关于我区城镇职工基本医疗保险工作的调查报告

1 / 7 关于我区城镇职工基本医疗保险工作的调查报告 根据区人大常委会 20XX 年工作安排， 8 月 5 日至 15 日，区人大常委会城镇职工基本医疗保险调查组在区人大常委会党组书记、副主任刘青宁的领导下，区人大常委会党组副书记黄吉翠，副主任李光银、冯天万，党组副书记胡文俊、杨希泉和党组成员张朝聘、田华信带领二个调查小组，深入到区建设局、区医保局、区环卫局、区人民医院、区二人民医院、区直医院、电力公司、茶坝 中中心卫生院、花丛中心 卫卫生院、博济医院、天 一一鑫超市，采取听取工 作作汇报、查阅相关档案 、召开座谈会、走访住 院院病员等方式， 就全区 开开展城镇职工基本医疗 保保险工作的情况进行调 查查。 一、基本情况及 主主要做法 巴州区城镇 职职工基本医疗保险工作 自自 2001 年 1 月启动 实实施以来，本着全面实 行行、稳步推进和规范运 作作原则，严格执行国家 政政策和上级相关文件精 神神，遵循 “ 基本收支平 衡衡，略有结余 ” 的原则 ，强征收，重管理，呈 现现出良好的发展态势。 截截止目前，全区已参保 5503 个单位，其中行 政政机关 120个，事业 单单位 284 个，企业 99 个，共计 34098 人人，其中在职 20214 人，退休 13884 人 (包括一次性改制 移移交 7121 人 )，参 保保率达 86%，全区医 保保统筹基金共征收亿， 支支付医疗费用2 / 7 亿元，收 支支基本平衡，略有节余 。其主要做法是： 1、加强领导，落实工作 责责任。区政府每年都将 医医保工作列入重要议事 日日程，把建立和完善城 镇镇职工基本医疗保险作 为为解决人民群众 “ 看病 难难 ” 的一项政治任务来 抓抓，坚持目标责任管理 ，制定实施方案和考核 办办法，确定工作目标， 分分解工作任务，将其纳 入入对区级各单位和乡镇 领领导班子绩效考核的主 要要内容。各单位和乡镇 落落实了专门人员，明确 工工作职责，结合本单位 工工作实际，认真做好医 疗疗保险工作。调查组所 调调查 的单位都做到了为 医医保病人建立个人档案 ，半年工作有小结，年 终终工作有总结，全区城 镇镇职工医疗保险工作稳 步步开展。 2、强化征 缴缴，确保应收尽收。经 过过 7 年多的运行，城镇 职职工基本医疗保险已经 形形成了比较稳定的参保 面面，区医保局提出了 “ 巩巩固成果，积极扩面 ” 的的工作思路，更加重视 续续保工作的开展，积极 做做好新单位扩面，加强 基基金征缴力度。一是按 月月对工作进行分析，对 存存在的问题，及时研究 解解决方法和工作措施， 并并对下月工作提出思路 和和打算，有效地促进业 务务工作开展。二是根据 工工作实际，及时调整工 作作思路，制定详细的参 保保续保工作计划和工作 措措施，并有针对性地加 大大扩面工作力度，把扩 面面工作重点放在企业单 位位，将任务分解到人， 落落实责任，确保参保扩 面面任务的完成。三是加 强强医疗保险基金的稽核 工工作，对未及时缴费的 单单位实行稽核，督促3 / 7 各 单单位按时缴费，并把征 缴缴任务落实到人，上门 进进行催缴，确保了医疗 保保险基金按时足额到位 。 3、健全制度，促 进进规范管理。区医保局 制制定完善各项管理制度 、相关工作职责及费用 支支付、审核、报销工作 流流程，制作了城镇职工 医医疗保险政策问答、报 费费流程等展板上墙公示 ，同时加强对定点 医疗 机机构和定点零售药店的 监监督管理，督促定点医 疗疗机构认真落实各项医 疗疗质量管理制度和诊疗 操操作规程，规范诊疗服 务务行为，把好住院病人 关关，杜绝冒名住院，挂 牌牌住院，及时查处和纠 正正超标准收费，设立项 目目乱收费等违规行为， 合合理增设定点零售药店 网网站，形成良好竞争局 面面，降低药品价格，切 实实维护参保职工的合法 权权益。 4、提高服务 质质量，参保职工得到实 惠惠。目前城区和乡镇已 有有 88 家医院和 76 家 定定点药店获得了定点资 质质，参保职工医保 IC 卡卡持卡率达 100%。 7 年多来，区医保局为 全全区万人次参保患者报 销销支付医药费亿元，其 中中报销支付住院医药费 亿亿元。参保患者重大特 大大疾病 231 人，支付 医医疗费用 5900万元 。治愈了万余名职工的 突突发和潜伏疾病。区地 税税局在职职工陈某，去 年年因肝癌在省、市人民 医医院住院治疗，共发生 费费用万多元，医保基金 报报销了 11 万元，参保 职职工实实在在得到了实 惠惠。 二、存在的主要 问问题 1、医疗保险政 策策的宣传力度和广度不 够够。医疗保险政4 / 7 策宣传 形形式单一，不够新颖， 到到基层、到企业宣传较 少少，覆盖面小。通过调 查查我们发现一些参保单 位位和职工对医疗保险政 策策学习了解不够，有些 个个体工 商户和民营企业 对对医保政策一点也不知 晓晓。许多参保人员不了 解解新制度下如何看病就 医医，如个别参保病人不 知知道个人账户如何使用 ，不了解什么是起付费 用用，以及分段自付等知 识识，加上费用结算中存 在在一定比例的自付药品 费费用，造成医疗机构和 病病人之间的矛盾，在一 定定程度上影响了医疗保 险险工作的开展。 2、 改改制企业挂帐和欠费数 额额较大，医保基金存在 风风险。截止目前，区医 保保局共接收改制企业清 算算移交 104 家，参保 人人员 7142 人，且属 一一次性清算缴费，以后 不不再缴费。至今年 6 月 底底， 104 家改制企业 滚滚存节余仅 1700 万 元元，只能保支付 1 年半 时时间。 3、扩面工作 开开展难度大。目前全区 医医保扩面征缴空间较小 ，区级行政事业单位都 已已基本参保，乡镇卫生 院院和一些部门 80%都 未未参保，职工想参保， 上上访不断，但单位的确 无无力解决经费，难以征 收收。 XX 年医保扩面工 作作主要放在个体工商户 和和民营企业，但这些企 业业都以职工队伍不稳定 ，企业经营困难，增加 企企业成本为由，拒绝参 加加医疗保险。区级事业 单单位环卫局、国有企业 电电力公司都应进入医保 。环卫局以单位条件差 ，无力支付为由拒绝参 加加医疗保险。电力公司 领领导认 为参保不划算， 以以报费比例较低、手续 复复杂为由不参加医5 / 7 疗保 险险。这些单位不参加医 疗疗保险损害了职工的 医 疗疗保险权益，也给政府 埋埋下了不稳定的种子。 4、住院病人分布失控 ，住院起付标准有待调 整整。调查中了解到花丛 中中心卫生院从 2001 年年至今共收治参保职工 住住院 99 人，平均每年 才才 12 人，花丛片区参 保保职工 1200 多人， 就就地住院率仅 1%。茶 坝坝片区参保职工 1352 人，茶坝中心卫生院 从从 2001 年至今共收 治治参保职工住院 80 人 ，今年上半年仅收治参 保保职工住院 4 人。其主 要要原因是住院起付标准 设设置不尽合理 ，市人民 医医院起付线 450 元， 乡乡镇中心卫生院起付线 4 00 元，两者仅悬殊 550 元，而市级医院诊 疗疗设备先进，技术力量 强强。基层医疗服务水平 不不高，诊疗设备较落后 ，不能满足人们对优质 医医疗服务的 需求。 三 、几点建议 1、 进进一步加大医保政策的 宣宣传力度。区人民政府 要要高度重视，坚持领导 干干部带头学习宣传医保 政政策。主管部门要采取 行行之有效的方法，利用 电电视、报刊、网络等新 闻闻媒体宣传劳动法 、劳动合同法、 社社会保险费征缴暂行条 例例等法律法规，引导 城城镇职工特别是企事业 单单位负责人充分认清 参 加加医疗保险的重要性和 必必要性，主动自觉地为 职职工办理医疗保险，切 实实维护职工的合法权益 。 2、加大扩面征缴 力力度，维护医保基金平 稳稳运行。区人民政府要 高高度重视基金风险问题 ，专题研究医保费的征 收收管6 / 7 理工作。区医保局 要要采取积极有效措施， 深深入企事业单位上门征 收收，化解基金透支风险 。区政府要将企业改制 政政府挂帐和表态缓缴的 医医保费纳入政府总体债 务务，每年安排部份资金 化化解缴纳，确保改制企 业业退休职工医疗费用支 付付。区财政局将代扣代 收收职工个人每月缴纳的 医医保费和预算给各单位 的的医疗保险费用分季度 划划 入医保基金专户，确 保保当期统筹资金支付。 3、加强部门联动，强 化化监督管理。尽快建立 由由财政、审计、物价、 药药监、卫生、劳动保障 、医保等部门主要负责 人人参加的医保基金监督 领领导小组，发挥联动作 用用，加强对医疗保险基 金金的筹集、使用和监督 检检查，加大对定点医疗 机机构和零售药店的监督 管管理，规范医疗服务行 为为，保证医疗服务质量 ，加大对违规事件的查 处处力度，对违背医保管 理理制度和不履行服务承 诺诺的取消其定点资格。 4、调整住院起付线 标标准，引导病员合理分 流流。区人民政府及其主 管管部门要认真研究制定 有有利于引 导病员合理分 流流的政策措施，适当拉 大大不同等级医院起付线 标标准，有效控制参保患 者者盲目选择高等医院治 疗疗，积极引导参保患者 常常见病、小病到基层定 点点医院诊治，逐步打破 住住院分布失控的格局， 有