状（静止型胆囊结石），20%40% 胆绞痛 上腹部隐痛 胆囊积液 其他+Mirizzi综合症,病史 查体 特殊检查 B-US（首选） CT MRI不作为常规,无症状胆囊结石：观察、随诊 手术适应症：,有典型Charcot三联征诊断不难，如仅有三联征12项表现，需借助实验室和影像学检查明确诊断 鉴别诊断:肾绞痛、肠痉挛、胆道恶性梗阻,胆总管切开取石T管引流 胆肠吻合术 Oddi括约肌成形术 经内镜下括约肌切开取石 术,肝左外叶及右后叶,临床表现:与肝外胆管结石相似,可无黄疸, 病史长者易合并胆管细胞癌,左肝外叶切除、胆道镜取石,上腹疼痛，放射到右肩，肩胛和背部，轻度发热，轻度黄疸 体征：Murphy征+，肿块，腹膜炎,症状，体征 彩超：壁4mm，双边征，结石影；CT，MRI协助诊断 99mTc-EHIDA,消化道穿孔,急性胰腺炎,高位 阑尾炎，肝脓肿，胆囊癌，结肠肝曲恶性癌，小肠憩室穿孔，右侧肺炎，胸膜炎和肝炎,争取择期手术 非手术治疗 手术治疗,病因不清 危重病人发生，动脉粥样硬化，也有人认为，长期TPN， ADIS并发症 病理发展更迅速，容易穿孔、坏疽,彩超不易诊断，CT有帮助，核素97%获得诊断 治疗:一经诊断，及早手术治疗,临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸+休克、神志改变（中枢神经系统受抑制表现） Reynolds五联征 诊断：临床症状+实验室检查