teg在围术期的应用.ppt

TEG血栓弹力图试验在外科应用介绍,个性化凝血管理里程碑 合理用药的优选工具,Thrombelastograph (TEG) 发明 (48),肝移植采用 TEG 技术(80s),1980,1990,2000,心血管手术采用 TEG技术 (95 96),TEG 5000 系统获得专利 (00),诊断树获得专利 (03),2019,全院化,PlateletMapping专利 (04),成为肝移植标准化临床治疗手段,TEG 在40个国家使用,凝血检测能看到什么?,TEG检测与常规实验室检测的区别,血小板聚集功能,凝血因子,纤维蛋白原,纤维蛋白溶解,TEG 反应凝血的那些部分？,时间 (min),探针旋转 振幅 (mm),以高岭土样本为例,参数r,凝血状况,凝血成分,低凝,高凝,功能紊乱,4-8 min,47- 74,1-4 min,55-73 mm,-3.0 3.0,0-8%,0-15%,血栓弹力图-独特的诊断功能,正常图形,正常范围,TEG 诊断示意图,以高岭土样本为例,灰色部分是正常TEG图形,U.S. 专利号6,787,363,TEG 指导凝血诊断和血制品管理,将1ml 自然全血注入到Kaolin试剂瓶中,20 l CaCl2,从Kaoli试剂瓶中取出360 l 血样注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中,样品类型: K,简单的操作 自然全血和枸橼酸化全血,从Kaolin试剂瓶中取出340 l 血样注入到TEG 普通杯或肝素酶杯中,样品类型: CK,将1ml 枸橼酸化全血注入到 Kaolin 试剂瓶中,目前TEG实验种类和主要用途,TEG在外科术前的主要作用,判断病人的基础凝血状况 是否高凝风险 是否低凝风险 评估病人术中出血的风险 判断使用抗血小板药物病人停药后的出血风险 低血小板计数的患者凝血功能 特殊病人，如血友病患者术前纠正后的状态,KH,ADP,AA,Fibrinogen,出血风险: 可能较低,抑制率 50%,抑制率 50%,TEG血小板图(PlateletMapping）检测: 评估服用抗血小板药物患者的出血风险,PlateletMapping 检测示意图,A 激活剂F ADP ADP 激活剂 AA AA 激活剂,枸橼酸化血样,肝素化血样,Kaolin,TEG在外科术中的主要作用,判断病人的出血原因，指导血制品的使用 评估血制品使用后的效果 区分原发性和继发性纤溶亢进 肝素或低分子肝素疗效判断 判断凝血相关药物的作用，如止血环酸等 判断鱼精蛋白中和肝素的效果 判断低温对出血的影响,使用血制品新的观念,“缺什么，补什么”，而不是过去沿用多年的“出多少、补多少”输血原则血制品来源有限 考虑应该给患者输什么？何时输？输多少？输多快？但亦必须遵循个体化输血原则，切忌机械输血 输血可以救人也可害人；能不输血就不输血；全血不“全”；成分输血,指导用血，节约血制品 Savings Often more than 20% Guaranteed,Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).,总费用减少 58%,TEG5000实际图例分析,如果病人在出血 建议治疗：排除肝素影响后输入FFP,凝血因子缺乏,TEG5000实际图例分析,低纤维蛋白原水平,如果病人在出血，建议治疗：输入冷沉淀或FFP,TEG5000实际图例分析,低血小板或功能不良,如果病人在出血 建议治疗：输入血小板,原发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,原发纤溶亢进是正常凝血，异常纤溶。 治疗建议： 抗纤溶处理如6-氨基己酸,继发性纤溶亢进,TEG5000实际图例分析,继发纤溶亢进是异常凝血，正常常纤溶。 治疗建议： 抗凝处理如肝素,哪个需要用6-氨基己酸 A or B?,A,B,用6-氨基己酸治疗后,Pre-amicar,TEG肝素对比检测,各类肝素检测方法比较,TEG检测肝素的存在,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),R 值 KH = K 提示没有肝素存在（或未起效）,TEG检测肝素的存在,R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值,绿色 = kaolin 和肝素酶 (KH) 黑色 = 只有kaolin (K),TEG检测肝素的存在,R 值 KH K ，提示有肝素存在 且肝素过量： 1.普通杯凝血时间 2.肝素酶杯中和肝素后凝血时间仍长（49.7分钟）,黑色= kaolin 和肝素酶 (KH) 绿色= 只有kaolin (K),TEG在外科术后的主要作用,判断病人的出血原因，指导血制品的使用 鉴别是否需要二次手术 评估术后血栓发生的风险 下肢深静脉血栓 器官移植后的血栓 区分原发性和继发性纤溶亢进 判断凝血相关药物的作用，如肝素、低分子肝素、诺其、华法林等,香豆素治疗,范围: 10-14 min,基线,rFVIIa 治疗后,Hendriks HGD et al. Blood Coagul Fibrinol 2019; 13:309,TEG监测rFVIIa治疗,TEG监测rFVIIa治疗和FXIII,高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板药物,高凝血因子活性高凝,建议治疗：抗凝处理，如使用肝素,TEG5000实际图例分析,高凝血因子和高血小板活性高凝,TEG5000实际图例分析,建议治疗：抗血小板+抗凝处理,评估血栓风险,McCrath DJ et al.Anesth Analg 2019,普通外科患者 (n=204),TEG 图形正常为什么病人还在出血？,外科原因? (90% 可能) 血管内皮相关的问题? 血小板抑制药的使用?,临床应用举例,病例一：乙肝肝硬化首次移植,手术前用TEG普通检测35分钟不凝,排除操作因素,凝血酶原复合物400u*4 纤维蛋白原 0.5,用肝素酶杯排除肝素影响： 诊断为凝血因子活性差或不足,用肝素酶杯40分钟复查,冰冻血浆400ML,凝血酶原复合物400U 纤维蛋白原0.5克 400ML血浆后,诊断病人存在原发性纤溶亢进,抑肽酶556u 纤维蛋白原 0.5g,抑肽酶556U 纤维蛋白原0.5克后,诊断为：低凝血因子活性和低纤维蛋白原,术前继续处理低凝,氨甲苯酸 1g 氯化钙 1g 立止血 2ku 新鲜冰冻血浆 800ml(正在输),又输入血浆400ml,无肝前期,诊断低血小板功能,22:10 氨甲苯酸500mg 1单位血小板,输入1单位血小板后,病例二：二次肝移植病人,乙肝黄疸,肝移植术后10月 患者首次肝移植后一直黄疸发热，未出院，一直对症处理 术前检查如下 血小板计数 16.6万 PT 16.3 FIB 1.85(2-4) APTT 29.9 TT 16.7(8-14),术前TEG提示高凝,手术开始2小时出现继发纤溶亢进,阻断前,300血浆 1.25氨甲环酸 1克氯化钙,300血浆 1.25氨甲环酸 1克氯化钙,PT 23.1 INR2.20 APTT 23.2 TT 18 FIB 1.3,开放后1h肝素酶对比,50mg鱼精蛋白中和后,关腹前肝素对比,2克纤维蛋白原;250ml血浆后,总 结,术中高凝导致继发纤溶亢进 术中共输血浆550ml 提示： 此患者术前术后的MA都接近70mm，血小板活性高，有高血栓风险 建议监测凝血并早进行抗血小板治疗 思考： 患者的高血小板活性是否是第一次手术失败的原因？,TEG 分析 (组织因子激活),血块强度(MA): 80% 血小板功能 20% 纤维蛋白功能,一个正常的血块强度是由血小板和纤维蛋白贡献的,什么是功能性纤维蛋白原定量?,功能性（活性）测试 区分血小板和纤维蛋白原对血块的贡献，以帮助诊断凝血缺陷 测量出对血块强度有贡献的纤维蛋白原水平 与行业金标准Clauss法有很好的相关性,哪些人需要进行测试?,有无法解释的出血现象，和/或标准检测的时间延长（如PT, aPTT） 有无法解释的出血的家族史 有DIC症状 怀疑有遗传性缺陷或功能不良 有心血管疾病的风险,为什么进行测试?,判断是否病人的纤维蛋白原水平充分，足以形成正常血块 帮助诊断DIC 帮助诊断遗传性纤维蛋白原缺乏或异常 帮助评估病人心血管疾病的风险,提供更高性价比的检测,帮助获得病人的凝血全貌 帮助排除低MA值的原因：低血小板，还是低纤维蛋白原水平 帮助减少手术中血小板输注量 节省时间测试结果在15分钟内可获得,功能性纤维蛋白原测试原理?,功能性纤维蛋白原测试包括: 1.组织因子 - 加速形成最终结果血块 + 2.血小板抑制剂 - 抑制血小板对血块的贡献,结果: 功能性纤维蛋白原的测试,将500 l 自然全血注入到FF 试剂瓶中,20 l CaCl2,从FF试剂瓶中取出360 l 血样注入到TEG 普通杯中,样品类型: FF,简单的操作 自然全血和枸橼酸化全血,从FF试剂瓶中取出340 l 血样注入到TEG 普通杯中,样品类型: CFF,将500 l 枸橼酸化全血注入到 FF 试剂瓶中,功能性纤维蛋白原水平定量,估计的FF 水平,FF功能性纤维蛋白原和 T