社会医保功能使命定位及前景发展探讨

1 / 8 社会医保功能使命定位及前景发展探讨 全球范围内很多国家选择了社会医疗保险体制，这种体制具有 “ 医患保 ” 三方制衡的机制，相对于普惠制的福利型医疗保障服务，该体制具有很强的适应性，因此不管是发达国家还是发展中国家，都有实践。但随时时代变迁和社会发展，社会医疗保险的功能使命也在逐步发生变化，这也是医疗保险模式能够长盛不衰的一个原因，借鉴国际经验，探讨我国社会医疗保险的功能使命定位，具有重要现实意义。 一、我国城镇职工医疗保险发展呈现出明显的阶段性特征。我国社会医疗保险同社会保障制度一样，在经济体制变革和社 会发展过程中，不断发展变化的。在改革开放初期，从 1978 年党的十一届三中全会到 1992 年党的十四大，再到2002 年十六大，在这三个阶段中社会保障制度分别作为配合国有企业改革的配套措施、社会主义市场经济的重要组成部分、构建社会主义和谐社会的重要内容加以认识并实施，显示出了认识的不断深化和发展。对于医疗保险的改革，相应地也具有几个阶段性特征：在第一阶段，对计划经济体制下的公费劳保制度进行改革，注意到原来的公费制度 “ 费钱 ” ，劳保制度 “ 缺钱 ” ，因此，重点在筹资和费用约束方面进行改革，为配合国有企业改革进行大病统筹的 试点和公费医疗的局部改革；在第二阶段，为了市场经济建立和发展2 / 8 多种所有制经济，通过试点确立了 “ 统账结合 ” 的医疗保险制度，在城镇职工主要是正规就业人员中推行。在第三阶段，适应建立和谐社会的需求，进一步扩大了覆盖范围，对城镇灵活就业人员、农村居民和城镇居民医疗保险问题开始探索解决。这些变化主要体现在覆盖面宽窄上，而就社会医疗保险的功能来说，一直定位为发挥筹集资金、分散风险、对费用进行约束、对参保人员和定点单位进行管理和服务的作用。而这种功能定位越来越遇到了来自社会发展和卫生领域改革所面临的挑战。 二、社会医 疗保险面临时代背景变迁带来的新挑战。卫生医疗服务的模式变化和自身改革使得包括医疗保险在内的卫生医疗领域面临重大调整，而这些变革是社会发展的必然，是经济体制改革深入到一定程度的必由之路。社会医疗保险的改革和发展要与这个大背景相适应，重新考虑功能使命定位，在社会发展和卫生医疗体制改革中，发挥越来越重要的作用。以下三个方面的时代背景变迁将关系到未来社会医疗保险的发展，值得重视。 （一）现代健康观和医学模式的变化，对于传统的医疗服务产生了巨大的影响，将深刻影响到卫生服务和医疗保障的服务模式。第一，医疗服务从治 疗服务扩大到预防服务，预防保健的思想贯穿在生命的全过程，重视三级预防。第二，医疗服务从技术服务扩大到社会服务。医生除诊治疾病外，3 / 8 还应当通过社会医学诊断，发现居民的健康问题，进行健康指导和健康促进，指导人们形成健康的生活习惯和行为方式。第三，从生理服务扩大到心理服务。现代医学模式要求卫生服务的整体性，在进行躯体照顾的同时，也要对普通人群和病人进行心理服务，了解影响病人的心理因素，加强心理护理和心理康复工作，不断丰富心理服务的内容和措施。这些影响的结果是，各国越来越重视预防和早期治疗，越来越重视健康宣传和咨询服 务。 （二）未来的医疗服务将向基层发展，向社区发展。在国际上不管是典型的福利国家还是典型的市场经济国家，都将发展社区卫生组织和基层医疗作为工作重点。英国社区卫生服务被认为是组织结构和服务功能最完善的，主要由全科医生提供服务。英国法律规定，非急诊病人必须先找自己的全科医生就医，否则不能享受到免费医疗服务。人们普遍认为，英国的全科医生 “ 看门人 ” 制度是其医疗费用保持低增长的关键原因。在利用卫生服务的人次中， 90%是在社区卫生组织进行，医院服务只占 10%。德国为了加强社区服务，调整医生的专业结构，提高全科医生 的比例，将专科医生与全科医生 6： 4 的比例调整为 4： 6，同时提高全科医生的收入。社区医疗有着特殊重要的地位，我国也确定了大力发展社区卫生服务的目标， XX 年 2 月，国务院发布的关于发展城市4 / 8 社区卫生服务的指导意见，将对社区卫生组织发展起到重要推动作用。 （三）社会发展客观上要求提高国民健康素质和健康指标，而不再满足于患病后在经济上减轻一些负担。 1997 年初，我国做出关于卫生改革与发展的决定，提出了到 2000年基本实现人人享有初级卫生保健的目标，到 2016 年在全国建立起比较完善的卫生体系，国民健康的主要指标 在经济发达地区达到或接近世界中等发达国家的平均水平，在欠发达地区达到发展中国家的先进水平的目标。同时，我国提出的建设小康社会的目标，也内在地包涵了提高居民健康水平的要求，按照小康社会的内涵，国家有关部门曾对小康社会下的医疗卫生服务的标准提出了 16 个基本监测指标和临界值，其中婴儿死亡率和人均预期寿命等指标与健康水平有直接的关系。由此可见，这些发展目标不仅对治病，更重要的是对防病、对维护居民健康提出了更高的要求。 三、国际经验为不断提升社会医疗保险功能提供了有力证明。全球医疗（健康）保障制度多种多样，但是从保障项目的内容来看，所有类型都可以分为医疗保障模式和健康保障模式两种。一般来说，医疗保障模式的基本特征是保障项目仅包括疾病诊治和药品费用，也有一些国家包括疾病津贴，但不包括预防保健项目的支出。健康保障模式的特征是保障项目一般包括预防、保健、医疗和护理康复以及各种医5 / 8 疗保健补贴在内的 “ 一揽子 ” 卫生健康服务项目。如英国、加拿大、西班牙、以及一些原英殖民地国家，南非，澳大利亚、新西兰等。医疗保障模式多见于不发达国家和实 行社会保险的国家；健康保障模式多见于发达国家和实行国家卫生健康服务制度的国家。但是这些已经发生变化，一些实行社会医疗保险制度和采取医疗保障模式的国家，也纷纷向健康保障转型，将预防内容纳入医疗保险的项目。德国早在 1883年实行了疾病保险，至今一直坚持社会医疗保险的模式，但医疗保险内容已发生了很大变化。医疗保险的功能使命定位是增进健康、防止疾病，早期发现疾病、治疗疾病、医疗康复及病人护理等。根据有关规定，依据个案情况，符合医学必需的预防性健康检查项目由保险公司提供；同时法律规定医疗保险公司必须向国民进行健康教育 ，所有医疗保险公司用于卫生宣传的经费每人每年不能少于 5 马克，包括国家医疗保险公司在内的相关机构，都要开展健康教育，提供健康咨询。这些措施已经取得了显著的成绩。韩国的国家健康保险公司也将预防作为使命之一，非常重视健康检查 ,尤其是督促自雇职业者进行健康检查。免费对 40 岁以上者提供两年一次的健康检查。符合健康保险目录要求的被保险人 ,可以申请每年一次的胃癌、结肠癌、直肠癌检查 ,女性可以申请乳腺癌检查 ,已诊断有肝脏相关疾病的人可以申请肝癌检查。国家健康保险公司支付常规健康检查的全部费用 ,但癌6 / 8 症检查费用被保险人需承担 50%。日本在应对老龄化方面取得了经验，把工作重点放在提高老人的健康水平以及预防特殊的生活习惯病。日本制定了 “ 特定身体检查 ” 与 “ 特定保健指导 ” 两大基本方针。各医疗系统将使用保险金开展 “ 身体检查 ” 和 “ 保健指导 ” 。这就意味着，以前仅作为治疗疾病使用的保险金，今后可用于疾病预防，这是一项根本性的制度改革。该法案已通过，将于 XX 年开始实施。我国台湾省的全民健保定位为向全体居民提供适时、适度的包括疾病预防、诊断治疗、健康教育等广泛性的医疗服务。以上国家和地区是公认的典型社会医疗保险模式，它们已经由单纯的疾病保障向健康保 障转型，这种现象不是孤立的，在一定程度上应该看作是一种发展趋势。 四、我国社会医疗保险功能使命定位和未来发展目标。医疗保障模式和健康保障模式的根本区别在于保障项目不同，而不在于制度类型和保障水平的高低。提倡健康保障的概念，并不是提倡医疗高消费，也不意味着增加更多的投入，而是更加科学合理地进行医疗消费，更加有效地提高健康水平，同时，由于老龄化社会的到来，老年人需要得到越来越多的预防、保健、护理和康复等服务。这些都要求医疗保障模式向健康保障模式转变。 （一）应该实行积极的疾病干预政策。 “ 小病 ” 和 “ 大7 / 8 病 ” 不能截然分开，更不能用费用高低来划分，干预 “ 多发病和常见病 ” 从健康角度和经济角度看是最有效率的，因此，在社会保险领域应该重新审视对卫生医疗的干预政策，按照社会医学所证明的规律，既要干预 “ 大病 ” ，更要干预“ 小病 ” ，这样才能提高健康水平。 （二）探索在社会医疗保险中引入预防和健康教育的工作机制。社会医疗保险不能只管去医院看病的人、只管得病的人，否则就是对健康群体的一种不公平待遇，是一种消极的干预。现在有了成熟的经验和医学科学证明，一些肿瘤的早期发现、早期治疗是完全可能的，一些简便易行的预防和自检或体检 能够起到很好的作用，而晚期发现则意味着巨额医疗费用和预后不良。针对性的预防最有效率，也最可取。 （三）要充分发挥社会医疗保险调节卫生医疗资源配置的作用。有条件的地方，应在社会医疗保险项目中结合一些预防保健的服务项目，将定点医疗机构同社区卫生服务机构相结合。通过确定固定保健医生，主要通过开展预防保健的指导和日常生活习惯的干预和矫正，结合必要的诊治手段，来达到预防和治疗疾病，保持健康的目的。可