手术学课程改革.ppt

围手术期处理 Perioperative Management,郝亮 南昌大学第二附属医院 骨科,概念,围手术期处理： 就是为病人手术做准备和促进术后康复。 以手术治疗为中心，包含术前、术中、术后三个阶段的处理。 围手术期： 从病人决定需要手术治疗开始，至与这次手术有关的治疗基本结束为止的一段时间。根据手术大小，时间长短不一。,概述,1920s，术前患者的生理、心理准备得到了重视,1950s以后，现代外科手术技术有了蓬勃的发展，随着设备及理论的完善术后处理也更加有效,以往手术在战场、理发椅、厨房中进行,概 述,围手术期管理是外科治疗成功的基本保证！ 术前减轻患者生理心理负担 对患者全身各器官功能状态和手术承受能力进行全面的评估和调整支持 术后防止并发症，促进康复,一、术前准备 手术的期限分类,限期手术：不宜延迟，尽早,择期手术：充分准备，尽善,急症手术：最短时间，尽快,术前准备的内容,全面了解病史 全面的体格检查 常规及特殊辅助检查 及时发现及解决问题，增强患者对手术耐受力，提高手术安全性,患者手术耐受力分类,耐受力良好：无须特殊准备 原发病影响小 全身状况良好,耐受力不良：需要特殊准备 原发病影响大 全身状况欠佳,一 般 准 备,患者的心理准备,恐惧、紧张、焦虑等情绪 取得患者的信任 取得患者家属的支持 “沟通”非常重要,适应性锻炼,练习床上大小便 练习咳嗽、咳痰 术前两周应戒烟,患者的心理准备,内环境稳定,配血及交叉试验,补液调整内环境,明确内环境状况,预防感染,严格无菌术要求,预防性用抗生素 感染手术 胃肠道准备 较大手术 开放性损伤 恶性肿瘤 大血管手术 器官移植 人工植入物,胃肠道准备,无胃肠动力障碍患者：术前12小时禁食，术前4小时禁饮 涉及胃肠道手术：术前1-2天进流质饮食；如果涉及直肠或结肠手术，术前1日晚及清晨行清洁灌肠或结肠灌洗，并于术前2-3天口服肠道抑菌药物,营养支持及其他,针对性营养支持 镇静、保证睡眠 胃肠减压 留置导尿 取下首饰、义齿等,延迟手术： 月经来潮 不明原因的发热,特殊准备,营养不良及免疫功能异常,严重后果 组织水肿，影响伤口愈合 抵抗力低，容易并发感染,纠正方法 口服富含蛋白质的食物 肠外营养支持 静脉输注血浆，白蛋白,高血压,血压过高者（180/100mmHg）使血压平稳在一定水平，不需将血压降至正常水平以下,如控制不力应停手术以策安全,血压160/100mmHg以下无须处理,心脏病,不同类型的心脏病 耐受力良好 较差 极差,术前准备注意事项 纠正水、电解质失衡 少量、多次输新鲜血 积极处理心律失常 急性心肌梗死患者,呼吸系统疾病,术前查胸片、血气分析和肺功能,特殊准备 禁烟两周 扩张支气管 稀化痰液 减轻粘膜水肿 应用抗生素选择麻醉方式 注意用药安全,肾脏疾病,术前应最大程度的改善肾功能，计划手术24小时内省透析,避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药,糖尿病,围手术期应用胰岛素控制血糖,及时复查血糖，调整胰岛素量,仅以饮食控制者，术前无需特俗准备,口服降糖药物，应继续服用至术前1晚，禁食患者需静脉输注葡萄糖和胰岛素维持血糖轻度升高状态,凝血障碍,1、依靠凝血实验难以识别凝血异常，病史和体格检查更重要 2、术前7天停用阿司匹林，术前2-3天停用非甾体抗炎药，术前10天停用抗血小板药物 3、当血小板低于50*106/L,建议输注血小板,下肢深静脉血栓,1、明确高位因素者，应预防性使用低分子量肝素 2、高危患者，可联合应用多种药物。,术后处理,术后监护 1、常规处理,关注引流的种类、灌洗液及次数、引流的部位和护理方式,其他：视患者情况和手术情况定,监测：生命体征、尿量、出入量、中心静脉压和肺动脉压,静脉输液量、成分、输注速度应根据手术的大小、疾病严重程度、脏器情况而定,卧位和体位,影响因素 麻醉方式：全麻、腰麻、硬膜外麻醉 手术部位：颅脑手术、颈胸手术、腹 部手术、脊柱或臀部手术 患者病情：休克病人，抬高15-20度，头部和 躯干抬高20-30度 肥胖患者取侧卧位，有利于呼吸和静脉回流,活动和起床,原则上早期活动 减少肺部并发症 防止下肢DVT 促进肠蠕动恢复 减少尿潴留发生,限制活动的情况,非腹部手术饮食,手术大小 体表或四肢手术：术后即可进食 手术大、影响大：观察24天,麻醉方式 局部麻醉：无不适即可进食 脊柱麻醉：术后36hrs进食 全身麻醉：麻醉清醒后进食,切口拆线时间,胸臀、上腹部：79天,四肢：1012天 关节处适当延长 青年人缩短 老年人适当延长 减张线14天,头、面、颈部：45天,下腹、会阴部：67天,切口愈合记录,切口分类 I类切口（清洁切口） II类切口（可能污染切口） III类切口（感染切口）,愈合分级 甲级愈合（愈合良好） 乙级愈合（有炎症，但未化脓） 丙级愈合（已经化脓）,术后不适的处理,术后疼痛,持续疼痛，或缓解后加剧查原因,处理原则 合适的体位、活动 口服、肌注止痛药 缓释止痛泵的应用,24hrs内最剧烈，23天逐渐缓解,术后发热,如长时间持续发热，应查原因,处理原则 物理降温 退热药物 排查原因,多为吸收热所致，持续23天,术后低体温,1、通常与大手术，特别是多出创伤的手术，输注大量冷的液体和库存血液有关。 2、引起周围血管阻力增加、心脏收缩力减弱，心排出量减少，神经系统受抑制等,恶心、呕吐,急性胃扩张或肠梗阻等,处理原则 应用镇定、镇吐药物 查明原因，胃肠减压,麻醉反应，颅内压增高,尿毒症，水电解质紊乱,术后腹胀,腹膜炎，肠粘连，肠梗阻等,处理原则 持续胃肠减压 置肛管、灌肠 药物、针灸甚至再次手术,开腹手术后胃肠蠕动受抑制,术后呃逆,神经中枢或膈肌受到刺激,处理原则 压眶法、吸入CO2 胃肠减压，用药 警惕膈下感染发生,多为暂时性，偶为顽固性,术后尿潴留,切口疼痛，不习惯等,处理原则 下床排尿，下腹热敷，听滴水声等 应用镇定止痛药物，用氨甲酰胆碱 无菌技术下导尿,麻醉后排尿反射受抑制,术后并发症的处理,术后出血,痉挛的小动脉舒张,患者凝血机制障碍,术中止血不完善,血管结扎线松脱,术后出血,体腔内出血不易及时发现 生命体征不稳定 引流管有血或尿量较少 诊断性穿刺，实验室检查,预防与治疗 术中严格止血，结束前再次检查 确诊后急诊探查，彻底止血,切口出血容易诊断,切口感染,局部组织血供情况,全身抵抗力削弱等,细菌毒力的大小,切口内有无异物,切口感染,体温升高，切口红肿热痛,预防和治疗 严格无菌技术 严格止血，增强病人体质 应用抗生素、局部理疗 切开引流，换药，二期缝合,术后34天切口疼痛加重,切口裂开,缝合技术有缺陷,临床表现 多发生于术后一周左右 腹腔内容物脱出、有液体 分为全层裂开和部分裂开,营养不良，腹内压增高,切口裂开,预防 应用减张缝合 及时处理腹胀 注意缝合技术 咳嗽时应平卧 应用加压包扎,治疗 立刻无菌敷料覆盖及时重新缝合,术后肺不张,老年人，有慢性病及吸烟,临床表现 早期发热、呼吸、心率快 肺部听诊、叩诊可有异常 胸片、血气、血常规异常,胸、腹部大手术后,术后肺不张,预防 锻炼呼吸 禁烟两周 鼓励咳痰 防止误吸 避免过分的固定和绑扎,治疗 多深吸气 协助咳痰 稀化痰液 药物治疗,尿路感染,尿潴留、膀胱炎、肾盂肾炎,临床表现 尿频、