2017学术介入心脏病学心血管病介入治疗.ppt

心脏病介入治疗,青岛大学附属医院 东院心内科 褚现明 医学博士 副主任医师,心脏介入治疗, 冠 脉介 入 电生理介入 先心病介入,经皮腔内冠状动脉成形术,导 管,支 架,螺旋式支架,自膨胀式支架,球囊扩张式支架,拟诊心绞痛缺少客观依据 3-4级心绞痛或不稳定心绞痛 无心绞痛但有心肌缺血依据 抗心绞痛药物治疗效果不佳 不明原因的心脏扩大、心衰、心律失常 冠脉介入或旁路移植手术前 中-老年心胸手术前怀疑冠心病 因职业和工作的安全性需排除冠心病者,冠脉造影适应症,冠心病介入诊疗-适应症,介 入 治 疗,严重心衰未获控制者 严重肝肾功能障碍、对碘剂过敏者 发热感染、急性心肌炎 凝血功能障碍 恶性疾病的终末阶段 未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱 急性心肌炎,冠脉造影禁忌症,冠心病介入诊疗-禁忌症,介 入 治 疗,冠状动脉造影示意图,冠心病介入诊疗-造影,介 入 治 疗,冠状动脉造影结果,右冠状动脉近端狭窄,冠心病介入诊疗-造影,冠心病介入诊疗-造影,冠心病介入诊疗-造影,Percutaneous transluminal coronary Intervention，PCI）：经皮穿刺冠状脉介入治疗,PTCA STENT DCA 旋磨技术 激光等,冠心病介入诊疗-PCI,PCI适应症,适应症（冠脉造影结果） 冠脉造影显示单支、近端、局限、孤立、同心、 非钙化、不累及重要分支的病变。 多支病变或单支多发病变，病变孤立。 近期内完全闭塞的血管可试行PCI。 无保护左主干病变，心功能良好，位于左主干中段或开口处的局限性病变。,冠心病介入诊疗-PCI,2. 临床适应症 稳定性心绞痛，影响工作和生活； 不稳定性心绞痛 急性心肌梗死，目前提出4种应用PCI的策略： 直接PCI； 补救性PCI； 延期PCI； 选择PCI 冠脉搭桥（CABG） 和PCI术后再发,PCI适应症,冠心病介入诊疗-PCI,介 入 治 疗,PCI禁忌症,1.无保护左冠状动脉主干病变（LM）或等同病变， 一般来讲LM狭窄50%，首选CABG效果更好。 2. 弥漫性病变。 3. 病变 60%的狭窄。 4. 急性心梗非梗死相关血管。 5. 冠脉内支架术须慎重：有出血性疾病或有出血倾向 不适合抗凝治疗的患者；血管严重成角或严重扭曲 估计支架置入困难者；小血管长病变；存在大量血 栓；严重钙化病变球囊扩张不满意；心肌桥。,介 入 治 疗,经皮冠状动脉成形术（Percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）： 是用特制导管球囊以扩张狭窄或闭塞的冠状动脉内径，解除其闭塞或狭窄，恢复或改善其对心肌血液供应的一种非外科手术方法。,冠心病介入诊疗-PCI,介 入 治 疗,PTCA的主要机制： 球囊扩张时使斑块物质撕裂、破碎，造成了 一个通道，使血流能够流通。 斑块撕裂累及内膜直至中层，导致局部夹层 破裂和血管腔扩大。 无明显斑块形成的血管壁向外牵拉和彭出。,冠心病介入诊疗-PCI,介 入 治 疗,PTCA示意图,介 入 治 疗,治疗前,治疗后,介 入 治 疗,PCI的优势局限性,创伤小 恢复快 可以多次应用 再狭窄 620 血栓 1,PCI的发展,经皮球囊成型术 (PTCA),普通金属支架 (BMS),药物洗脱支架 (DES)涂层,(DES)无涂层/涂层吸收,完全可降解支架,临床应用病例-急性心肌梗死,1 药物溶栓：方便，成功率60% 2 外科手术治疗：风险大，创伤大。 3 心内科介入治疗：成功率95%；创伤小。,临床应用病例-急性心肌梗死,患者男性，78岁，突发胸痛4小时来院，诊断急性前壁心肌梗死。,闭塞,球囊扩张病变,导丝通过,导丝通过病变,支架置入,血流完全恢复,患者男性，70岁，劳累性胸痛半个月。 诊断：冠心病，不稳定性心绞痛。,临床应用病例-心绞痛,那些病人需要冠脉造影及介入治疗？,可疑冠心病患者 稳定性心绞痛患者积极要求改善生活质量 ACS患者急症介入治疗（发病12h） ACS患者择期介入治疗（发病一周后）,病人介入治疗后的药物治疗？,阿司匹林 70-150 时间：长期 氯吡格雷 75 时间：至少1年 他汀类 LDL-C 1.8 时间：长期 受体阻滞剂 ACEI/ARB 钙通道阻滞剂、硝酸酯类,心脏介入治疗, 冠 脉介 入 电生理介入 先心病介入,射频消融导管手术中 导管的放置部位,心律失常 ：射频消融,房室结折返性心动过速 预激、房室折返性心动过速 房扑 特发性室速，室早 房性心动过速 心房颤动,房室结折返性心动过速的机制,二个通道形成闭合环路, 慢通道(通道)传导速度慢,不应期短; 快通道(通道)传导速度快,不应期长。激动沿慢通道下传, ,同时从快通道逆传,慢通道已脱离不应期,激动又可沿慢通道下传，再从快通道逆传,形成AVNRT。,Fluoroscopy,HRA His RV CS Ablation Catheter,顺传性AVRT,右室流出道室速(一),右室流出道室速(二),右室流出道室速、室早 （RVOT-VT, PVCs）,人工心脏起搏,1930年，美国Hyman医生 1958年10月5日 “三剑客“ Ake-Senning、Ame Larson、Rune Elmqvist 1973年上海第一人民医院首次临床应用,我们曾用过的进口起搏器,固定机制,主动固定 旋进的导线,被动固定 带齿的头端,被动固定 带鳍的头端,腋静脉分三段,腋静脉与锁骨下静脉 穿刺方向的比较,心脏起搏器,缓慢型心律失常（VVI、DDD、AAI、VAT） 双心室起搏治疗充血性心力衰竭（CRT） 植入性心律转复除颤器治疗快速心律失常(ICD) 起搏防治心房颤动,缓慢性心律失常的起搏治疗,男，65岁，因反复头晕2年，晕厥10分钟入院，心电图诊断为“窦性心动过缓，度房室传导阻滞”，后在我院安装了双腔起搏器，术后未再出现头晕等症状。,射频消融,房室结折返性心动过速 预激、房室折返性心动过速 房扑、特发性室速，室早 房性心动过速、心房颤动,起搏器植入,症状性心动过缓 因心动过缓不能耐受抗心律失常药物 CRT、ICD,心脏介入治疗, 冠 脉介 入 电生理介入 先心病介入,先心病的介入封堵治疗,动脉导管未闭（PDA）封堵治疗 房间隔未闭（ASD）封堵治疗 室间隔未闭（VSD）封堵治疗,动脉导管未闭 （Patent Ductus Ateriosus）,临床分型： 1、管型： 2、漏斗型： 3、窗型： 4、哑铃型： 5、动脉瘤型：,治疗：,（一）内科：预防并发症（感染、心衰等）; 早产儿可采用消炎痛闭会PDA； （二）介入治疗：最窄处直径2mm3月;体重5kg；左向右分流无重度PH （三）手术治疗：合并重度PH，反复感染及心衰，尽早手术，无症状，3-5岁手术。,房间隔缺损 （Atrial Septal Defect）,临床分型： （一）原发孔型ASD： （二）继发孔ASD： 1、中央型 2、上腔静脉型 3、下腔静脉型 4、混合型,治 疗,（一）内科治疗：基本同VSD； （二）手术治疗：3岁左右，合并PH或早期心衰尽早手术； （三）介入治疗：年龄3岁，体重5kg继发孔ASD 缺损直径4mm 整个房间隔的直径封堵伞左房面直径+1214mm,室间隔缺损Amplat