头颈部X线诊断论.ppt

头颈部X线诊断 （总论）,湖南中医学院影像教研室 侯庆荣,一、概述,头颈部因为其解剖位置和组织结构特殊，以前将其归纳为头颅五官系统。由于眼、耳、鼻、咽、喉、颈椎等与中枢神经、呼吸、消化、骨骼系统有关又有将其分别归纳于这些系统中。X线诊断对头颈部的诊断有一定限度，大部分疾病需作进一步检查。,二、正常X线表现 （1）眼及眼眶： 1）眶壁：眶壁由上、下、内侧和外侧壁组成。上壁或称眶顶：由额骨眶板及后面的蝶骨小翼组成，其外侧为泪腺小窝。下壁或称眶底：由上颌骨眶突、颧骨及腭骨组成，其内侧为鼻泪管开口处，底部浅沟内有眶下动脉及眶下神经。内侧壁：由上颌骨额突、泪骨、筛骨板组成。其前部有泪囊，其后部与顶部接连处有后组筛窦管。外侧壁：前部由额骨眶突及颧骨组成，其后部由蝶骨大翼组成。外侧壁与下壁之间有眶下裂，裂的外侧有斜形的无名线或称斜眶线，系蝶骨大翼颧鳞面的切线位所致。,2）眶内神经和血管：眶上裂 有动眼神经、滑车神经、外展神经、三叉神经的眼支及眼上静脉通过。眶下裂 有三叉神经的上颌神经、眶下神经和眼下静脉通过。视神经管与视神经孔 视神经管位于眶尖的内侧，管长约48mm，从交叉池的外端起始，向前下走行，其内除有视神经外尚有眼动脉。 3）眼球： 位于眼眶前部，后面由视神经与脑部相连。眼球可分为球壁和球内容物，前者包括纤维膜、葡萄膜和视网膜三层膜组织，后者包括房水、晶状体和玻璃体。,4）眼球周围及球后软组织： 眼眶内除眼球外，尚有眼肌、筋膜及脂肪。眶内脂肪充填于眼球周围的筋膜和眼眶骨膜之间的空隙。 5）泪腺及泪管： 泪腺位于眼球上外侧，分泌泪水。泪小管起于泪小点的顶端，分上、下泪小管入泪囊。泪囊位于内眦内侧，借鼻泪管与鼻腔相通。,6）X线片不同位置所见： 眼眶正位 眼眶左右各一，大小、形态和密度基本对称。显示眶顶有高低不平波浪状线样影，为脑回压迹所致；眶底与上颌窦毗连，构成上颌窦的上缘；眶的内侧壁为筛板，其外侧壁常显示不清，可见额骨、蝶骨大翼及颧骨互相组成的影像。眶上裂系由蝶骨大小翼组成的裂隙，双侧对称，边缘光滑。在两眶外缘稍内侧各见斜行致密线影，称为无名线，是蝶骨大翼颞侧的切线投影。,华氏位 两侧眶下缘对称，边缘光滑。内段为前泪嵴与眶内壁前方的前组筛窦纸板交叉，内中段为上颌骨。眶下缘中点以外为颧骨，眶下神经血管孔见于中段眶下缘之下前方。侧位 眼眶呈锥形，两眶有重叠。眶顶底结构显示较清。 视神经孔位 可见视神经投影于眶外侧壁前方，孔缘皮质呈致密环形影，厚薄均匀，孔径5mm左右，双侧对称。,无名线,泪小窝,蝶骨小翼,眶上裂,眼眶侧位,眼眶侧位,视N孔,左鼻泪管狭窄,（2）鼻与鼻窦： 1）鼻骨 在侧切线位像呈由后上向前下斜行的条状骨影，顶端以鼻额缝与额骨相接，下端与软骨相连而显示不清。正位上鼻骨显示为左右对称的长方形骨影，中间有纵行骨间隔。 2）鼻腔 鼻中隔为纵行致密带影，近于中线。上鼻甲不易显示，中鼻甲骨片垂直，下鼻甲粘膜可由气体衬托出来。 3）鼻窦 内含气体，与周围结构形成对比。窦内粘膜一般不易显示，通常呈纤细的细线影附于窦壁。上颌窦 2岁即能显示，呈倒置的三角锥形，顶即眶底，下方为上颌齿槽突，前外侧为面骨，后与蝶窦相邻，内壁为鼻腔的外侧壁，内上方邻近筛窦。外缘上方与颧骨相邻，其内容量约15ml。, 筛窦 居于鼻腔与眼眶之间，其内侧壁有上鼻甲和中鼻甲附着，外侧为筛骨纸板，构成眶内壁的一部分，上界为前颅窝底，前方与额窦相邻，后方与蝶窦前壁上外部相接。筛窦蜂窝的数目大小和排列很不规则。前组靠内方，后组位于后外方，但在X线片上无明显分界。蝶窦 位于蝶鞍之下，左右各一，其底部为鞍底，与鼻咽顶相邻。前部有通向鼻道的窦口，外侧与海绵窦、颈内动脉、眼动脉和第2、6对颅神经毗邻。蝶窦两侧多不对称，窦腔内可有不完全间隔。额窦 一般发育迟，到20岁方发育完全，因变异大而形态多不对称，X线片显影较模糊，轮廓欠清楚。,正常鼻窦(华氏位),筛窦 华氏位,（3）咽部： 咽部可分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。自颅底至软腭，称鼻咽。自软腭至会厌上缘（或舌骨）称口咽。其下至梨状窝底（或环状软骨）称喉咽。 颈部侧位像上可见咽顶壁及软组织依附于骨壁上，对比鲜明。其软组织与颈椎前软组织影相接。咽腔顶壁及后壁显示边缘光滑，顶部呈弧形、后部与颈椎前缘平行的致密带状影。一般认为鼻咽顶前部软组织厚度为5mm左右，正常不超过10mm。鼻咽、口咽和喉咽后壁上部的厚度一般不超过5mm。环状软骨后间隙一般不超过15mm。,正常咽喉侧位,颅底片上鼻咽腔显示呈方形透光区，位于颅底中央，其前为下鼻甲后端及翼基底部，两侧壁对称性隆起，为咽鼓管隆突投影，中央为蝶窦及枕骨斜坡。中颅窝两侧为蝶骨大翼和岩锥，在蝶骨大翼的后外方有卵圆孔及棘孔。在岩骨、蝶骨和枕骨斜坡之间，有一密度减低的裂隙为破裂孔。岩锥前半的管状透光影为颈内动脉管，后半部有时可见内听道管腔影。岩锥和乳突的气房表现为小泡状透亮影。,颅底片,咽腔,（5）耳部： 耳部主要位于颞骨，因此颞骨的解剖较为重要。从临床实用上将颞骨分为鳞部、乳突部、岩部及鼓部。鳞部构成部分外耳道，乳突部有许多气化的空气小房与鼓窦和鼓室相通，岩部构成内耳、中耳的大部和部分咽鼓管，鼓部则构成外耳道的前、下壁。 耳可分为外耳、中耳和内耳。外耳包括耳廓及外耳道；中耳包括鼓膜、鼓室、咽鼓管及窦部；内耳又称迷路，埋藏于岩骨之内，其外层的为骨迷路，其内层为膜迷路。内耳（迷路）分三个部分，即前庭、三个半规管和蜗牛（耳蜗）。,耳的投照以乳突为中心，故又称乳突片。根据投照位置不同可分为许氏（Schuller）位、伦氏（Runstrom）位、汤氏（Towne）位、劳氏（Law）位和梅氏（Mayer）位等。由于CT、MRI显示较好，而应用较前减少。 根据X线表现乳突可分为气化型、板障型及硬化型。气化型乳突小房清晰透明，间隔完整锐利，气化良好。板障型乳突表现如颅骨板障结构，骨髓腔清晰，鼓窦及周围小房能清楚辨认，气化程度差。硬化型乳突表现为鼓窦周围骨质硬化增生，密度增高，基本无气化。,1）许氏位 为乳突25侧斜位的投影。用于观察乳突、窦硬膜三角、鼓室鼓窦盖和乙状窦前壁等。此位置颞颌关节显示清楚，在颞颌关节后方的类圆形透明区为外耳道，鼓室及内耳道的重合影，其上方向上膨隆突出的横行致密线影为鼓室盖部分，后上呈突向前的弧形致密线为乙状窦压迹的前缘。此二线于后上方以锐角相交后所围绕的区域称为窦硬膜三角。 2）斯氏位 岩锥在此位置上全面张开，外侧端为颞骨鳞部乳突。上缘可见弓状隆起，其外侧为鼓室和乳突窦盖。在岩锥中内侧可见内耳道，宽约5mm。内耳道的外侧为前庭，有细线状半规管影与其相连。耳蜗呈高密度影位于内耳外下方。,3）汤氏位 为颞骨的半冠状面综合投影。岩锥上缘可见鼓室和乳突窦盖。内耳道及其入口部显示较好，外与致密的迷路、前庭和半规管相连。前庭下方连接耳蜗，其外侧可见鼓室，鼓室外上方可见乳突窦气腔。 4）梅氏位 为颞骨岩部的轴位片，显示乙状窦、乳突窦、鼓室、外听道较好，但鼓室盖不能显示。,许氏位片,许梅氏位,许氏位、梅氏位，胆脂瘤,乳突许氏位（上）和梅氏位（下）,胆脂瘤,汤氏位,（6）口腔颌面部： 1）牙与牙周组织： 牙按形态可分为切牙、尖牙、双尖牙和磨牙四种。牙按整体形态分为牙冠、牙根及牙颈三个部分。牙按组织则分为牙釉质、牙本质和牙髓。牙片可显示牙的整体形态。牙釉质位于牙冠表面，密度大，呈致密白影；牙本质为牙的主体，呈高密度影；牙体内牙本质中的透明腔为牙髓腔，其内有牙髓。 牙根周围的骨组织称为牙槽骨。牙槽中的陷窝称为牙槽窝，呈锥形低密度影。牙槽窝之间的间隔称为牙槽间隔，突起处称牙槽脊顶。牙根与牙槽之间的透亮线为牙周膜线，厚度约0.20.5mm。牙槽骨中的致密线为硬骨板。,2）下颌骨： 下颌骨呈马蹄形，由水平走行的下颌骨体部和上下走行的升支组成。体、升连接处为下颌角。侧位片上可显示一侧升支及下颌骨体部。髁状突和颞颌关节凹与颈椎重叠而显示不清，前方可见关节结节和颧弓。喙突指向前上方，升支上缘的凹陷称为下颌切迹，双尖牙根尖部可见颏孔。颏孔和下颌孔之间可见下颌管。自下颌骨升支前缘的下部，向前下方伸延的致密带为外斜线。升支和下颌角的后部常与咽部气道重叠区内，可见舌骨体、舌骨大角和会厌软骨的投影。 下颌骨在正位时左右对称，两侧喙突位于髁状突内侧。髁状突外缘与升支、下颌角连成一线。,3）颞颌关节： 颞颌关节通常摄取双侧开口位、闭口位像。其关节由颞骨的关节凹、下颌髁状突、关节盘、关节腔、关节囊和韧带组成。关节间隙位于关节凹和髁状突之间，呈低密度。关节间隙正常在2mm以上，其上间隙最宽，后间隙次之，前间隙较窄。髁状突呈椭圆形高密度影，周围有光滑的致密骨皮质线影。开口位像上，髁状突位于关节结节前下方，闭口位时则位于关节凹内。,颞颌关节,腮腺造影,（7）颈部 颈部的组织结构包括颈椎及颈髓、颈部肌群、咽喉、气管、食管、甲状腺及甲状旁腺、颈部血管及神经等。在X线片上可显示的有颈椎及颅底、甲状软骨及环状软骨、舌骨以及充满气体的咽喉与气管等。同时并可在气体的衬托下显示咽壁、软腭、悬雍垂、会厌、声带等结构。,2、异常X线表现 （1）眼及眼眶： 1）眶窝大小与形态： 眶窝增大、变形见于眶内占位性病变。同时可见骨质吸收，密度减低。眶窝变小见于无眼球、小眼球等发育性畸形，眶周病变向眶内膨隆侵入，如骨纤维异常增殖症和副鼻窦的粘液囊肿等。 2）眶窝密度的改变： 密度增加常见于占位性病变 。眶内钙化见于眼球萎缩、静脉曲张和视网膜母细胞瘤等肿瘤。密度减低见于小眼球或无眼球畸形。,3）眶壁骨质的改变： 眶内占位性病变可导致骨质破坏、缺损和骨质密度减低。如泪腺瘤和转移瘤等。 4）视神经孔的改变： 增大见于视神经胶质瘤、视神经鞘瘤和颅内病变。缩小见于先天发育异常，蝶骨嵴脑膜瘤、畸形性骨炎和石骨症。 5）眶上裂和眶下裂： 眶内肿瘤、垂体瘤和鞍区肿瘤等均可使眶上裂增大并发邻近骨质破坏。骨纤维异常增殖症和鞍区脑膜瘤可使眶上裂缩小。,眼眶血管瘤,（2）鼻和鼻窦： 1）窦腔透光度的改变：窦腔密度增加可见于鼻窦粘膜充血、水肿、增厚或腔内积液以及肿瘤充填等。窦腔积液在窦口通畅时可见气液平面。 2）窦粘膜与骨质的改变：炎症性粘膜增厚可见与窦壁平行的软组织影。慢性炎症可使窦壁骨质密度增高，急性炎症可使骨质疏松，恶性肿瘤或结核等可使骨质破坏。 3）大小的改变：粘液囊肿或良性肿瘤可使窦腔膨大。窦腔缩小常见于上颌窦，常为骨纤维异常增殖症所致。 4）鼻腔的改变：鼻腔内软组织密度增加见于鼻甲肥厚，鼻腔内肿物如息肉、肿瘤等。,鼻窦炎,双侧慢性上颌窦炎并鼻腔息肉,鼻窦炎,（3）咽部： 1）咽后壁软组织的改变： 咽后壁脓肿、肿瘤和淋巴肿大可见软组织增厚。脓肿形成时有时可见气液平面，肿瘤及淋巴肿大可使咽壁凹凸不平。 2）颅底骨质改变： 鼻咽部恶性肿瘤可引起颅底骨质的溶骨性破坏，部分可见增生。 3）颈椎的改变： 咽后壁脓肿可由颈椎结核引起，并可见颈椎骨质破坏和椎间隙变窄。另外，颈椎骨质增生和茎突过长等可突入咽后壁软组织内。,鼻咽癌,（4）喉部： 1）形态结构学改变： 声门区结构形态改变主要表现为肿胀、破坏和腔隙消失狭窄等。局限性结构消失、紊乱而边界清楚见于良性病变。广泛性结构消失、紊乱而形态不规则者多为恶性病变。 左右结构不对称，真、假声带，喉室及声门下间隙的不对称、歪曲、变形均为病理征象。喉部周围病变亦可引起整个喉部的移位。,2）喉软骨的破坏： 喉软骨的破坏常常是恶性肿瘤的一个重要征象。表示肿瘤已广泛侵袭、浸润。 3）功能的改变： 病变可使喉部正常的扩张、收缩及运动功能减弱或消失，亦为肿瘤的重要征象。,喉癌,（5）耳部： 1）乳突气房的改变： 气化型乳突气房浑浊、密度增高、间隔吸收、模糊代表小房内的粘膜充血、水肿或有渗液，为急性炎症或出血的表现。 2）中耳与鼓室的改变： 鼓室浑浊密度增高、边缘模糊、耳骨不清代表粘膜充血、水肿。鼓室透亮度增高、耳骨消失代表鼓室粘膜破坏及骨质破坏，上鼓室增大与鼓窦区相连应考虑合并胆脂瘤。,3）咽鼓管的改变： 咽鼓管如影像不清或不显示提示管口阻塞，见于炎症或肿瘤。 4）岩骨和内耳的异常： 内耳密度增高见于耳硬化症。内耳结构失去正常提示发育畸形。岩骨、内耳道破坏、扩大或消失可见于听神经瘤、胆脂瘤等。,中耳炎中耳癌,许氏位、梅氏位，胆脂瘤,（6）口腔颌面部： 1）牙与牙周的病变： 表现牙齿萌出时间、形态和结构的异常。牙周病变可见牙根与牙槽骨间隙的变化及牙槽骨的增生、吸收或破坏。 2）下颌骨的改变： 骨结构的模糊、破坏可见于牙根炎症或颌骨肿瘤。,牙质细胞瘤,颌骨肿瘤 及鼻息肉,牙源性粘液瘤,下颌骨含牙囊肿,上颌根尖囊肿,骨折,骨化性纤维瘤,牙质性骨化纤维瘤,含牙囊肿,成釉细胞瘤,（7）颈部： 1）颈椎骨质与椎间隙的改变： 椎体骨质的破坏可见于骨肿瘤、结核。颈椎骨关节退行性变可引起椎体边缘的骨质增生、椎间隙变窄。 2）软组织的改变： 咽、喉、椎体及椎前软组织的炎症、肿瘤及淋巴增生可造成软组织增厚，局部有脓肿或并发产气菌感染时，其内可见气体或液平。颈椎退行性变除见椎体边缘骨质增生外并可见软组织钙化。,腺样体肥大,咽后脓肿,鼻咽癌,茎突过长,下颌根尖脓肿下颌腮裂囊肿,3）颞颌关节形态与功能的改变： 颞颌关节脱位与颞颌关节功能紊乱时可见颞颌关节间隙的异常增宽，髁状突与下颌关节窝相对关系的异常。颞颌关节功能紊乱与颞颌关节强直时在张口、闭口位投照可见关节活动