危重病人的病情观察及护理.ppt

危重患者的病情观察及护理,课程目标,掌握危重病情的症状 掌握生命体征的监测及发热的护理 掌握危重病人与体温的关系 掌握休克指数、CVP 掌握动脉血气分析 掌握颅内压临床观察法及护理 掌握肾功能BUN、肌酐指标及肾衰的护理,2019/11/12,2,2019/11/12,主要内容,1.危重患者病情的观察及判断,2.生命体征的监测,3. 脑功能监测,4呼吸功能监测,5. 循环功能监测,6. 肾功能监测,3,2019/11/12,危重病情观察及判断（一） serious illness Judgment,4,2019/11/12,危重病情判断处理的原则,5,在紧张的急救中很容易忘记最简单、最基本的生命支持,6,2019/11/12,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能 血压：低血压、 体温：不升（40.5） 意识：昏迷、谵妄、抽搐 心率：140 尿量：0.5ml/kg/h SatO2: 90%, FiO235%时,7,2019/11/12,生命体征的监测（二）,2019/11/12,8,体温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35，或突然升高达40以上，提示病情严重。,2019/11/12,体温,10,脉搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min，或多于140次/min ，出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,颞浅动脉,下颌面动脉,颈动脉,肱动脉,股动脉,腘动脉,踝动脉,足背动脉,桡动脉,桡动脉 SBP 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,快速而有效的判断血压,呼吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸。 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg(12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,14,2019/11/12,低血压时，袖套式测量血压已没有准确性,发热患者的降温方法（单讲）,病室环境与降温 患者穿着与降温 物理降温方法与护理 化学药物降温与护理,降温方法,2019/11/12,15,物理降温方法,冰袋、冰帽：在头、颈、腋窝、腹股沟等大血管走行处放置 擦浴：用25-50酒精擦拭全身 冷敷：冷湿毛巾敷额部，勤更换 体内降温：用4-10的5葡萄糖盐水1000ml静脉快速滴入或4-10的10葡萄糖盐水灌肠,物理降温,2019/11/12,16,化学药物降温方法,物理降温无效，给予化学药物降温 解热镇痛药：阿司匹林、氨基比林等 冬眠疗法即亚低温治疗 中药降温,药物降温,2019/11/12,17,冬眠疗法-亚低温治疗,利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药物，使病人进入睡眠状态 再配合物理降温，使病人体温处于一种可控性的低温状态，从而达到使中枢神经系统处于抑制状态，对外界及各种病理性刺激的反应减弱，对机体具有保护作用 降低机体新陈代谢及组织器官氧耗 改善血管通透性，减轻脑水肿及肺水肿 提高血中氧含量，促进有氧代谢 改善心肺功能及微循环等目的,亚低温降温,2019/11/12,18,发热患者的护理1,卧床休息，室内温湿度适宜，定时开窗通风 密切观察体温变化次日，或一次 物理降温时，如使用冰囊要防止冻伤发生，做到勤观察 药物降温：严密观察病情变化，特别是年老体弱者，要防止虚脱的发生 注意观察高热患者伴随的症状,病情观察,2019/11/12,19,发热患者的护理2,做好皮肤护理，防止降温后大汗带来不适 做好口腔护理，以避免高热口腔分泌物减少引起的口腔感染的发生；减轻口唇干裂及口腔不适感等 做好会阴部护理，保持其清洁，防止泌尿系感染 衣着舒适：以棉制为宜，应勤洗勤换,基础护理,2019/11/12,20,发热患者的护理3,营养支持，防止电解质紊乱 监测各种指标，如血生化、血常规等并准确记录出入量 饮食：清淡，以细软、易消化、高热量、高维生素、高蛋白及低脂饮食。鼓励患者多饮水、多吃蔬菜和水果。鼻饲患者配制合理的鼻饲饮食 遵医嘱给予静脉营养,营养支持,2019/11/12,21,脑功能监测（三）,2019/11/12,22,脑功能监测意识(Consciousness),2019/11/12,大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态,23,2019/11/12,意识障碍（disturbance of consciousness）,1,2,3,4,以觉醒度改变 为主的意识障 碍,以意识内容 改变为主的 意识障碍,以意识范围 改变为主的 意识障碍,特殊类型的 意识障碍,24,个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态,2019/11/12,以觉醒度改变为主的意识障碍,25,深昏迷,浅昏迷,以意识内容改变为主的意识障碍,2019/11/12,26,特殊类型的意识障碍,2019/11/12,27,脑功能监测意识障碍,嗜睡 昏睡 昏迷 昏迷 浅昏迷 深昏迷,2019/11/12,28,昏 睡,病人处于熟睡状态，不易唤醒； 在强烈刺激下可被唤醒； 醒时答话含糊或答非所问； 停止刺激后很快又入睡。,29,程度最轻的意识障碍； 病人处于持续睡眠状态； 可被轻度刺激或语言唤醒； 醒后能正确回答问题，但反应迟钝； 停止刺激后又入睡。,常出现的问题：意识清楚处于嗜睡状态 意识清楚处于昏睡状态,嗜 睡,30,较嗜睡深的一种意识障碍； 思维和语言不连贯； 患者的时间、地点、人物定向力发生障碍； 可有错觉、幻觉、躁动不安、谵妄或精神 错乱。,意识模糊,Glasgow评分,利用模糊数学原理，将意识等级评估转化为量化评估，正常值为15分；表示为E4V5M6 内容： 睁眼反应E 语言反应V 运动反应M GCS量表总分范围为3-15分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好,2019/11/12,31,Glasgow昏迷评分量表,格拉斯哥昏迷评分表（成人用）,量表的使用：GCS反映意识障碍等级评分的项目包括睁眼、言语反应和运动反,将表中各项目所得分值相加求其总分，GCS总分范围为315分，1415分为正常，813分表示患者已有程度不等的意识障碍，7分以下为昏迷，3分以下为深度昏迷。,2019/11/12,32,注意事项,2019/11/12,33,意识与GCS的相关性,2019/11/12,34,脑功能监测昏迷的程度,2019/11/12,35,昏迷的护理预防意外损伤,躁动不安者，须加床挡，必要时应用保护带以防坠床 禁止使用热水袋，防止烫伤 有痉挛抽搐时，应用牙垫垫于牙齿咬合面，以防舌咬伤 如有活动假牙，应予取出，以防误入气管 舌后坠者，及时用舌钳拽出，保持呼吸道通畅 经常修剪指甲，以防抓伤,2019/11/12,36,昏迷的护理预防肺部感染,小时翻身叩背一次 翻身、扣背、吸痰，保持呼吸道通畅 患者平卧时，应将头转向一侧 口中有分泌物或呕吐物时，应及时排出 注意保暖，避免受凉,2019/11/12,37,昏迷的护理预防口腔炎,原因：病人因吞咽困难、口、鼻腔分泌物不能咽下而积聚时，易发生口腔细菌或霉菌感染 措施： 1. 口腔护理，4次日 2.同时观察口腔粘膜是否有出血、溃疡 3.根据医嘱选择适宜口腔清洁液及口腔护理的次数,2019/11/12,38,昏迷的护理预防角膜损伤,病人眼睑不能闭合时： 应遵医嘱涂以抗生素眼膏 盖湿纱布 经常保持湿润及清洁。,2019/11/12,39,病情观察,根据需要或按医嘱定时观察血压、脉搏、呼吸 瞳孔大小、对光反应 肢体对疼痛刺激的反应 经常呼唤患者以了解意识情况 如有病情变化，应及时报告医生,2019/11/12,40,脑功能监测瞳孔的观察,应注意排除眼部疾患的患者。,检查瞳孔的对光反射时，手电筒的光线 应从颞侧射入。数秒后恢复原状。,正常瞳孔在室内日光或灯光照射下一般 为2.5-3.0mm，60岁以上的老年人瞳孔 的直径可相对缩小0.5-1.0mm。,瞳孔的大小、对称与否、对光反射情况是直 接反映脑组织的损伤程度、损伤部位、及颅内 压变化的重要指标。 l,瞳孔的意义,2019/11/12,42,脑功能监测颅内压,成人平卧位 正常 10-15mmHg（1.33-2kPa） 轻度 15-20mmHg（2-2.7kPa） 中度 20-40mmHg（2.7-5.3kPa） 重度 40mmHg （ 5.3kPa）,2019/11/12,43,脑功能监测-颅内压,影响因素 PaCO2 脑血流量 ；PaO2 脑血流量 ；体温低1颅内压降5.5-6.7%；颅内压随血压而升高 颅内压增高三联征 头痛、恶心呕吐、视神经乳头水肿 脑膜刺激症状 头痛（喷射性）、颈强直、克氏征、布氏征。,球结膜水肿,2019/11/12,44,降低颅内压的护理,抬高床头1530以利颅内静脉回流，从而减轻脑水肿，降低颅内压。 充足给氧可改善脑缺氧并可使脑血管收缩，降低脑血流量。 控制液体摄入量，每日输液量不超过2000ml，可以进食的病人应减少饮水量。 高热者应立即降温，因高热可使机体代谢增高，脑缺氧加重。,2019/11/12,45,脑疝的急救护理,快速静脉推注或输入脱水剂(20甘露醇125250ml于1530min内输入体内)。 甘油果糖注射液250ml输入大于1 小时。 留置尿管了解脱水效果。 保持呼吸道通畅，配合医师行脑室穿刺脊液引流术。不少病人在脑脊液引流后，自主呼吸可逐渐恢复。 密切观察呼吸、心跳、瞳孔变化，对呼吸功能障碍者，应即行人工呼吸并进行气管内插管辅助呼吸。 紧急做术前特殊检查和手术准备。,2019/11/12,46,肺泡通气量(VA) =70ml/s VA和血流比(VA/Q) 正常值=0.8 比值大灌注不足 (无效通气) 比值小通气不足 (无效灌注) 氧和指数PaO2 FiO2（吸氧浓度%） 正常值=400-500mmhg 肺损伤 300mmHg 呼吸窘迫200mmHg,呼吸功能监测（四）,2019/11/12,47,呼吸功能监测,SpO2和PaO2的对应关系,影响S曲线因素：温度、PH、 PaCO2、COHb、指甲油、血压,2019/11/12,48,呼吸衰竭护理要点,保持呼吸道通畅。 （1）鼓励患者咳嗽、咳痰，更换体位和多饮水。 （2）危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强气道管理，必要时机械吸痰。 （3）雾化吸入，每日23次，每次1020min。 合理用氧 对型呼吸衰竭病人应给予低浓度（25一29。）流量（12L/MIN）鼻导管持续吸氧。 心理护理,呼吸衰竭护理,2019/11/12,49,循环功能的监测（五）,心率和动脉血压 （HR和 BP） 休克指数 HR/SBP 的比值0.5 心肌耗氧HRSBP的积12000 平均动脉血压（MAP）=DBP+1/3脉压 =60-100mmHg 中心静脉压 （CVP） 正常值5-12cmH2O 15-20cmH2O 右心功能不良=负荷过大,2019/11/12,50,心律失常监测,快速型 室上速、房扑、房颤 室早、室速、室扑、室颤 慢速型 窦缓、窦停、房室传导阻滞 心梗 缺血型、损伤型、坏死型,2019/11/12,51,正常时间为： 0.12S 振幅为： 0.25mV,正常时间 为：0.12 0.2s,QRS波群时间为：0.06 0.1s,向下偏移不超过0.05mV 向上偏移不超过0.1mV,窦性心动过缓,心率60次/min称为窦缓 P-P（R-R）间期都是一致 QRS波群大小形态一样 每一个P波后，都有一个QRS波群。,心率100次/min称为窦速,窦性心动过速,房扑（AT）,1 P波消失，代之以振幅相同大小相等的F波（锯齿状或者波浪状） 2 R-R间期相等 3 QRS波一般不增宽,F,F,R,R,R,房颤（Af）,1 P波消失，代之以大小不等形状各异的f波(纤颤波) 2 R-R间期绝对不等 3 QRS波一般不增宽,f,R,R,R,室性早搏,1 提前发生的QRS波群，时限通常超过0.12s、宽阔畸形 T波的方向与QRS波群主波方向相反,阵发性室上性心动过速,连续出现3次房性（或交界区性）早搏 频率160-220次/分 R-R间期绝对规则,室性心动过速,连续出现3次室性早搏 频率150-200次/分 R-R间期略不规则,来人呀！,心室扑动,1 P-QRS-T波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波 2 频率为200-250次/分,危险！,心室颤动,QRS、T波群消失，代之以快速的、波形大小不同的心室颤动波 不能测量P-R间期3 节律不规则,急救！,心力衰竭的护理,（一）减轻心脏负荷 休息 ：卧床休息 控制钠盐摄入 ：减少体内水潴留减轻心脏的前负荷是治疗心力衰竭的重要措施。在中重度心力衰竭病人食盐12.5g心在大量利尿的病人可不必严格限制食盐,2019/11/12,62,（二）加强心肌收缩力 洋地黄类药物： 西地兰静注或肌注：快速饱和量，第次.，以后每小时再给.。过量时，可有恶心、食欲不振、头痛、心动过缓、黄视等不良反应。,2019/11/12,63,尿路刺激征 尿频、尿急、尿痛 肾绞痛 辗转不安 叩击痛 水肿 局部肾炎性 肾小球滤过率下降 全身肾病性