《重症感染诊断要点及抗生素治疗策略》.ppt

浙江大学医学院附属第二医院感染性疾病科 刘 进,重症感染诊断要点及抗生素治疗策略,一、重症感染诊断要点,急、危、重症、多发伤、大手术等与有无合并感染,1. 判断是否为或合并感染：T 、WBC、CRP、PCT、,Crit Care Med 2010; 38:457463,PCT 可作为急诊室发热患者诊断感染的有用指标,PCT 的参考值说明,不鼓励应用抗生素,建议应用抗生素,强烈建议 应用抗生素,其下降80%时，建议停用抗生素，当其下降90%时，强烈建议停用抗生素,Lancet 2010;375:463-74,细菌感染时炎症指标的综合考虑,Journal of Infection, 2010: 60, 409-416,MRSA感染的标记物？ Baclite MRSA 快速诊断试剂 Oxoid Brilliance MRSA Agar,2. 判断是何病原菌感染,WBC 总数正常，N%正常，CRP 正常，高热 病毒 WBC 总数正常，N%正常，CRP 较高，发热 非典型 WBC 总数很高/低，N%较高，高热 阳性菌 WBC 总数不很高，N%很高，发热畏寒 阴性菌 WBC 总数较高，发热明显，ERS 相对不高 肠杆菌 WBC 总数正常， N%较高，不发热，ERS 高 非发酵菌 CRP 高局部细菌感染 PCT 高 细菌感染引起全身反应 ,肺炎时判断是何病原菌感染,（美国Cunha BA.) (Med Clin North Am 2001:85 (1):43,IDSA 描述的脓毒症时不同部位的潜在感染病原菌,3. 判断是否为耐药菌感染,耐药菌感染主要危险因子,以前 90 天内使用过抗菌药物 65岁 来院时在其他医院已住院 5天或已是术后患者 体内有固定装置：如深静脉导管、气管插管、机械通气、导尿管、各种引流管（胸、腹、脑室、腰大池等） 与医院有着“千丝万缕”关系的复杂患者 免疫功能低下（糖尿病、恶液质、长期使用激素）,多重耐药G-菌感染高危因素汇总,4.判断病情的严重程度,脏器与全身,病种重：血行感染、骨髓炎、心内膜炎、中枢感染等 程度重：呼吸道、肠道、泌尿道、皮肤软组织等的重度感染 病种重 + 程度重 极危重,重症感染脓毒症+急性器官功能不全严重脓毒症 脓毒症 SIRS +感染（临床或微生物学确认） 严重脓毒症 SIRS 急性器官功能不全,重症感染的程度诊断, 危重症患者感染：重点强调基础疾病及其功能状态 多重耐药菌感染：重点在于抗生素应用不当则死亡率增加,多种相关生命体征评分、器官功能评分 某些实验室指标、监控参数、指数,综合评估系统与方法,器官功能障碍指标（1）,低血压状态： BP 40mmHg；心排指数（CI）3mmol/L； 急性少尿： 尿量0.5 mlkg-1h-1，持续2小时以上 血肌酐增加： 44.2 mol/L（0.5mg/dl）,器官功能障碍指标（2）,高胆红素血症： 总胆红素 70mol/L（4mg/dl） 血小板减少和凝血普： 60秒或国际标准化比值（INR） 1.5 腹胀： 肠鸣音减少，持续时间24h 意识状态之格拉斯哥评分（GCS） ： 14分,临床常用评估肺炎患者病情的评分标准,联合使用PSI与CUBR-65评价标准的优势 社区医院或门急诊医生可采用CUBR-65评价标准快速评估CAP患者病情 有条件的情况下，可参考PSI评价标准评估患者疾病严重情况及时采取有效的处理措施,PCT 水平与 CAP 患者严重程度正相关,PCT 与 CURB-65 评分相关性高，随评分升高而增加,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,Crit Care Med 2008; 36Suppl.:S17S27,BNP与NT-proBNP可用于感染严重度的评估,心率、神智、尿量、血压,老年患者 神智不清 手术后 免疫功能低下 恶液质,肺炎,重症肺炎,重症肺炎：重点是立足于肺部感染对器官和全身功能的影响； 危重症患者肺炎：重点强调基础疾病及其功能状态情况下肺 炎的影响； 多重耐药菌肺炎：重点在于从治疗角度审视药物选择和效果， 如果选择不当其病死率往往较高。,都是重症感染需要全面考虑的重要侧面,5.抗生素的选择,对病原体耐药性、敏感性 靶部位的药物有效浓度 大剂量下重要脏器的损害程度 最好选用强效杀菌剂 ,一般可根据有关指南来选择,推荐最初的经验性治疗包括对抗所有可疑病原微生物（细菌和/或真菌）的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B）,2012年严重脓毒症与脓毒性休克治疗国际指南,争分夺秒抢时间 依据PK/PD和患者具体情况确定合理的给药方法 疗效评估 尽可能降价治疗 尽可能缩短疗程 治疗无反应时的考虑,二、重症感染抗生素治疗策略,1.争分夺秒抢时间,起始充分的治疗（Initial Adequate Therapy）, 对患者可能病原菌的广覆盖 起始的及时性,起始适当治疗的延误,未能覆盖致病责任菌,不充分治疗 Inadequate Therapy,使用最少数目的抗生素来 经验性治疗（覆盖）最有可能的致病菌,More is better Less is more,正确的给药途径：静脉 正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 正确的给药间隔 正确的停药时间,2. 正确的给药方法,Cmax 峰浓度 Cmin 谷浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容积 AUC 曲线下面积 Cl 清除率 蛋白结合,与抗生素相关的重要药代动力学参数,正常人群,分布容积增加 心输出量增加 肝、肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏替代治疗,重症患者,ICU 患者脓毒症时不同 -内酰胺抗生素 Vd 的变化,Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206,空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围,在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生 素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度 在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少 在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须 调整 通过对危重患者，包括 MODS 的b lactam抗生素的治疗监 控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量， 23.7% 需要减少,Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339,重症患者抗菌治疗的主要误区,Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124,10大误区,仅根据体外活性选择抗菌药物,处方时忽视药物PK/PD特性,处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平,分布容积改变者，未调整剂量,急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率,忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响,在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况,忽视当地耐药现状,未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程,不必要地延长抗菌治疗时间,MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐,Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324,时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法,时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法： 每 6-8 小时用药一次； 每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。,两步法的优点,更有可能达成%TMIC 、Cmax和缩短Tmax MIC=2 、4、8g/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能； 不增加抗生素单次使用剂量，经济。,Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446,肝肾功能受损时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量,必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数 浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量,Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 1220,3.疗效评估,治疗 72h 疗效评价 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ .,临床事实 最重要！,4. 尽可能降价治疗,5. 抗生素治疗疗程,ATS/IDSA指南 常规的抗生素治疗时间为7天 铜绿假单胞菌治疗时间为14-21天； VAP患者在接受正确的抗生素治疗的6天内会出现明显的临床效果。 亚洲HAP学组的共识 初始经验治疗时间为714天； 如果证实存在 MDR 病原体，治疗时间可延长至14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。,6.治疗无反应时的考虑,社区呼吸道感染诊治过程中的评价和鉴别,病原学结果,无反应肺炎,诊断错误,药物不能覆盖,产生并发症,免疫功能损害,三、多重耐药菌感染抗生素的选择,尽早经验性覆盖,及时目标性治疗,重视个体化方案,关注群体化耐药,依据临床转归,判别实验室意义,“准确”就是最好的“重拳”,1. MRS,中华医学会甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染治疗策略专家组.中国感染与化疗杂志.2011;11(6):401-414,肠杆菌中产 ESBLs 菌株检出率呈高水平稳定,ESBL菌检出率(%),1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295. 2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9. 3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333. 4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330. 5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334. 6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330. 7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330. 8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.,我院菌株,2. ESBLs 阳性肠杆菌科,2013 年 16 家医院 16794 株大肠埃希菌耐药率（%）,2013年CHINET监测网,2013 年 16 家医院 12121 株克雷伯菌属耐药率（%）,2013年CHINET监测网,48,2013 年我院大肠埃希菌耐药情况,碳青霉烯 BL/BLIs 氨基糖苷类 头霉素类,3、4代头孢 氟喹诺酮类,可取得一定疗效，但一般不作为首选,碳青霉烯类对产 ESBLs 细菌敏感性很高，临床疗效显著， 在严重感染或其他抗菌药物治疗疗效不佳时，可选择碳青 霉烯类抗菌药物。 大多临床医生倾向于运用碳青霉烯类联合氨基糖苷类治疗 产 ESBLs 细菌引起的严重感染，但迄今尚无确切临床研究 证明。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,Chin J Exp Clin InfectDis (Electronic Edition) , May 2010, Vol 4, No. 2,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方药物可首选用于产 ESBLs 细菌所致的轻度至中、偏重度感染，对产 ESBLs 细菌严重 感染的患者，不宜作为首选药物。 在已上市的内酰胺类/内酰胺酶抑制剂复方中，以头孢 哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用较强。 当细菌产生大量 内酰胺酶时，内酰胺类/内酰胺酶抑制 剂复方的抗菌活性也会降低。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,Chin J Exp Clin InfectDis (Electronic Edition) , May 2010, Vol 4, No. 2,酶抑制剂复合制剂的地位,轻中度感染：可选择头孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦 需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦2g/3g，q8h； 哌拉西林/他唑巴坦4.5g，q6h 其他-内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用,AJIC, Vol. 36 No. 4 Supplement 2013: S83,碳青霉烯 vs BL/BLIs的死亡率（目标治疗）,Vardakas K, et al. J Antimicrob Chemother 2012;67:2793,其他抗菌药物 氨基糖苷类可作为产 ESBLs 细菌严重感染时的联合用药 之一。 喹诺酮类可用于治疗产 ESBLs 细菌引起的轻、中度尿路 感染。 头霉素类抗菌活性并不很强，可以作为产 ESBLs 细菌的 次选药物，需要注意到是，头霉素类易诱导细菌产生诱导 （AmpC酶），从而出现耐药。 青霉素类和头孢菌素均耐药，即使体外试验对某些青霉素 类、头孢菌素敏感，临床上也应视为耐药，原则上不选用。,我国产超广谱 -内酰胺酶细菌感染防治专家共识,Chin J Exp Clin InfectDis (Electronic Edition) , May 2010, Vol 4, No. 2,3.碳青霉烯类耐药肠杆菌科（CRE）,CRE XDR,2013 年浙医二院 CRE 的检出率,碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌的风险因素,J Infect Control. 2013 Feb;41(2)180-2.,替加环素 多粘菌素 E与多粘菌素 磷霉素 氨基糖苷类（阿米卡星、异帕米星） 碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、多立培南） 环丙沙星 氨曲南 利福平,CRE 有效的抗菌药物,联合用药,主要药物,治疗 CRE 感染的联合方案 2014中国 XDR 感染诊治专家共识 征求意见稿 ,重症、免疫抑制、存在ESBLs高危因素患者的首选,中和部分重症、有 ESBLs 高危因素患者 碳青霉烯类有效后的替换,非ESBLs高危因素、社区非重症患者,CRE： 替加环素 碳青霉烯类、氨基糖苷类 磷霉素、黏菌素,3.0 q86h,对肠杆菌科感染抗生素的选择,2013 年 16 家医院 8257 株铜绿假单胞菌耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）,4.铜绿假单胞菌,2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,中华医学会呼吸病学分会感染学组,2013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识,中华医学会呼吸病学分会感染学组,铜绿假单胞菌的治疗原则,Bhat SV Int J Antimicrob Agents 2007,头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌,耐药率较低 舒普深 3.0 q86h，增加临床疗效 较好的药物经济学 符合治疗原则的作为联合的核心 对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小,2013 年我院铜绿假单胞菌耐药情况,选择 1 个,联合 1 个,2013年16家医院10120株不动杆菌属细菌的耐药率（%）,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2013年）,5.鲍曼不动杆菌,69,2013 年我院鲍曼不动杆菌耐药情况,头孢哌酮/舒巴坦应对不动杆菌,舒巴坦对不动杆菌的亲和力高 耐药率最低 临床疗效好 对 ESBLs、VRE 的抗生素选择性压力小 舒巴坦对染色体天然携带 AmpC 酶没有诱导性,药物选择方案与推荐剂量（国内）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 MDR/XDR 鲍曼不动杆菌,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012, 92(2):76-85,针对 M/PDR 鲍曼不动杆菌,舒普深 3.0 q8h q6h多西环素（0.1 q12h 或 tid 静滴） 将舒巴坦的量提高到 6g/d 碳青霉烯类舒巴坦或舒普深 舒普深多粘菌素 舒普深替加环素 替加环素黏菌素 ,中枢感染中对MDR/XDR/PDRAB选择含舒巴坦合剂静脉给药阿米卡星/多粘菌素脑室内或鞘内给