耳鼻咽喉解剖生理.ppt

咽科学,浙医一院耳鼻咽喉科头颈组 周水洪,1,2,广医二院耳鼻咽喉科 翁盛贤,咽在什么地方？,一、咽的解剖 anatomy of the pharynx,3,咽pharynx,咽部pharynx在鼻nose,口mouth,喉larynx 后方,上达颅底,下至第6颈椎下缘(环状软骨cricoid cartilage下缘),下接食道esophagus。 呼吸和消化的共同通道。 长12cm。 分三部。,咽部矢状剖面观,咽的位置,咽正中矢状断面示意图,4,咽pharynx,5,依与鼻腔、口腔和喉腔的毗邻关系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、 喉咽hypopharynx 后壁分别平第12、第23、第36颈椎。,咽腔前壁后面观,咽的分部,6,（一）.鼻咽nasopharynx (上咽epipharynx),咽口,鼻中,顶后壁:咽扁桃体(腺样体adenoid,增殖体).,侧 壁:,正常鼻咽像 正常鼻咽图,咽口pharyngeal opening of auditory tube咽隐窝pharyngeal recess 管扁桃体tubal tonsil. 圆枕torus tubalis,7,后鼻孔,圆枕,咽口,咽隐窝,腭部,顶后壁 腺样体残留,（下接口咽）,鼻中隔后缘,纤维鼻咽镜下从后鼻孔看鼻咽部（正常像）,正常鼻咽像,8,正常鼻咽侧壁图,（圆枕）,鼻 咽 癌,Nasopharyngeal Carcinoma (NPC),9,（一）、概述(outline),1、发病有一定的地区性(more common in south-east Asia in the world, more common in southern China) 我国头颈恶性肿瘤之冠(the top of the malignant tumor in head and neck)。某些高发区可能为全身恶性肿瘤之首，广东、广西、湖南和福建高发。,10,2、高发年龄（maximum age incidence)：4060岁（86.62%） 3、性别(sex)：男多于女(male to female is 2:1),（二）、病因（etiology) (three possible causal factors),1、遗传因素(genetic factors) 种族易感性 家族聚集性 (racial predilection, family tendency and HLA typing),2、病毒因素-Epstein-Barr virus EB病毒 NPC患者血清中检测到EB病毒相关抗体(patients with NPC have high level of antibody against EBV(over 90% of patients) ，EB病毒壳抗原-免疫球蛋白A(EBV-IgA) NPC活组织的癌细胞中存在EBV DNA特异性mRNA或基因表达产物(expression of gene products， (but whether the relationship between the two is causal or incidental is still unknown),13,3、环境因素(environment factors) 微量元素(microelement)：镍(nickel) 维生素缺乏(vitamin lack) 性激素失调(hormonal factors) 亚硝胺 A combination of genetic, virus and environmental influences would best explain the occurrence of nasopharyngeal carcinoma),14,病理学(pathology),主要为低分化鳞癌。 少见腺癌、肉瘤等 Over 95% Squamous cell carcinoma( poorly differentiation) Adenocarcinoma, sarcoma,好发部位 most tumors arise on the posterosuperior wall or fossa of Rosenmuller,图 咽隐窝 鼻咽顶前壁,16,17,临床表现 (clinical manifestations),1、鼻部症状: 涕血或后吸涕带血，鼻塞。 nasal symptoms such as epistaxis, bloody postnasal discharge, nasal obstruction 2、耳部症状：分泌性中耳炎 Secretory otitis media: conductive deafness, fluid in the middle ear, tympanic membrane indrawn,3、颈淋巴结肿大（图）：60%为首发症状 Metastases in the lymph nodes of the neck , regional nodal metastases are present in 60 to 80 per cent of patients, with bilateral spread being evident in almost half. Superior deep jugular nodes are most often noted,18,颈淋巴转移,图,19,20,21,4、颅神经症状:（图）involved cranial nerves: fifth and sixth nerve are the most frequently involved, Headache, internal strabismus. 4th , 3rd and 2nd cranial nerves are next most commonly affected. 9th, 10th 11th and 12th may also be involved,舌下神经麻痹 外展神经麻痹 Hypoglossal paralysis abducens paralysis,22,23,5、远处转移：Distant metastases occur to bone, lung, liver and other sites,鉴别诊断,图,24,治疗(Treatment),放射治疗: Radiotherapy is the method of choice. Prognosis: the overall 5-year survival rate is about 50% ranging from 75% for early tumors to 15% for late tumors,25,手术：Surgery 化疗 Chemotherapy 免疫治疗 Immnotherapy,26,27,破裂孔 foramen lacerum,鼻咽癌颅内侵犯主要途径:破裂孔。,鼻咽癌好发部位:咽隐窝和顶前壁。,颅底下面观 鼻咽癌像,鼻咽癌nasopharyngeal carcinoma NPC人称广东癌,西江流域最高发;四会发病率34.01/10万(男性人口)和 11.15/10万(女性人口) ，世界首位。,小资料,28,29,鼻咽癌侵犯眼眶鼻腔 鼻咽癌侵犯颅神经,鼻咽癌局部扩散 鼻咽癌颅内转移,鼻咽纤维血管瘤 男性青春期出血性鼻咽血管纤维瘤,30,31,病因病理 为鼻咽部常见的良性肿瘤，好发于10-25岁男性青少年。 病理上肿瘤由有纤维组织基质包绕的形状和大小各异的血管间隙组成。,32,临床表现 进行性鼻塞、鼻出血为主要症状，可有相邻结构畸形与功能障碍，如耳堵耳鸣、听力减退、颊部畸形、眼球移位等。,33,鉴别诊断 需与鼻腔和后鼻孔息肉、鼻咽癌鉴别。息肉其密度较肌组织低，增强后无强化。鼻咽癌呈浸润生长，边界不清，增强效果不如血管纤维瘤明显，常伴有颅骨骨破坏。,治疗,手术切除为主：术前DSA 检查及栓塞供血动脉 鼻内镜下切除 经硬腭切除术 颅颌联合径路,34,35,二.口咽oropharynx(中咽mesopharynx),uvula,Palato-glossal arch,Palato-pharyngeal arch,口咽部前面观,口腔顶盖为腭, 前2/3是硬腭,后1/3是软腭. 口腔下方为舌和口底部, 舌前2/3是舌体,后1/3是舌根.,前壁： 咽峡faux 舌根root of tongue 舌扁桃体Tonsilla lingualis,侧壁： 腭扁桃体tonsilla palatina 咽侧索lateral pharyngealbands,后壁： 淋巴滤泡lymph follicle,36,三.喉咽laryngopharynx,喉入口,室带,声带,声门裂,小角结节,环后隙,杓间切迹,梨状窝,楔状结节,杓状会厌襞,舌根,会厌,会厌谷,(下咽hypopharynx),喉入口laryngeal inlet 会厌谷vallecula epiglottica梨状窝pyriform sinus 环后隙postcricoid space,喉咽、喉口后面观,37,会厌谷,梨状窝,环后隙,梨状窝,喉咽部 纤维镜像,37,咽壁的构造,咽壁的分层（由内向外分四层）： 粘膜层 纤维层 肌肉层 外膜层,38,一、粘膜层（与临近粘膜连续，但功能不同） 鼻咽假复层纤毛柱状上皮，内有杯状细胞，含混合腺。 口咽、喉咽复层鳞状上皮，含丰富的粘液腺和浆液腺，有大量的淋巴组织，共同构成咽淋巴环。 二、纤维层： 由纤维结缔组织构成，上方附丽于枕骨底部、颞骨岩部，上厚下薄，两侧的纤维结缔组织在咽后壁正中线形成坚韧的咽缝（pharyngeal raphe），为咽缩肌附着处。,39,三、肌肉层（分三组）： 1、咽缩肌组： 咽上、中、下三对横（斜）行缩肌，止于咽缝。由上而下依次收缩，将食物压入食管。 2、提咽肌组： 茎突咽肌、咽腭肌、咽鼓管咽肌，三对纵形咽提肌。收缩时使咽、喉上提，协助完成吞咽动作。 3、腭帆肌组： 腭帆提肌、腭帆张肌、咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌，共五对。启闭各咽口。 四、外膜层： 系颊咽筋膜的延续，覆盖于咽缩肌之外，由结缔组织所组成。,咽旁隙前部,咽旁隙后部,咽后隙,咽筋膜间隙,咽后隙retropharyngeal space 婴幼儿较多淋巴结 咽旁隙parapharyngeal space 咽后隙两侧,咽后壁脓肿 Retropharyn- geal abscess,前部-颈外A和V丛. 后部-颈内A V 后组颅N 交感干 颈深上L.,茎 styloid 突 process, 咽筋膜间隙pharyngeal fascial space 口咽部左侧 横断面示意图,口咽,喉咽,41,咽旁间隙肿瘤,由于解剖部位深在隐蔽和毗邻关系复杂,不易早期发现,且肿瘤常常与大血管和神经粘连,如何切除肿瘤是对头颈外科医生的一大挑战,42,咽旁间隙肿瘤的组织来源,原发咽旁间隙肿瘤仅占头颈部肿瘤0.5%，病理种类多样化 主要来源于通过其间的神经、血管、淋巴组织、结缔组织和脂肪组织等 偶尔也有来自异位的腺体、上皮和脑膜等组织 部分来自其邻近各壁如腮腺深叶（腮腺间隙）、咽侧壁深层（咽粘膜间隙）和肌肉（咀嚼肌间隙）的肿瘤可完全向咽旁间隙扩展，与原发咽旁间隙肿瘤难以区分，故文献上多归于一起论述，,42,咽旁间隙肿瘤以良性居多，约占80%，其中以小唾腺来源的多形性腺瘤最常见，约占30-50% 多数源发于腮腺深叶，少数来自颌下腺或咽旁间隙内异位的腺体组织 其次常见的良性肿瘤为神经鞘膜瘤，约占20-30%,43,病例(一）,男，34岁，因“吞咽时左咽部异物感半月”入院。 体征：左软腭部局部隆起，左侧扁桃体较右侧隆起,45,45,47,病例（二）,男性，57岁，因“发现口咽部肿块2月余”入院 查体发现口咽右侧壁圆形黏膜下新生物，上至软腭水平，下至舌骨，口咽MR平扫增强提示“右侧咽旁富血供占位”,48,49,50,51,五.咽淋巴组织,1.咽淋巴环,管扁桃体 Eustachian tonsil,外环,内环,Faucial tonsil,Pharyngeal tonsil,Lingual tonsil,内环： 扁桃体 tonsil 咽侧索 lateral pharyngeal band 淋巴滤泡 lymph follicle,Waldeyer:,咽淋巴环示意图,52,结构，发育，功能，炎症，肥大，病灶。,2.腭扁桃体,Faucial tonsil,扁桃体,扁桃,支,扁桃体,咽,组织,泡,隐窝,腭扁桃体冠状剖面图,Crypts tonsillares,53,扁桃体周围脓肿,acute suppurative tonsillitis,Peritonsillar abscess,急性化脓性扁桃体炎,54,3.咽扁桃体(腺样体),腺样体残留、 增生、 肥大（纤维镜下鼻咽部像）,腺样体,Pharyngeal tonsil（adenoid growths）, 儿童正常鼻咽部,咽囊,慢性扁桃体炎,定义 多由急性扁桃体炎反复发作或因扁桃体窝引流不畅,窝内细菌 病毒滋生感染而演变为慢性炎症,55,56,病因,1链球菌和葡萄球菌为本病的主要致病菌. 2 反复发作的急性扁桃体炎使隐窝内上皮坏死,细菌与炎性渗出物聚集其中,隐窝引流不畅,导致本病的发生和发展, 3 继发于其它感染. 4 与自身变态反应有关.,57,病理,1 增生型:因炎症反复刺激,淋巴组织与结缔组织增生,腺 体肥大 质软. 2 纤维型:淋巴组织与滤泡变性萎缩,为广泛纤维组织所取代,因瘢痕收缩,腺体小而硬,常与腭弓及扁桃体周围组织粘连.病灶感染多为此型. 3隐窝型:腺体隐窝内有大量脱落上皮细胞 淋巴细胞 白细胞及细菌聚集而形成脓栓,或隐窝口因炎症瘢痕粘连,内容物不能排出,形成脓栓或囊肿,成为感染灶.,58,临床表现,1 咽疼 2 咽干 痒 异物感 刺激性咳嗽 3 口臭:扁桃体隐窝口内潴留干酪样腐败物或有大量厌氧菌感染. 4 呼吸不畅 睡眠打鼾 吞咽或言语共鸣障碍. 5 消化不良 头痛 乏力 低热.,59,检查,扁桃体和舌腭弓呈慢性充血,黏膜呈暗红色. 扁桃体表面有黄白色小点. 扁桃体表面有瘢痕. 常有下颌角淋巴结肿大.,60,诊断,病史 体征 扁桃体的大小并不表明其炎症程度,61,鉴别诊断,扁桃体生理性肥大:多见于小儿和青少年,扁桃体光滑 色淡,隐窝口清洁,无分泌物潴留,柔软,无炎症反复发作史. 扁桃体角化症:扁桃体隐窝口上皮过度角化所致,出现白色尖形砂粒样物,触之坚硬,附着牢固,不易擦拭掉,用力擦之易出血. 扁桃体肿瘤:一侧扁桃体迅速增大或扁桃体肿大并有溃疡,常伴有同侧颈淋巴结肿大,应考虑肿瘤可能,需活检.,62,并发症,风湿性关节炎 风湿热 心脏病 肾炎 注意询问病史,血沉 抗”O” 血清粘蛋白 心电图,病灶性慢性扁桃体炎,病史：扁桃体炎发作时同时引发全身一些疾病 抗O、血沉 诊断性试验：注意医学伦理 1.扁桃体按摩法，每侧扁桃体按摩5分钟，3小时后白细胞升高到1.2万，血沉增高10mm以上为阳性 2.透明质酸酶试验： 3.超短波照射： 阻消试验： 1.隐窝冲洗法： 2.Impletol试验：普鲁卡因2g、咖啡因1.42g、溶于生理盐水100ml，用1ml，经腭舌弓注入扁桃体上极粘膜下，35次后症状减轻，即为阳性,63,64,治疗,非手术疗法 手术疗法,65,手术适应症,（一）慢性扁桃体炎反复急性发作。 （二）有扁桃体周围脓肿病史者。 （三）扁桃体过度肥大，妨碍吞咽、呼吸，导致营养障碍者 （四）风湿热、肾炎、关节炎、风心病等患者，疑扁桃体为病灶者。 （五）因扁桃体，增殖体肥大，影响咽鼓管功能，造成慢性渗出性中耳炎，经保守治疗无效者。 （六）白喉带菌者，经保守治疗无效者。 （七）不明原因的长期低热，而扁桃体又有慢性炎症存在时 （八）各种扁桃体良性肿瘤，对恶性肿瘤则应慎重选择病例。,66,手术禁忌症,一）急性扁桃体炎发作时，一般不施行手术，需炎症消退后3-4周方可手术 二）血液病，高血压，代偿机能不全的心脏病，活动性肺结核等均不宜手术 三）风湿热及肾炎等全身症状未控制时不宜手术 四）在脊髓灰白质炎及流感，妇女月经期及月经期暂时不宜手术 五）病人家属中免疫球蛋白缺乏或自身免疫疾病的发病率高者。白细胞计数低于3000以下者,腺样体肥大,腺样体亦称咽扁桃体，位于鼻咽顶后壁中线处，为咽淋巴环内环的重要组成部分。正常情况下，67岁发育至最最大，青春期后逐渐萎缩，至成人则基本消失。若腺样体增生肥大，且引起相应的症状者，称腺样体肥大，为一病理现象。本病多见于儿童，且多合并慢性扁桃体炎，与分泌性中耳炎密切相关。,67,68,69,病因,鼻咽部的炎症及其毗邻部位的炎症或腺样体自身的炎症反复刺激可使腺样体发生病理性增生。常见的病因为急、慢性鼻咽炎反复发作，儿童的各种急性传染病等。鼻及鼻窦的炎症亦可循其黏膜累及腺样体；反之腺样体肥大可使后鼻孔堵塞，亦可加重鼻及鼻窦的炎症。此病好发于潮湿寒冷的地区，故潮湿寒冷可能为其诱因。5岁以上腺样体肥大的患儿，常合并有慢性扁桃体炎，易引起分泌性中耳炎，而致听力下降。,70,症状,1.儿童症状 （1）局部症状 1）.耳部症状 2）.鼻部症状 3）.咽喉部及下呼吸道症状 （2）全身症状 主要为慢性中毒及反射性神经症状。 2.成人症状 极少，鼻干、咽干、咽异物感。全身症状不明显。,71,腺样体面容,上颌骨变长，腭骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，唇厚，缺乏表情的面容，也可以称为“痴呆面容 ”。,72,治疗,腺样体切除术 适应证：1.引起张口呼吸、打鼾或有闭塞性鼻音 2.堵塞咽鼓管咽口引起分泌性中耳炎出现听力下降或化脓性中耳炎反复发作。 3.已形成“腺样体面容”，并有消瘦、发育障碍 4.腺样体肥大伴鼻腔鼻窦炎症反复发作，或上呼吸道感染频发者。 禁忌症：腭裂畸形，可能出现开放性鼻音。,73,舌扁桃体肥大 像,纤维镜下舌扁桃体上面观,舌扁桃体 （增生）,会厌,咽后壁 淋巴滤泡,74,4.淋巴回流：颈深淋巴结 lymphoglandulae cervicales profundae,甲状舌骨膜,颈深淋巴链,鼻咽癌NPC 向下转移 最常到 什么地方？,鼻咽,口咽,喉咽,75,鼻咽癌NPC颈深淋巴结转移,下咽癌,下咽癌是上消化呼吸道恶性程度最高的肿瘤之一，年发病率为0.170.810万，占头颈部恶性肿瘤的3.05.0，占全身恶性肿瘤的0.20.3 下咽癌多发生于梨状窝区，下咽后壁区次之，环后区最少 下咽癌是一种恶性程度较高的肿瘤，容易局部浸润扩展或向远处转移，6080%患者有双侧颈部淋巴结转移2，预后差,76,77,分型,梨状窝型,78,环后型,79,咽后壁型,80,治疗,以往 现在局部晚期下咽恶性肿瘤喉功能保留手术的可行性 外科修复技术的提高：各种游离皮瓣、附近肌肉、肌皮瓣修复 影像诊断设备、水平的不断提高以及病理冰冻诊断技术的提高 放疗技术提高,81,82,临床资料,27例患者，男23例，女2例。年龄4278岁，平均57.1岁。 25例为鳞状细胞癌，1例为横纹肌肉瘤,1例为癌肉瘤 梨状窝型21例，环后区1例，咽后壁型3例,颈段食道癌2例。 T2N1M0 2例，T3N0M0 6例，T3N1M0 5例，T3N2M0 3例，T4aN0M0 3例,T4aN2M03例，T4aN1M05例。A期14例，期13例。,83,2019/11/12,2019/11/12,治疗方法,常规行淋巴结清扫 20例从咽侧径路切除肿瘤，7例从甲舌膜径路切除肿瘤 下咽癌切除术+水平半喉切除术 下咽癌切除术+部分水平+垂直半喉切除术 下咽癌切除术（包括一例横纹肌肉瘤,1例癌肉瘤） 下咽癌切除术+食道入口部分切除术+一侧杓状软骨切除术 下咽癌切除术+垂直半喉切除术+部分舌根切除术 环后区癌切除术+局部旷置 2例游离皮瓣修复,84,咽有什么生理功能？,二、咽的生理功能 physiology of pharynx,85,一.呼吸respiration 二.吞咽deglutition 三.共鸣及言语resonance and speech 四.防御与保护defense and protection（吞咽和呕吐） 五.调节中耳气压 六.免疫immunity（咽淋巴内环以腭扁桃体最重要）,咽的生理功能 physiology of the pharynx,呼吸与消化的共同通道,modulation of middle ear air pressure（吞咽开放咽鼓管）,三、咽的症状学,咽痛 咽异物感 吞咽困难 构音异常 腭咽返流,86,87,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, OSAHS,88,打鼾几乎唯独发生在人类,动物睡眠时或者俯卧或者侧卧，下颌骨总是处于某种悬挂状态，这样可以防治下颌后坠,89,医学与社会问题,交通事故发生率成倍增加 OSAHS患者发生交通事故的几率是对照人群的27倍,增加了离婚率：美国法院已把它当作离婚的理由,90,睡眠时上气道塌陷阻塞引起的呼吸暂停和通气不足、伴有打鼾、睡眠结构紊乱,频繁发生血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状,91,呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止 10s. 低通气(通气不足)是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上,并伴血氧饱和度(Sa02)下降 3%或伴有觉醒. 睡眠呼吸暂停低通气(通气不足)指数(apnea-hypopnea index,AHI是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气(通气不足)的次数。,92,病理生理,呼吸暂停 呼吸肌加强收缩 白天疲劳 儿茶酚胺 血压升高 呼酸肺动脉高压 肺心病 PO2 CO2 PH 右心衰 红细胞生成素 增加 RBC 噩梦 大脑功能不良 血脂升高 白天倦睡 智力减退 头痛 性格 行为改变,血液粘稠度上升,心绞痛 心律失常猝死,睡眠结构紊乱,血栓性疾病,93,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 心血管系统,引起或加重高血压 引起冠心病、夜间心绞痛、心肌梗死 夜间发生严重心律失常 夜间反复发作左心衰竭 肺动脉高压、肺心病、 呼吸衰竭、夜间哮喘,94,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 中枢神经系统,脑血管疾病（脑血栓、脑出血）发病的危险因素 神经衰弱 癫痫发作 痴呆症 精神异常:焦虑、抑郁、语言混乱、行为怪异、性格变化、幻视、幻听等,95,OSAHS对全身各系统脏器产生的影响 其它系统,继发性红细胞增多 血液粘滞度增高 遗尿 性功能障碍(阳痿、性欲减退) 胃食管反流 糖尿病 肥胖加重 小儿发育延迟,96,检查方法,一般检查：体格检查 纤维喉镜：灵敏度与特异度 鼻测压计描计法：鼻阻力增高 CT MRI: 可检测气道截面积. 最小径4mm 上气道及食管压力测定 声反射咽测量 PSG,97,PSG：可作眼动图、脑电图、肌电图，可检测呼吸暂停次数、SaO2、ECG，可区分呼吸暂停是中枢性还是阻塞性。 睡眠结构紊乱：REM期减少.,98,诊 断 (1) 症状:患者通常有白天嗜睡、睡眠时严重打鼾和反复的呼吸暂停现象。 (2) 体征:检查有上气道狭窄因素。 (3) 多导睡眠监测(polysomnogaphy,PSG)检查每 夜7h睡眠过程中呼吸暂停及低通气反复发作30次以上,或睡眠呼吸暂停和低通气指数5。呼吸暂停以阻塞性为主。 (4) 影像学检查:显示上气道结构异常。,99,