急性腹痛的诊断思路1.ppt

平安医院 褚鸷,急性腹痛的诊断思路,腹痛作为一个症状，在急诊是常见的，急诊病人中约30%是以不同程度腹痛为主诉就诊的。它涉及多个科室，同一疾病的不同阶段或同一种疾病发生在基础情况不同的病人也有不同的临床表现；它不仅是腹部器官组织疾病的表现，也可为非腹部脏器的病变，甚或是全身疾病以腹痛表现出来，常使正确诊断受到干扰。,急诊科医生，除应有全面知识，人体统一体观点，科学临床思路。在对急性腹痛进行诊断过程中，必须掌握一个正确的诊断步骤，并在诊断中养成对所有的资料结果进行综合判断和逻辑分析的思路。掌握正确处理问题的方法。,疼痛的产生有赖于与致痛刺激，疼痛感受器，痛觉传入纤维及痛觉中枢，各环节的协调统一，缺一不可。,腹部因受双重神经支配，故腹痛包括腹腔内脏痛和腹壁痛两部分。二者不但在神经支配上不同，在痛觉感受器和神经传导上也不同。,内脏痛的特点，首先，腹腔内脏的痛觉感受器部位与其传入纤维进入脊髓的节段有关；其次，内脏痛的定位与腹部脏器的胚胎来源关系密切。,腹壁的痛觉感受器主要位于壁层腹膜肠系膜根部，小网膜及隔及周边部对牵拉、 膨胀等敏感外， 对化学性刺激尤其是H、K，胃酸，胆汁，胰液和炎性介质等致痛刺激的感受要比内脏的感受器更敏感。,腹壁痛的特点 疼痛尖锐，程度剧烈，范围清晰，定位准确，能从腹痛的感受部位上较准确地反映疼痛的脊髓节段。此种腹痛还因咳嗽、深呼吸或翻身移动等动作而使之加重，故也称作腹膜刺激性疼痛。,牵涉痛：是指腹部某一器官引起的疼痛除在原刺激部位被感知外，还在远离该器官内脏神经传导之外的部位被感知的现象。,转移痛：是指随着病情发展而出现从内脏痛向腹壁痛转变的现象。,急性腹痛常见病因,一 消化系本身病变,胃肠 急性胃炎 胃肠炎 消化性溃疡 消化性溃疡穿孔 小肠、大肠梗阻 肠穿孔 肠扭转 Meckel 憩室炎,憩室炎 Boerhaave综合症 炎性肠疾病 Mallory-Weiss综合症 肠系膜腺炎 嵌顿疝 阑尾炎 肠结核 肿瘤,肝胆胰 急性胆囊炎 急性胆管炎 胆绞痛 肝脓肿 肝肿瘤破裂 急性胰腺炎,胸部 肺炎及胸膜炎 肺脓疡 肺栓塞 心绞痛 心肌梗塞 脾 脾栓塞 脾自发性破裂 脾周围炎,二 消化系以外疾病,泌尿系 输尿管结石 肾绞痛 急性肾盂肾炎 急性膀胱炎 急性前列腺炎 尿潴留 膀胱破裂 肾梗塞 睾丸炎 睾丸扭转,腹腔血管 主动脉、腹腔动脉瘤破裂 急性缺血性结肠炎 肠系膜血栓形成,腹腔、腹膜 腹腔内脓肿、隔下脓肿 原发性腹膜炎 结肠性腹膜炎,妇产 异位妊娠破裂 卵巢肿瘤扭转 卵巢囊肿破裂 急性输卵管炎 痛经 子宫内膜异位症 盆腔肿瘤,其他 化学毒物如砷、铅中毒 药物过敏 糖尿病酮症酸中毒 紫质病 带状疱疹 卟啉症 脊柱关节所致神经根炎 功能性腹痛,腹痛的诊断思路,对于各种腹痛，通过详细询问病史，认真查体以及有针对性的实验室、影象检查，初步明确是急性炎症性、内脏严重缺血绞窄性、内脏梗阻性和内脏穿孔、大血管破裂性腹痛，及时发现危胁生命的病因，果断采取手术或非手术的有效治疗措施。,腹痛 病史 体检 发热 非炎症 炎症 黄疸 （肝胆胰病变） 压痛 部位,部位,下腹盆腔,中腹,上腹,（肠、血管、中毒）,（肠、泌尿、生殖）,（胃肠、肝胆胰脾、胸）,梗阻 腹平片 无 粪 有 WBC（）,结石肿瘤 RBC（+）尿 OB() 出血,检查,（含剖腹探察）,凡发病前没有任何征兆，突然提示内脏穿孔或动脉瘤、宫外孕破裂等，而且发病后不久，随着病情发展，因剧烈腹痛造成的紧急情况又很快被合并的心率增快、呼吸急促、出汗和休克所代替。提示此类病人需立即进行抢救复苏和剖腹探查。,一、仔细询问腹痛的详细经过, 腹痛发作的缓急程度, 腹痛是在12h内从原来程度较轻的持续性隐痛立即转变成集中于腹部某处、范围清晰的剧烈疼痛。大多数腹内脏器的炎症和脏器缺血，以及空腔器官平滑肌的强烈收缩引起的绞痛。,起病初期，病人仅感腹部有短暂的、弥散分布于全腹的不适，多数病人甚至并不认为是外科急腹症，随着腹痛局限于腹部的某一处并且十分剧烈而使病情明朗化。急性阑尾炎、嵌顿疝、低位小肠梗阻和结肠梗阻和无合并症的溃疡病，因恶性肿瘤侵润引起的包裹性内脏穿孔等外科疾病和一些泌尿生殖系及妇科疾病。, 腹痛的性质, 持续性钝痛是腹内脏器炎性病变最常见的表现形式 ., 位置局限、浅表、定位准确、疼痛锐利的持久腹痛则多由严重的腹膜刺激引起，常见于溃疡病穿孔或阑尾炎穿孔病例。, 小肠梗阻时的痉挛性绞痛通常为间断性发作、部位不准确的深在性腹痛，随后转变成尖锐、不缓解和部位清晰的腹痛。, 由较小的管道如胆管、输卵管和输尿管发生梗阻而引起腹痛时。常从一开始就表现为难以忍受的剧痛，疼痛称之为“绞痛”。其间断性发作,因此胆道的疼痛严格说来没有痉挛与缓解的交替。, 各种疾病的疼痛有其本身的特点、在诊断时可供参考。,例如溃疡病性腹病常为腹部“疼痛性不适”。,急性胰腺炎和肠系膜动脉栓塞引起的腹痛则常称作“刀割样”或“无法喘气样”剧痛；, 主动脉夹层动脉瘤破裂时，表现为“火烧样”疼痛。疼痛的痛苦程度常反映病情的进展阶段。,痉挛性绞痛，虽然很痛苦，但能经解痉止痛药物得到缓解；, 由小肠绞窄或肠系膜血管栓塞引起的缺血性疼痛。即使应用麻醉剂也只能轻度缓解。, 应引起注意的是，少数病人虽然只感到腹部轻度不适或胀满感并无明显的腹痛。有时等到炎症发展到穿孔还不容易作出诊断，是腹痛中比较隐蔽和容易误诊的情况。, 询问既往有无类似腹痛以及影响腹痛加重和减轻的因素，藉以分析腹痛的诱发原因及与潜在病变的关系。, 通常急性胰腺炎病人喜取前俯坐位以减轻腹痛。, 溃疡病人常在腹痛时以进食来缓解腹痛。, 深吸气或翻身移动会使腹痛加重的病人多提示有腹膜炎存在。,表4 急性腹痛病人疼痛性质的确定, 腹痛的部位,腹痛的部位对于建立诊断有重要的价值。, 右上腹痛多由急性胆囊炎、胆绞痛、肝炎、肝脓肿引起；, 右下腹痛则以回盲部肠炎、阑尾炎或憩室炎以及右肾、右侧输尿管、输卵管炎的可能性大;, 左上腹痛则可能由脾曲结肠病变、脾梗死、脾周围炎等引起；, 左下腹痛的常见原因则以结肠憩室炎为主；, 上腹正中处腹痛的原因仍以溃疡病穿孔、急性胰腺炎最常见。, 中上腹脐周附近剧烈绞痛多由肠梗阻引起。,表5 常见引起急腹痛的腹内病变,表6 常见引起腹痛的腹外病变,腹痛的合并症状, 伴呕吐：, 若呕吐出现于腹痛之前。多数是由如食物中毒、胃肠炎、急性胃炎以及自发性食管破裂(BoerhaaveS syn drome)和MalloryWeiss综合征等病引起。, 在大多数急腹症中、呕吐多发生于腹痛之后。, 对于非肠梗阻性急腹症，呕吐常见于腹内炎症病变情况下如急性阑尾炎、胰腺炎、胆囊炎等。, 伴便秘 和停止排便排气是两个不同的症状表现。便秘本身不能作为机械性肠梗阻的特征。在进行性加重的腹痛、腹胀和频繁呕吐的病人中，停止排便排气则是机械性肠梗阻的明显诊断标志。, 伴腹泻：对于外科急腹症的诊断意义不大。, 伴肛门壁痛或排便痛, 伴发热：发热在炎症性病变引起的急腹症中很常见。,在急性单纯性阑尾炎弥漫性腹膜炎,化脓性门静脉炎或急性肾盂肾炎。, 伴黄疸：, 腹痛突然发作在右上腹或上腹，疼痛向背部或右肩放散，多考虑胆石症。, 腹痛、隐痛、黄疸渐加重，考虑胆道胰头肿瘤，肝癌等。, 伴便血，血凝块,为胃肠道疾病。如便血凝块或黏膜片，提示严重的肠道缺血性病变。, 伴血尿，提示泌尿系统疾病, 伴阴道出血,如伴阴道少量出血见于先兆流产、异位妊娠、围排卵期出血、胎盘早剥、人工流产术子宫痉挛性收缩。,流产、子宫内膜下肌瘤、子宫内翻、子宫破裂。,如月经样暗血见于原发痛经、子宫内膜异位症。, 伴阴道分泌物增多,盆腔炎、子宫内膜炎,子宫黏膜下肌瘤,感染性流产、胎盘残留,宫颈癌、子宫内膜癌晚期, 伴排尿异常,泌尿系感染,前列腺肥大,体积较大的子宫黏膜下肌瘤,脱垂子宫嵌顿,子宫内翻症,子宫扭转,剧烈腹痛、急性盆腔炎、急性腹膜炎, 伴贫血,原有贫血性疾病,大量腹腔内出血,消化道出血,大量阴道出血, 伴晕厥,腹腔大量内出血,消化道出血尚未排出,剧烈腹痛,详细询问既往史、 手术史、月经史、药物史、 家族史、旅行史、既往有无类似病史。,特别值得注意的是异位妊娠。,二、认真按步骤进行体格检查,对急腹症病人进行体格检查应当先从全身检查开始,然后再作腹部检查。,全身检查,神智、病容、表情、有无贫血、黄疸等。观察病人的呼吸、脉搏、血压、皮肤温度、湿度、颜色、有无青紫及花斑等。,最后还要注意病人的体位。,脐周绞痛的病人常呈辗转不宁和频频变换不同位置以求缓解腹痛。,腹膜炎病人则静卧不动，不敢移位翻身，甚至深呼吸都会加重腹痛。,面色苍白，心率快、呼吸急、体温低、出汗、提示急性内脏出血,呼吸浅表的病人常提示病灶位于靠近膈肌的肺部或腹内。,腹部检查,望诊：,腹部的外形，有无不对称或限局性膨隆，是否呈舟状或蛙腹状，有无外伤或手术瘢痕或腹壁缺损。腹式呼吸是否存在，有无呼吸受限或腹式呼吸消失，是否出现肠形、蠕动波。,腹式呼吸浅表或消失多见于腹膜炎病人；,外形膨隆及有手术瘢痕的腹部多提示粘连性肠梗阻存在的可能；,肠麻痹或肠系膜栓塞病人的腹部则常呈现软面团样胀满。,还要注意观察有无脐或腹股沟疝及合并嵌顿的可能。,腹部有无震动波，提示严重肠梗阻。,听诊：,在腹膜炎时，肠鸣音减弱或完全消失。, 在肠梗阻病人中，肠鸣音随着阵发性腹痛而加强。,听诊时还应注意有无血管杂音。,咳嗽冲击痛：,在作叩诊之前先让病人咳嗽并指出引起疼痛最重的部位以客观的获得腹痛最重处，便于检查者将该处放到最后检查且不作反跳痛便能确定该痛点的存在。,叩诊：,叩诊痛类似于引起反跳痛，两者均反映腹膜刺激征和腹壁痛;,当发生内脏穿孔时，经叩诊可以发现因膈下积气而导致的肝浊音界缩小和因腹膜炎继发的麻痹性肠淤张，在肋缘上5cm腋中线处可叩击异常的鼓音区，,经叩诊移动性浊音发现腹腔内的积液,季肋部扣击痛，提示膈肌、肝、脾炎症。, 触 诊,广泛的压痛不伴有肌紧张，提示胃肠炎，而不是腹膜炎。,深呼吸后感腹肌松弛，提示自发性痉挛；,无论怎样调整呼吸，病人的腹肌持续收缩,肾绞痛和腹直肌损伤时也可引起腹肌紧张。,深呼吸后一侧肌紧张，提示肾绞痛。,重度弥漫性腹膜炎时，除可引起双侧腹直肌同等强度强直性收缩外，在局限性腹膜炎中只能引起单侧或双侧上部或下部腹直肌的部分肌紧张。,此外，左下腹的肿块多由于乙状结肠憩室炎引起。,而中线上有搏动的肿物合并血管杂音者则提示主动脉瘤剥离的可能。,与后腹壁或侧腹壁粘连并由大网膜或小肠部分包裹的深部肿物在触诊时往往只能触及部分的境界并且引起钝性腹痛。,对于邻近髂腰肌的病变作髂腰肌征 和闭孔内肌征 。,在左或右侧肋缘处，叩(冲)击痛的炎症或脓肿有关。,肋脊角触痛。,在作腹部触诊时如令病人抬头可使腹壁肌肉紧张，此时如压痛或肿物继续存在。说明病变位于腹壁，而来自腹腔内的病变则压痛会有所减轻。,腹股沟、盆腔及直肠检查对腹部疾病的病人，任何时候作体格检查都要包括腹股沟区、盆腔和直肠检查。,腹股沟区：,男性病人应检查有无腹股沟疝及是否合并嵌顿并作外生殖器检查，女性病人应注意有无股疝等。,盆腔检查：,对女病人急腹症的诊断非常重要。,直肠检查：,三、及时进行必要的实验室 及影像学检查,实验室检查,血液检测,尿液检测,粪便检查,影像学检查,胸腹平片,消化道造影, 血管造影,超声检查,CT扫描,其他影 像检查,内镜检查,腹腔穿刺在各种急腹症合并腹内渗出的病人，腹腔穿刺是简便易行、诊断价值很高的手段。,表 各种常见急腹症的诊断,诊断急性腹痛的几点体会,在考虑急腹症，特别是在手术之前，首先应排除非手术原因引起的急腹症。,外科性急腹症一般先有腹痛，后有发热、呕吐；而内科性急腹症则先有发热、呕吐，后有腹痛。,外科性急腹症可发生在任何年龄和不同性别，腹痛大多由上、中腹痛开始。,妇科性急腹症多发生于生育年龄妇女，腹痛由下腹或小腹部开始，常伴有月经改变史和阴道出血等症状。,对持续性急腹痛超过6小时的任何患者应考虑外科疾病。,局限性的腹痛与压痛常表明外科疾病。,急性炎症致的腹痛，起病较慢，腹痛由轻渐重，常呈持续性钝痛，病变部位有固定的压痛。常伴有体温升高，血白细胞升高及中性粒细胞增多。,急性穿孔 腹痛多突然发生或突然加重，呈持续性剧痛，常伴有休克；腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激症状很明显；肠鸣音减弱或消失，并可有气腹。,急性肠梗阻、发病急剧，腹痛为阵发性绞痛，间歇期可有隐痛；常伴有频繁呕吐、腹胀。,急性绞窄 多由内脏扭转或动脉栓塞所致。,急性出血 发病突然，有出血性休克表现，以及进行性血红蛋白与红细胞计数减少急性贫血现象，如出血至消化道内则伴有呕吐或黑便，由腹内脏器破裂而出血至腹腔内，腹膜刺激症及移动性浊音，穿刺可抽出血液。,无明确体征，病程虽长而全身改变不明显。,功能性紊乱腹痛是间断性、游走性、一过性或不规则性，缺乏明确定位；一般腹痛很少超过36小时，虽超过6小时，也渐趋好转；症状重而体征轻，腹软、无固定压痛及反跳痛；,急 诊 处 理,一.对急腹症病人的 观察步骤,1接触病人初始 对所有的急腹症病人，病史询问及体检，对病人腹痛的症状、重要的体征和常规的化验资料加以收集和分析、首先要解决的问题是，该病人有无危及生命的病因引起的急腹痛急查心电图以澄清。如心电图阴性，还应照胸片除外左或右下肺炎。,2及早发现需紧急手术的急腹症的征象如果临床观察中发现以下特征时要高度怀疑外科急腹症存在。,(1)任何急腹症病人的腹痛定位清楚、有局限压痛点者。,(2)凡是全腹压痛伴腹膜刺激征的病人合伴全身中毒性反应者。,(3)急性腹痛持续存在超过6h以上者。,(5)腹部发现搏动性肿物，局部有血管杂音、疼痛难忍、血压不稳者。,(4)平卧位检查血压不能维持在正常水平，而病人无消化道出血但有腹肌紧张者。,3需手术急诊观察内容。,(1)治疗休克,(2)详细进行疾病的诊断：经过矫治休克、病情稳定后，应详细询问病史、查体并结合化验及影像学检查按上节诊断步骤得出疾病的诊断、然后对病人分别进行如下处理。,二.急腹症病人的 治疗原则,急腹症病人经过详细检查及综合分析得出初步诊断意见后，大体上可分成三类即:,需立即进行急诊手术；,表 急腹症病人急诊手术的指征,不需立即手术但可先行非手术治疗，以后作择期手术；,诊断尚不肯定，还需继续观察。,1急诊手术的术前准备,(1)药物止痛,(2)胃管减压,(3)液体输注,(4)预防性抗生素应用,(5)保留尿管,(6)控制并存病,2诊断尚未确立病人的继续观察步骤,(1)观察症状的变化,(2)定期复查体征的变化及发展趋势,(3)必要的实验室检查,(4)生命体征的变化,（5)必要的影像学复查,(6)必要的腹腔穿刺或腹腔灌洗复查,三.非手术处理的 常见病因, 急性胃炎, 糜烂性胃炎及应激性溃疡, 溃疡病致腹痛, 坏死性小肠炎, 急性胆囊炎和胆石症, 胆