《抗心律失常药》PPT课件 (2).ppt

第二十二章 抗心律失常药,Antiarrhythmic Drug,心律失常是指心脏自律性异常或传导障碍引起的心动节律或频率改变，发生心动过速、心动过缓或心律不齐。 精神紧张、大量吸烟、饮酒、喝浓茶或咖啡、过度疲劳、严重失眠等常为心律失常的诱发因素；心律失常特别多见于心脏病患者，也常发生在麻醉、手术中或手术后。,What is an arrhythmia? The rhythm of the heart is normally generated and regulated by pacemaker cells within the sinoatrial (SA) node, which is located within the wall of the right atrium. SA nodal pacemaker activity normally governs the rhythm of the atria and ventricles. Normal rhythm is very regular, with minimal cyclical fluctuation. Furthermore, atrial contraction is always followed by ventricular contraction in the normal heart. When this rhythm becomes irregular, too fast (tachycardia) or too slow (bradycardia), or the frequency of the atrial and ventricular beats are different, this is called an arrhythmia.,The Cardiovascular System: consists of the heart plus all the blood vessels transports blood to all parts of the body in two circulations: pulmonary (lungs) & systemic (the rest of the body),上腔静脉,下腔静脉,肺动脉瓣,右心房,三尖瓣,主动脉弓,左肺动脉,左肺静脉,左心室,主动脉瓣,二尖瓣,左心房,乳头肌,右心室,腱索,Cardiac electrical activity,窦房结,心房,房室结,希氏束,右束支,左束支,心室,心律失常对循环的影响： 1. 心率变化： 心动过速舒张期缩短心输出量； 心动过缓心输出量； 2. 心动规律变化： 房室收缩不协调心输出量 3. 心脏收缩功能丧失： 房颤心室舒张期充盈量心搏量； 室颤功能上等于停搏。,抗心律失常药,心律失常,缓慢型,快速型,窦性过缓 阿托品,房室传导阻滞 异丙肾上腺素,心房纤维性颤动 心房扑动 阵发性室上性心动过速 室性心动过速 过早搏动（期前收缩）,(60次/分),(100次/分),期前收缩指在某些病理条件下，心肌组织可以在窦性节律的有效不应期之后，和下次节律性兴奋传来之前，可以使心肌产生一次额外的兴奋和收缩。,第一节 正常心肌电生理,一、正常心肌细胞的膜电位 心肌细胞静息电位（Resting Potential） 心肌细胞在静息期，细胞膜的两侧呈内负外正极化状态，所测的电位差为静息膜电位。,动作电位（Action Potential） 当心肌细胞受到刺激而兴奋时，膜电位发生改变，出现除极和复极过程，形成动作电位。,心肌细胞的动作电位可分为 5 个时相： 动作电位（action potential，AP) 可分为 5 个时相：0 相、1 相、2 相、3 相、4 相。0 相至 3 相的时程称为动作电位时程（action potential duration，APD)；4 相为静息期。非自律细胞的膜电位维持在静息水平，自律性细胞则为自发性舒张期除极。,0 期快Na通道被激活：大量Na 内流 1 期(复极早期) 短暂K外流和Cl-内流。 2 期(平台期) Ca2+内流和K外流。 3 期 (复极末期) K 外流增多。 4 期 (静息期) 此期心肌细胞膜上Na -K泵 工作。 Na -Ca2+ 交换。,快反应心肌细胞动作电位形成的离子基础：,心肌细胞膜电位与离子转运,零电位,阈电位,静息电位,动作电位,细胞膜,心肌细胞,心肌细胞的分类,按组织学特点和功能上的区别,窦房结细胞,浦肯野细胞,(1) 快反应细胞: 包括心室肌、心房肌和浦肯野细胞 由Na+内流所致，去极化速度快、振幅大、传导速度快。复极过程缓慢，可分为几个期。静息电位高 ( -80 -95 mV )，其动作电位称为快反应电位。 (2) 慢反应细胞: 包括窦房结、房室节。 由Ca2+内流而致，去极速度慢，传导速度亦慢，复极过程缓慢且无明显的时相区分。静息电位低 ( -40 -70mV )，其动作电位称为慢反应电位。,按心肌细胞电活动的特点,窦房结和心室肌的动作电位,快反应和慢反应电活动,二、膜反应性 膜反应性 (Membrane responsiveness)是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应，即刺激所激发的 0 相上升最大速率与膜电位水平之间的关系。两者关系呈 S 型曲线，即膜反应曲线。膜反应性是决定传导速度的重要因素 。,膜反应曲线,三、有效不应期和动作电位时程 心肌去极后，必需复极到 60 mV，受到刺激能发生传播性兴奋，自去极到引起传播性兴奋，此段时间间隔称有效不应期 (effective refractory period，ERP)，与膜对的Na+通透性有关。 0 相-3 相末的时间，为膜电位恢复所需时间，称为动作电位时程（action potential duration， APD）其长短与膜对 K+ 的通透性有关。,二者同向关系，ERP 在 APD 内，若 APD 延长则 ERP 延长。 “ERP 相对延长” 指 APD 和 ERP 均缩短，但 APD 缩短更显著，即ERP/APD比值增加。,ERP与APD的关系,心肌收缩性的特点,一、心律失常发生的机制 兴奋冲动形成异常或传导异常,或二者兼有 1、冲动形成异常自律性增高 4 期自动除极速率加快 阈电位水平下降 最大舒张电位水平上移,第二节 抗心律失常药的作用机制和分类,后除极是在一个动作电位中继 0 相除极后所发生的除极。 复极 2 相或 3 相中的触发活动为早后除极，主要是由 Ca2+ 内流增多所致。 复极 4 相中的触发活动为晚后除极，主要由细胞内Ca2+过多而诱发 Na+ 短暂内流所致。,后除极：,早后除极 ：（early after-depolarization） 迟后除极：（delayed after-depolarization）,冲动经曲折的环行通路折回原处并再次激动而反复运行的现象,2、冲动传导异常折返形成（Reentry）,折返激动形成条件 A.解剖学及生理学上具有环行通路 B.单向传导阻滞 C.折回的冲动落在原已兴奋心肌的 不应期之外,单次折返1次早搏；多次折返心动过速,折返形成,（一）降低自律性 1、增加最大舒张电位 促进 K+ 外流，最大舒张期电位，自律性。 2、减慢 4 相自动除极速率 抑制 Na+ 或 Ca2+ 内流，4 期自动除极化斜率，自律性 。 3、上移阈电位,二、抗心律失常药的作用机制:,降低自律性的三种方式,一、改变膜反应性（传导）,增加膜反应性:加快传导，取消单向传导阻滞，终止折返激动。 苯妥英钠提高膜反应性，加快传导 2. 降低膜反应性:单向传导阻滞变为双向传导阻滞，终止折返激动。 奎尼丁阻钠内流，减慢传导,(二) 消除折返,二、延长不应期，终止折返,1、延长 ERP ，绝对延长 ERP 2、缩短 APD ERP，相对延长 ERP 3、邻近细胞 ERP 趋向均一,奎尼丁、普鲁卡因胺、胺碘酮可延长 ERP 利多卡因、苯妥英钠可缩短 ERP 和 APD,三、抗心律失常药分类,分为四类 类 钠通道阻滞药： A 奎尼丁、普鲁卡因胺 B 利多卡因、苯妥英钠 C 普罗帕酮 类 受体阻断药 普萘洛尔 类 延长动作电位时程药 胺碘酮 类 钙通道阻滞药 维拉帕米,奎尼丁 Quinidine 来源 茜草科，金鸡纳树皮中所含的生物碱,类药-钠通道阻滞药 A类中度阻断钠内流,体内过程 口服 F 为 70% 80%，作用维持6 h。血浆蛋白结合率为 70% 80 % 心肌浓度 血药浓度的10 倍 肝脏代谢，活性代谢物（三羟奎尼丁） 酸性尿中排泄,1 降低自律性抑制 4 相钠内流，使 4 相自动 除极斜率 。 对正常窦房结影响较弱 2 减慢传导速度抑制 0 相钠内流，心房肌、 心室肌和普肯野纤维的 0 相除极速度和幅度， 传导。ECG可见 PR 间期延长和 QRS 波增宽。 单相传导阻滞 双向传导阻滞,药理作用,P-R间期（P-r interval）：代表心房开始除极至心室开始除极的时间。,QRS波群（QRS Complex）：反映左右心室除极过程电位和时间的变化，典型的QRS波 群包括三个相连的波。,3 延长有效不应期抑制 3 相钾外流和 2 相钙内流。 APD、ERP均延长，ERP延长更明显 4 对植物神经的影响 受体阻断 抗胆碱,药理作用,临床应用 房颤、房扑的复律治疗及复律后维持窦性心律。 由于其不良反应故不首选，对于伴心衰者应先用强心甙治疗。治疗房颤时，多合用地高辛，防止心室率加快。奎尼丁能降低地高辛肾清除率，应减少地高辛用量。,不良反应 安全范围窄 1 消化道反应恶心，呕吐，腹泻 2 心血管反应 低血压 心律失常：心动过缓或停搏 3 栓塞 4 金鸡纳反应 5 少数有过敏反应血小板减少，粒细胞减少等，应及时停药。,B类： 轻度抑制钠内流：降低 0 相上升最大速率，减慢传导速度，抑制 4 相钠内流，降低自律性 促钾外流：缩短复极过程，缩短APD,利多卡因 Lidocaine,体内过程 1.不宜口服给药，需静脉滴注。 Iv 后作用仅维持1020 min，需ivgtt。 2.主要在肝脏代谢，消除与心输出量和肝血流量有关。,药理作用 选择性作用于心室浦肯野纤维，对心房几乎无作用。主要用于治疗室性心律失常,1. 降低自律性 减少浦氏纤维 4 相 Na内流，促进 K 外流使 自律性降低。减少心肌复极的不均一性，提高 心室阈电位，提高心肌的致颤阈。 2. 缩短 APD 和相对延长 ERP 阻止 2 相钠内流，使浦氏纤维 APD 和 ERP 缩 短，但 ERP/APD之比值增大。,3. 改变病区传导：对传导的影响比较复杂 治疗量下：对传导没有明显影响。 在心脏缺血部位，抑制 Na内流，减慢传导，变单向阻滞为双向阻滞，消除折返。 低血钾时，促钾外流，使浦氏纤维舒张电位增加，0 相除极速度和幅度增加，加快传导，消除折返。,临床应用 室性心律失常。 急性心肌梗塞伴发的室性心律失常的首选药。,不良反应 1. CNS：嗜睡，眩晕，头 痛，运动失调等。 2. 大剂量： Bp，可有房室传导阻滞、窦停等。,苯妥英钠（Phenytoin Sodium）,药理作用 与利多卡因类似。 1. 降低自律性: 2. 缩短APD，相对延长ERP 3. 传导性： 加快低血钾状态时的 0 相上升速度，加快 房室传导及心室内传导。,适用于室性心律失常， 改善强心甙抑制的房室传导阻滞。,C类：明显抑制钠通道,普罗帕酮 Propafenone 特点： 1. 提高心肌细胞的阈电位，降低自律性；降低普肯野纤维和心肌 0 相除极速度和幅度，减慢传导；轻度延长 APD 和 ERP。 2. 结构类似普萘洛尔，有 受体阻断作用 3. 对室性及室上性心律失常均有较好的疗效。,普萘洛尔 Propranolol 过药理作用,1. 降低自律性 阻断心脏 受体防止交感活动对 4 相除极和异位起搏的影响，降低自律性。 2. 减慢传导 较高浓度时，可抑制房室结和普肯野纤维，减慢传导速度，延长 ERP。,类药- 受体阻滞药,1.主要治疗室上性快速型心律失常，对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速有效，尤其对交感神经兴奋或儿茶酚胺过多所致的心动过速疗效更好。 2.单用奎尼丁或洋地黄类药物治疗房颤效果不显著时，合用普萘洛尔，有时可取得满意疔效。 3.由运动和情绪激动、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等所诱发的室性心律失常亦有效 4.可减少再梗死发病率和降低猝死率。,临床应用,胺碘酮 （Amiodarone),类药- 延长动作电位时程药,体内过程 1. 口服、静脉注射给药均可。口服吸收差而慢；多分布于脂肪和含脂肪丰富的组织器官。 2. 肝内代谢，胆汁和粪便排泄。药物消除半衰期长达数周。,药理作用 l. 抑制钾外流，延长 APD 和 ERP，由于 ERP 延长，而终止折返激动。 2. 阻滞 Na、Ca2+ 通道，减慢房室结和浦肯野纤维的传导性，降低自律性 3. 非竞争性阻断 、 肾上腺素受体，扩张血管平滑肌作用，降低外周阻力，扩张冠状动脉，增加冠脉流量，减少心肌耗氧量。,1. 为广谱抗心律失常药，用于室上性、室性心律失常治疗。对房颤、房扑、阵发性室上性心动过速效果良好。 2. 对反复发作，常规药物无效的顽固性室性心动过速也有效。 3. 因具有减少心肌耗氧作用，也适用于冠心病并发的心律失常。,临床应用,不良反应,1. 长期用药可见角膜褐色微粒沉着，不影响视力，停药后逐渐消失。 2. 长期用药有引起甲亢趋向，也可引起甲状腺