2017中小学生信息采集表.doc_第1页
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解小高新小区 一 年级 班学生信息采集表学生身份证号码：姓名民族性别生日 年 月 日曾用名籍贯省 市 （县）区户籍地址（详细）本人户口所在地省 市（县） 区所属派出所社区父母户口所在地现详细地址是否贫困生是否有补助是否有生活补助费家庭成员称谓姓名电话工作单位 职务父亲母亲是否独生子女是否烈士或优抚子女户口性质出生地国籍健康状况是否孤儿是否残疾是否上过幼儿园是否留守儿童注：1.此采集表作为全国中小学学籍联网学生信息采集的依据，请各位家长认真工整、如实填写各项内容并提供相关材料（户口首页、孩子页复印件，优抚子女证明等） 2.涂改地方请监护人签字。 3.留守儿童指父母均在外经商或打工的儿童 4.如填写虚假信息，后果自负。 监护人签名：
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