内科学-炎症性肠病.ppt

第八章 炎症性肠病,高唐县人民医院神经消化内科 魏霞,学习目的,掌握临床表现、诊断依据、鉴别诊断和治疗方法； 熟悉药物治疗及手术指证； 了解病因和发病机制。,病因和发病机制,环境因素,饮食 吸烟 卫生条件 生活方式,遗传因素,一级亲属发病率高于普通人群 单卵双胎发病率高于双卵双胎,感染因素,正常肠道菌群异常免疫反应,免疫因素,炎症介质： IL-1，IL-6， IL-8， TNF-a 免疫调节因子： IL-2、IFN-r,发病机制,作用 肠道菌丛参与 环境因素 遗传易感者 肠道免疫系统 启动 免疫反应和炎症 临床症状,溃疡性结肠炎 UC 克罗恩病 CD,第一节 溃疡性结肠炎,病理 临床表现 并发症 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,一、病 理,病理,部位 大肠， 直肠、乙状结肠 病变分布 连续性 粘膜及粘膜下层,病变特点,早期： 弥漫充血、水肿、 质脆、易出血 粘膜细颗粒状、广泛浅小溃疡 后期：炎性息肉 粘膜萎缩 肠腔狭窄 结肠癌变 组织学 炎细胞浸润、 肠腺隐窝脓肿疡,二、临床表现,消化系统表现 全身反应 肠外表现, 消化系统表现,腹泻和粘液脓血便 腹痛 其他 腹胀、食欲不振,腹泻,机制：炎症肠蠕动，肠吸收障碍 性质：粘液脓血便 程度：轻：2-4次/d ， 重：10次/d,腹痛,部位：左下或下腹部 程度：轻中度 性质：阵发性、痉挛性 规律：疼痛-便意-便后缓解, 体征,轻、中型 ： 左下腹轻压痛 重、暴发型：明显压痛、肠型 并发症,（二） 全身表现, 发热 营养不良,（三） 肠外表现,皮肤：结节红斑、坏疽性脓皮病 眼睛：巩膜外层炎、前葡萄膜炎 口腔：口腔溃疡 关节：外周关节炎 骶髂关节炎、强直性脊柱炎 胆道：原发性硬化性胆管炎,（四） 临床分型,病程 严重程度 病变范围 病期, 病程,初 发 型 慢性复发型：最常见 慢性持续型 急性型: 少见,2. 临床严重程度,腹泻 便血 T P Hb ESR 轻度 6次/d 重 37.5 90 30,3. 病变范围 直 肠炎 左半结肠炎（ 脾曲以远） 全结肠炎 病情分期： 活动期 缓解期,三、并发症, 中毒性巨结肠 癌变 其他 大出血 肠穿孔 肠梗阻, 中毒性巨结肠,机制： 病变累及肌层与肌间神经从，肠壁张力减弱，结肠蠕动消失，肠内容物与气体大量积聚，引起急性肠扩张 诱因： 低钾、钡灌肠、抗胆碱药或阿片类制剂, 中毒性巨结肠,症状 ： 毒血症、脱水、电解质紊乱 体征 ： 肠型、压痛、肠鸣音消失 血常规： WBC显著 腹平片： 结肠扩张、结肠袋消失,临床表现,四、实验室和其它检查,（一） 血液, 血常规： Hb WBC活动期 ESR和C反应蛋白 活动期,（二） 粪便检查,肉眼：粘液脓血便 镜下：红、脓细胞，巨噬细胞 病原学检查：阴性,相对特异性抗体 中性粒细胞胞质抗体(p-ANCA): UC 酿酒酵母抗体（ASCA): CD,（三）自身抗体,（四） 结肠镜,正常结肠黏膜,溃疡性结肠炎,结肠镜,粘膜血管纹理模糊，弥漫性充血、水肿 多发糜烂或浅溃疡 慢性者可见粘膜粗糙、呈细颗粒状， 假息肉及桥形粘膜，结肠袋变钝或消失,溃结 直肠，轻度,溃结 乙状结肠，中度,溃结 降结肠，中重度,（五） X线钡剂灌肠,粘膜粗乱、颗粒样 多发浅溃疡、炎性息肉 肠管缩短、结肠袋消失、 肠壁变硬、铅管状,五、诊断与鉴别诊断,诊断依据, 临床表现 结肠镜检+粘膜活检 排除其他肠道疾病,完整诊断 临床类型 严重程度 病变范围 病情分期 并发症 溃疡性结肠炎，慢性复发型，重度，全结肠型，活动期，中毒性巨结肠,鉴别诊断, 急性细菌性结肠炎,（1） 粪便：致病菌（痢疾杆菌） （2 ）抗菌治疗有效, 通常4 周内痊愈, 阿米巴肠炎, 主要侵犯右侧结肠： 溃疡深、其间有正常粘膜 病原学： 溶组织阿米巴滋养体或包囊 血清抗阿米巴抗体阳性,3. 血吸虫病,病史：疫水接触史 体征：肝脾肿大 粪便：血吸虫卵、孵化毛蚴阳性 直肠镜检： 粘膜呈黄褐色颗粒 血吸虫卵,4. UC与CD的鉴别,项目 UC CD,症状,病变分布,直肠受累,肠腔狭窄,内镜表现,组织病理,脓血便较少见,脓血便多见,节段性,连续,绝大多数,少见,少见、中心性,多见、偏心性,溃疡浅，黏膜弥漫性充血水肿，颗粒状、脆性增加,纵行溃疡,粘膜呈卵石样，病变间黏膜正常,病变主要在黏膜层，有浅溃疡、隐窝脓肿，杯状细胞减少,肠壁全层，有裂隙状溃疡，非干酪性肉芽肿,结肠癌 肠易激综合征,六、治 疗,控制炎症反应药物治疗 对症治疗 患者教育 手术治疗,（一）控制炎症反应药物治疗,5-氨基水杨酸（5-ASA） 糖皮质激素 免疫抑制剂, 5-氨基水杨酸,抗炎,抑制前列腺素 和白三烯合成,5-ASA,作用机制：, 适应证： 轻、中度， 重度经激素治疗缓解者 用法： 4 g /d， 分4次口服,（3）药 物：柳氮磺吡啶（SASP）、 美沙拉嗪、 奥沙拉嗪 （4）不良反应： 剂量相关 过敏,适应证： 轻中度5-ASA疗效不佳者 重度 药物： 泼尼松、氢化可的松、 甲泼尼龙, 糖皮质激素,用法： 口服：泼尼松60mg/d 静脉滴注： （重症）氢 可300mg/d 或甲泼尼龙48mg/d 7-10天改口服 保留灌肠：,保留灌肠 病变局限于直肠乙状结肠者 生理盐水 100ml 琥珀酸钠氢化可的松 100mg or地塞米松 5mg qn SASP 2g 或 5-ASA 1g 病变局限于直肠者 布地奈德泡沫灌肠剂 2mg qn, 免疫抑制剂,适应证： 对激素效果不佳 对激素依赖的慢性持续型病例 药物： 硫唑嘌呤、巯嘌呤、环孢素,（二）对症治疗,纠正水、电解质紊乱 贫血者可输血 低蛋白血症者补充白蛋白 严重者禁食，并予以全胃肠外营养 腹痛、腹泻的治疗 重症继发感染，积极抗菌治疗,（三）患者教育,活动期，充分休息 流质或半流质饮食 按医嘱服药，不能擅自停药,（四） 手术治疗,1.急诊手术 2.择期手术 3.术式 全结肠切除回肠肛门小袋吻合术,病例分析,女，23岁，因血性腹泻、高热和全腹疼痛伴压痛、反跳痛而入院。 结肠镜检查：结肠粘膜弥漫性充血、质脆、触之易出血，多发性小的出血性溃疡。 X线钡剂灌肠示：结肠粘膜粗乱，横结肠扩张。, 最可能的诊断是什么？有何依据？ 临床如何分型？ 需与那些疾病相鉴别？ 如何处理？,第二节 克罗恩病,病理 临床表现 并发症 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,一、病 理,病变分布,病变呈节段性或跳跃性 粘膜溃疡：鹅口疮样 纵行 和裂隙溃疡 鹅卵石样 病变累及肠壁全层 肠壁增厚，肠腔狭窄,大体形态特点：,大体形态特点：,组织学特点：,非干酪性肉芽肿 裂隙溃疡 肠壁各层炎症,二、临床表现,（一） 消化系表现,腹痛 最常见 腹泻 腹部包块 瘘管形成 特征性表现 肛门周围病变,腹 痛,部位：多右下腹或脐周 性质：间歇性、痉挛性阵痛 规律：餐后加重、便后或排气后缓解 机制：进餐引起胃肠反射 肠内容物通过炎症、狭窄肠段，引起局部肠痉挛 肠梗阻,腹泻,原因：病变肠段炎症渗出、蠕动增加 、继发 性吸收不良 性状：粪便多为糊状，一般无脓血或粘液,腹部包块,部位：多右下腹与脐周 原因：由于肠粘连、肠壁增厚、肠系膜淋巴 结肿大、内瘘或局部脓肿形成所致,瘘管形成,原因：透壁性炎症穿透肠壁全层至肠外组织 或器官 包括：内瘘和外瘘,（二） 全身表现, 发热 营养障碍,（三） 肠外表现,三、并发症,肠梗阻：最常见 腹腔内脓肿 急性穿孔：偶见 癌变,四、实验室和其它检查,（一）实验室检查,血液 粪便 自身抗体,（二）影像学检查,CT或MR肠道显像 胃肠钡造影或钡灌肠 腹部B超、CT、MRI,（三）肠镜检查,五、诊断与鉴别诊断,诊断,临床表现 X线 内镜 病理,临床 影像 内镜 活检 切除标本 非连续性或节段性病变 + + + 卵石样粘膜或纵行溃疡 + + + 全层性炎症病变 + + + + （腹块） （狭窄） （狭窄） 非干酪性肉芽肿 + + 裂沟、瘘管 + + + 肛门部病变 + + + 具有者为疑诊，再加上3项中任何一项可确诊。有第项者，只要加上3项中任何两项亦可作出临床诊断。,CD诊断要点,鉴别诊断,慢性发作 肠结核 小肠恶性淋巴瘤 溃疡性结肠炎 急性发作 急性阑尾炎,肠结核,病史 OT试验：阳性 病变部位 病理 并发症 治疗,小肠恶性淋巴瘤,X线：肠段内广泛侵蚀， 呈较大的指压痕或充盈缺损 B超或CT：肠壁明显增厚、 腹腔淋巴结肿大,罗,六、治 疗,（一）控制炎症反应药物治疗,活动期 缓解期,活动期,5-ASA 糖皮质激素 免疫抑制剂 抗菌药物 生物制剂,1 5-ASA,SASP:仅用于病变局限在结肠的 轻度患者 美沙拉嗪:适用于轻度回结肠型 及轻度结肠型患者,适应证： 中、重度患者 对5-ASA无效的中度患者, 糖皮质激素, 免疫抑制剂,适应症： 对激素无效或依赖患者 药物： 硫唑嘌呤、巯嘌呤 不良反应： W