围手术期处理.ppt

前 言,2,2019/11/12,当今外科面临的问题,尽管微创技术的广泛应用 手术越做越大 患者并存疾病越来越多 围手术期处理 尤显重要 外科医师从容手术,3,2019/11/12,外科医生的分类,手术工匠 外科医师 外科学者,4,2019/11/12,围 手 术 期 概 念,5,2019/11/12,围手术期（the preoperative period） 以手术治疗为中心，术前、术中及术后一段时间 (从确定手术治疗时起，到与本次手术有关治疗基 本结束止，一般包括术前5-7d至术后7-12d) 手术 外科疾病的重要治疗手段 手术和麻醉都具有创伤性 做好术前准备 病人更安全地耐受手术 术后综合治疗 防治并发症 尽快恢复生理功能,一、术 前 准 备,6,2019/11/12,手 术 分 类,急症手术 最短时间进行必要准备 迅速手术 如 胃肠破裂 胸腹腔大血管破裂 限期手术 手术时间虽可选择 有限度 不宜过久 如 恶性肿瘤根治术 择期手术 充分术前准备 选择合适时机手术 如 一般良性肿瘤 腹股沟疝修补术,7,2019/11/12,一、术 前 准 备,手 术 前 评 估,手术适应证 耐受力判断 耐受力良好 外科疾病对全身影响小 易纠正 无重要器官器质性病变 或处于代偿状态 术前一般性准备 耐受力不良 外科疾病对全身影响明显 全身情况欠佳 重要器官器质性病变 功能濒于或已失代偿 作特殊准备 待情况改善后手术 手术禁忌证 危重急症 手术可能提供唯一生机 无禁忌 生命器官功能衰竭 手术切口处感染,8,2019/11/12,一、术 前 准 备,手术前准备的要求,采取各种措施 尽可能使病人 心理接受 接近生理状态 以便更好地配合和耐受手术及手术创伤,9,2019/11/12,一、术 前 准 备,心 理 准 备,耐心向病人家属作详细介绍和解释，取得病人及家属的信任和同意，协助做好病人的心理准备,10,2019/11/12,一、 术 前 准 备,一 般 准 备,适应手术后变化的锻炼 术前教会正确咳嗽和咳痰 床上大小便 戒烟2W 输血和补液 血型 配型 备血 术前纠正水 电解质 酸碱失衡 贫血 预防感染 提高病人体质 不与罹患感染者接触 杜绝上呼吸道严重感染者进入手术室 严格无菌原则 操作轻柔减少损伤,11,2019/11/12,一、 术 前 准 备,一、 术 前 准 备,预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域者 肠道手术 操作时间长 创面大的手术 开放性创伤 创面已污染或广泛软组织损伤 创伤至清创间隔时间长 难彻底清创 癌肿手术 涉及大血管的手术 需要植入人工制品的手术 脏器移植术 免疫力低下 严重营养不良 黄疸,12,2019/11/12,一 般 准 备,一、术 前 准 备,热量、蛋白质和维生素 术前准备 手术创伤 术后饮食限制 消耗增加 胃肠道准备 术前 12h禁食 4h禁饮 胃肠减压 防术中窒息或吸入性肺炎 一般胃肠道手术 术前1-2日进流质 术前一日肥皂水灌肠 结直肠手术 术前2-3天服肠道制菌药 术前晚及当天晨清洁灌肠 其他 前晚可予镇静剂保证睡眠 妇女月经来潮 延迟手术 术时长 盆腔手术 留置导尿管,13,2019/11/12,一 般 准 备,一、术 前 准 备,特 殊 准 备,营养不良 低蛋白状况 耐受失血和低血容量差 组织水肿 影响愈合 营养不良病人抵抗力低下 易发感染 死亡率升高 血浆白蛋白30-35g/L 肠内肠外营养支持 血浆白蛋白30g/L 则需输血浆、白蛋白制剂 脑血管病 围手术期脑卒中 一般1% 心脏手术约2-5% 80%术后发生 危险因素 老年 高血压 冠心病 糖尿病 吸烟等 近期发生脑卒中者 择期手术延期26W 心血管病 血压在160/100mmHg 控制血压 心衰 近期心梗 频发室性早搏 手术暂缓 对于非心脏手术病人量化评分:心脏危险指数系统（CRIS）,14,2019/11/12,一、术 前 准 备,特 殊 准 备,心脏危险指数系统（CRIS）,15,2019/11/12,一、术 前 准 备,特 殊 准 备,CRIS分级与严重并发症发生率（%）,16,2019/11/12,一、 术 前 准 备,特 殊 准 备,呼吸功能障碍 肺病史 胸部手术 吸烟 老年 呼吸系统严重感染 肺功能测定 停止吸烟2周 鼓励深呼吸和咳嗽 支气管扩张剂以及异丙肾等雾化吸入 增加肺活量 痰液稠厚者 蒸气吸入或口服药物 麻醉用药适当 以免抑制呼吸 重度肺功能不全及并发感染 改善肺功能 控制感染 急性呼吸系统感染者 择期手术应推迟至治愈后1-2周 急诊手术 需用抗生素 并避免吸入麻醉,17,2019/11/12,特 殊 准 备,18,2019/11/12,肾疾病 血液透析是保障 轻中度肾功能损害者 内科处理 耐受较好 重度损害者 需要透析处理后实施手术 肾功能损害程度的评价,一、 术 前 准 备,一、 术 前 准 备,肝脏疾病 术前（尤其是大中手术）各项肝功能检查 肝功能损害严重或濒于失代偿者 手术耐受力显 著削弱 须经长时准备 方可施行择期手术 Child分级 A、B级 手术 C级 暂缓 护肝,19,2019/11/12,特 殊 准 备,一、 术 前 准 备,特 殊 准 备,手术耐受力差，术前应控制血糖水平，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况 大手术前血糖以控制在轻度升高状态（5.611.2mmol/L）为宜，此时尿糖 + 手术应尽早施行缩短术前禁食时间，避免发生酮性酸中毒。可按5:1的比例（葡萄糖5g加胰岛素1U）在葡萄糖溶液中加入胰岛素 术后根据46小时血（尿）糖结果确定胰岛素用量,糖尿病,20,2019/11/12,一、 术 前 准 备,特 殊 准 备,凝血障碍,常规凝血试验(PT、APTT) 阳性发现率低 仔细询问病史 体格检查 尤为重要 临床确定有凝血障碍 择期术前 相应处理 下肢深静脉血栓形成的预防 危险因素 年龄40岁 肥胖 血栓形成史 静脉曲张 吸烟 大手术（特别是盆腔、 沁尿外科、下肢和癌肿手术） 长时全麻 血液学异常 血粘度增高 血栓脱落 致命的肺动脉栓塞 预防使用低分子肝素 间断气袋加压下肢和口服华法令,21,2019/11/12,二、术 后 处 理,22,2019/11/12,二、 术 后 处 理,手术后处理的目的,尽快恢复生理功能 防止各种并发症 促使病人早日恢复健康,23,2019/11/12,常 规 处 理,术后医嘱 书写术后诊断 监测方法 治疗措施 监测 生命征 出入量 氧饱和度 血糖曲线 CVP PAWP等 静脉输液 恰当的输液十分重要 术后应接受足够量静脉输液直至进食 用量、成分、速度取决于手术大小、器官功能状态 和疾病严重程度 肠梗阻、肠坏死、肠穿孔病人术后24h内需补较多晶体 注意肺水肿和充血性心力衰竭 注意对休克和脓毒症 病人输液量的估计,24,2019/11/12,二、 术 后 处 理,常 规 处 理,管道及引流,种类较多，置于切口、体腔（如腹腔引流管）和空腔脏器（如胃肠减压管） 检查有无阻塞，妥善固定，观察引流量和性质变化 引流管多用于渗液较多者，视具体情况决定拔除的时间 胃肠减压管一般在肠道功能恢复、肛门排气后即可拔除,25,2019/11/12,二、 术 后 处 理,26,2019/11/12,卧 位,二、 术 后 处 理,活 动 与 饮 食,术后应争取尽早起床活动 有利于增加肺活量 减少深静脉血栓形成的发生率 有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的恢复 休克、极度衰弱、施行过特殊固定、制动要求者，不宜早期活动 非腹部手术术后饮食 视手术大小、麻醉方法和病人的反应，决定饮食时间 蛛网膜下腔麻醉和硬脊膜外腔麻醉者，术后36h进食 全身麻醉者，清醒后进食 腹部手术术后饮食 胃肠道手术后，一般至少需禁食2448小时 肠道蠕动恢复，肛门排气后，开始进少量流质饮食 逐步增至全量流质饮食，第56日进半流质，79日恢复普通饮食,27,2019/11/12,二、 术 后 处 理,缝 线 拆 除,青少年可缩短拆线时间 年老、营养不良病人可延迟拆线时间 有时可采用间隔拆线,28,2019/11/12,二、 术 后 处 理,切 口 类 别,切 口 分 类,切 口 愈 合 情 况 分 类,29,2019/11/12,二、 术 后 处 理,各种不适的处理,疼痛 麻醉作用消失所致 术后第一天切口疼痛最剧 持续疼痛或减轻后再加重，可能是切口血肿等 处理原则：指导病人在咳嗽、翻身、活动肢体时，应用手按抚伤口部位 恶心、呕吐 常见原因是麻醉反应 处理原则：查明原因，针对治疗 腹胀 胃肠道蠕动抑制。术后数日仍未排气，兼腹胀无肠鸣音，考虑肠麻痹。腹胀伴阵发绞痛，肠鸣音亢进，考虑肠粘连或机械性肠梗阻 处理原则：持续胃肠减压，放置肛管，高渗溶液低压灌肠等,30,2019/11/12,二、 术 后 处 理,各种不适的处理,呃逆 神经中枢或膈肌直接受刺激引起 处理原则：上腹部手术出现顽固性呃逆，要警惕膈下感染的可能 尿潴留 麻醉后排尿反射受抑，疼痛引起膀胱和后尿道括约肌反射性痉挛，病人不习惯在床上排尿等，术后尿潴留可致尿路感染。耻骨上区叩诊浊音。 处理原则：安定病人情绪，协助病人坐于床沿或立起排尿；下腹部热敷轻柔按摩，止痛镇静药解除切口疼痛；在严格无菌技术下进行导尿；导尿时间过长者，间断夹闭留置导尿管12日,31,2019/11/12,二、 术 后 处 理,三、术 后 并 发 症 防 治,32,2019/11/12,三、术后并发症防治,术 后 出 血,原因 术中止血不完善 痉挛小动脉断端舒张 结扎线脱落等 临床表现和诊断 1、切口敷料被血渗湿，怀疑为手术切口出血 2、体腔手术后出血位置隐藏，后果严重，早期表现不明显，必要时行 穿刺明确诊断 3、胸腔手术后，胸腔引流管内每小时引流量持续超过100ml，提示有内 出血，胸部X线片显示胸腔积液 4、术后早期出现失血性休克的各种临床表现 预防和治疗 1、手术时严格止血 结扎务必规范牢靠 切口关闭前检查出血点 2、确诊为术后出血 介入栓塞 多须再次手术止血,33,2019/11/12,三、术后并发症防治,发 热,原因 1 、非感染性发热（吸收热） 2 、导尿管并发尿路感染 3 、手术切口和肺部感染 4 、腹腔内术后残余脓肿 非感染性发热通常比感染性发热出现早 处理原则 1 、分析发热原因及规律 2 、胸部X线片、创口分泌液的涂片和培养等 3 、明确诊断并作针对性治疗 4 、应用退热药物或物理降温法,34,2019/11/12,发 热,三、术后并发症防治,2019/11/12,35,三、术后并发症防治,低 体 温,原因 多因麻醉药阻断了机体的调节过程 开腹或开胸热量丧失 输注大量冷的液体或库存血 并发症 周围血管阻力明显增加 心肌收缩力减弱 心排出量减少 神经系统受抑制 凝血酶功能失常 处理原则 轻者耐受 大量输注冷液体和库存血时 用加温装置 必要时用温盐水反复灌洗体腔,36,2019/11/12,三、术后并发症防治,肺 不 张,原因 呼吸受限，肺泡和支气管内积聚分泌物堵塞气管 临床表现和诊断 1 、术后早期发热、呼吸增快 2 、叩诊肺底浊音或实音，听诊湿罗音 3 、胸部X线检查出现典型的肺不张征象 预防和治疗 1 、术前锻炼深呼吸 2 、术后避免限制呼吸的固定或绑扎 3 、鼓励咳痰，利用体位或药物排出支气管内分泌物 4 、防止术后呕吐物或口腔分泌物误吸 5 、纤支镜吸痰、气管切开、抗生素,37,2019/11/12,三、术后并发症防治,术 后 肺 炎,原因 肺不张 误吸 支气管内积聚分泌物 机械通气 临床表现和诊断 1 、术后早期发热、呼吸改变 2 、听诊湿罗音 3 、胸部X线检查出现典型征象 预防和治疗 基本同肺不张 术后死亡 50%直接或间接与肺部感染相关 50%术后肺炎由革兰氏阴性菌引起,38,2019/11/12,三、术后并发症防治,肺 脂 肪 栓 塞,肺脂肪栓塞常见 很少出现症状 脂肪栓塞综合征多发创伤或术后12-72h 临床表现 神经系统功能异常 呼吸功能异常 腋窝、胸部瘀斑 痰尿脂肪微粒 HCT、BPC减少 凝血异常 呼气末正压通气 利尿,39,2019/11/12,三、术后并发症防治,尿 路 感 染,原因 尿潴留、泌尿道操作是主要原因，感染可致膀胱炎，肾盂肾炎 临床表现和诊断： 1 、尿频、尿急、尿痛，排尿困难 2 、肾盂肾炎主要表现为发冷发热，肾区疼痛，白细胞增多 3 、尿液检查有较多红细胞和脓细胞 4 、中段尿镜检见大量白细胞和细菌 5 、尿液培养明确菌种 预防和治疗： 1 、术后指导自主排尿 防止尿潴留 2 、尿潴留在膀胱过度膨胀前设法排尿，置导尿管 3 、主要应用有效抗生素，以及保持排尿通畅,40,2019/11/12,三、术后并发症防治,切 口 感 染,原因 内源性致病菌+局部或全身免疫低下 临床表现和诊断 术后3-4d 红、肿、热、痛、压痛，发热 预防 无菌操作 精细操作 彻底止血 预防性抗生素 吸氧 足量输液 严重污染切口二期缝合 治疗 早期拆线 后期撑开引流 二期缝合,41,2019/11/12,三、术后并发症防治,切 口 裂 开,原因 1、营养不良，组织愈合能力差 2、切口缝合技术有缺点 3、腹腔内压力突然增高，如剧烈咳嗽或严重腹胀 临床表现和诊断： 1、常发生于术后1周左右 2、往往在病人腹部突然用力时，自觉切口疼痛和突然松 开，肠或网膜脱出，大量淡红色液体流出 3、切