小儿危重症的识别.ppt

小儿危重症的识别及管理,昆明市妇幼保健院 李秀芳,危重症患儿的抢救需要争分夺秒，因此能否及时识别危重患儿的危象，是患儿能否得到及时治疗，防止并且恶化的关键。,小儿危重症的识别,一、危重症患儿与一般患儿的识别 二、几种常见危重症状的识别 三、危重新生儿的识别 四、临床检验危急值的识别 五、小儿危重病例评分标准 六、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准 七、危重患儿的处理 八、转运具体步骤,小儿危重症的识别,1、体温：应注意体温升降的方式、发热的程度、发热的类型及发热伴随症状，休克或极度衰弱患儿体温常有下降，体温过高41以上或过低35以下，都提示病情严重。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,（1）是否过高或过低 （2）四肢是否温暖 （3）体温维持情况,一、危重症患儿与一般患儿的识别,2、皮肤： （1）是否红润或苍白、青紫、发花 （2）是否有出血点、有无瘀斑、黄疸、水肿 或皮疹等 （3）是否有压疮,一、危重症患儿与一般患儿的识别,3、意识状态： 凡能影响大脑功能的疾病皆能引起意识状态的改变：如兴奋、恐惧、不安、焦虑、抑郁及不同程度的意识障碍等。根据其程度分：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、浅昏迷、深昏迷。,一、危重症患儿与一般患儿的识别,4、呼吸系统： （1）呼吸频率、节律是否规则 （2）呼吸是否费力、有无呻吟、点头状 呼吸等，肺部是否有罗音 （3）吸气状态，有无吸气时凹陷，鼻扇 （4）是否有呼吸机支持或CPAP （5）气管插管 （6）痰量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,5、心血管系统： （1）心率及心律 （2）心音，是否有杂音 （3）血压、脉压差 （4）四肢循环情况（毛细血管再充盈情况）,一、危重症患儿与一般患儿的识别,6、胃肠道： （1）是否有腹胀或胃肠形 （2）是否排便，大便是否带脓血，是否有异味 （3）是否有胃肠减压，减压液量、颜色、性质,一、危重症患儿与一般患儿的识别,7、泌尿系统： （1）尿量、颜色、性质 （2）是否有导尿管存在 （3）是否有外生殖器畸形,一、危重症患儿与一般患儿的识别,8、神经、运动系统： （1）前囟是否饱满或凹陷 （2）瞳孔反应 （3）四肢肌张力高或低 （4）对刺激的反应 （5）哭声是否尖直或微弱 （6）是否有抽搐（全身或局部）,一、危重症患儿与一般患儿的识别,1、休克的识别 （1）心率 在小儿，心输出量主要随心率增加而增加。在低氧血症的反应中，新生儿常常表现为心动过缓，而年长儿最初表现为心动过速。在心动过速不能维持足够组织氧合时，接着发生组织缺氧、高碳酸血症引起的酸中毒的心动过缓，从而造成心输出量减少。,二、几种常见危重症状的识别,（2）血压 血压取决于心输出量和体循环阻力。当心输出量降低，如果代偿性血管收缩，血压可维持在正常范围。心动过速和心肌收缩力增加将维持正常心输出量。在这些代偿机制缺乏时，就会出现低血压和休克。 低血压是晚期和失代偿的体征，即使轻度的低血压也必须快速积极治疗，否则可发生心跳呼吸停止。,二、几种常见危重症状的识别,（3）体循环灌注 脉搏评估 皮肤：皮肤灌注减少是休克的早期体征。轻：干冷、发花；重：湿冷、花纹 面色：轻：苍白；重：青灰 肢温：轻：手足发凉、甲床轻度发绀；重：冷近膝、肘、甲床明显发绀 毛细血管再充盈时间（CRT）：轻：13秒；重：3秒,二、几种常见危重症状的识别,（4）脑 脑低灌注的临床表现取决于脑缺血的程度和持续时间。当缺血性脑损害突然发生时，有些神经受损表现先于意识丧失之前，可出现肌张力消失，全身性惊厥和瞳孔散大。 当缺血性脑损害逐渐发生，典型的神经系统表现也逐渐出现。意识改变可以表现为烦躁不安、嗜睡、神志淡漠、意识模糊甚至昏迷。,二、几种常见危重症状的识别,（5）肾脏 尿量和肾小球滤过率与肾血流量呈正相关。是反映肾功能的一个良好指标，但在最初评估中不是非常有用，因为父母通常难以估计患儿近期的尿量。正常小儿平均每小时尿量是12ml/kg。在无肾脏疾病的患儿，每小时尿量1mg/kg常常是肾灌注差或低血容量的表现。持续尿能精确而连续的测得尿量。,二、几种常见危重症状的识别,2、哮喘持续状态的识别 （1）患儿烦躁不安，被迫采取端坐位。 （2）呼吸急促。 （3）喘息，呼气性呼吸困难。 （4）辅助呼吸肌收缩。 （5）肺过度通气。 （6）心动过速。 （7）出大汗。,二、几种常见危重症状的识别,3、呼吸心跳骤停的识别、呼吸功能识别 （1）呼吸频率改变：呼吸次数改变 ，早期呼吸代偿性增快，如呼吸困难持续加重，呼吸将失代偿，一旦出现56次/分，几分钟内呼吸即将停止。 （2）呼吸节律改变：吸气性、呼气性、混和性呼吸困难，呼吸节律不整（快慢深浅不一），潮式呼吸、间停呼吸、呼吸暂停、叹式呼吸、抽泣样呼吸及点头状呼吸。 （3）呼吸力学改变：点头状呼吸；鼻翼扇动，三凹征；呻吟；,二、几种常见危重症状的识别,4、心血管功能的识别 （1）心率：刚开始心动过速，最终出现心动过缓。 （2）皮肤和粘膜的颜色和温度 （3）心肺功能的快速识别（评价） （4）呼吸评价： A.气道开放：能独立维持开放、需要调节/辅助去维持开放 B.呼吸：速率、力学、胸凹陷、哼声、辅助肌 C.循环：心率、血压、中央脉搏的容量/强度，周围脉搏存在/消失，容量/强度，皮肤灌注（毛细血管再充盈时间、温度、颜色、花纹）；中枢神经系统灌注（反应性：清醒、对声音有反应、对疼痛有反应、无反应）；肌张力，瞳孔大小。,二、几种常见危重症状的识别,5、急腹症 （1）阑尾炎 患儿哭闹不安，在轻拍或颠簸腹部时哭闹加剧，出现拒振、 拒拍现象。同时出现发热、呕吐（初为反射性呕吐，后为胆汁性）、烦躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象检查提示：白细胞升高，中性85%以上，C反应担保明显升高。,二、几种常见危重症状的识别,（2）急性肠套叠 患儿阵发性哭闹，间歇安静。 呕吐：早期为胃内容物，尔后有胆汁；晚期为粪渣。 血便：起病68小时后，可见果酱样大便，自然排出或肛检排出。 腹部肿块：安静时触及右下腹或右上腹、中上腹甚至左下腹可及腊肠样肿块。,二、几种常见危重症状的识别,（3）小儿肠梗阻 腹痛：起病急，开始轻，渐加重阵发性，若为绞窄性肠梗阻，腹 痛呈持续性、阵发性加剧。 呕吐：胃内容物胆汁粪渣。 腹胀：高位梗阻，呕吐频繁，腹胀不明显，地位梗阻，腹胀明显。 肛门停止排气排便。 腹部体征：腹胀，肠型，肠鸣音活跃、亢进，甚至气过水音，早 期无腹肌紧张，无固定压痛，有血运障碍后可有腹肌紧张、压痛等。 全身情况：早期单纯性肠梗阻全身情况无明显改变，当梗阻时间长或有绞窄时全身情况可出现恶化。,二、几种常见危重症状的识别,1、哭声变化：哭是新生儿寻求帮助的唯一方式。正常新生儿的哭闹是表达感觉和要求的一种方式，饥饿时要吃，尿布湿了要换，这是正常的要求，这种哭闹音调一般不高。但是另一种情况是对不舒适或者疼痛的表达，身上被虫咬后感到痒、痛，发生皮肤褶烂，肠绞痛、头痛、耳痛时的疼痛感，属于病例现象，哭声尖，时间长，又是身体还摇动，剧哭程度与感觉的轻重相关。,三、危重新生儿的识别,2、喂奶困难：吸吮能力差，吃奶量不及平时一半或拒奶，呛奶。有以下几种可能：早产儿、感染、颅脑疾患、笑话道畸形、代谢性疾病等。 3、发热或体温不升：体温超过38或体温低于35.5，常表示有严重感染、硬肿症的可能。,三、危重新生儿的识别,4、意识情况：正常情况下，患儿易被唤醒且能维持较长时间清醒。唤醒方式：可以在足底刺激23下，过多过频的刺激唤醒患儿是不正确的。异常的意识状态可分为：嗜睡、意识迟钝、昏睡、昏迷。 嗜睡：易唤醒，但仅能维持短暂的清醒。 意识迟钝：可以唤醒，但醒来迟，且不能维持清醒状态。 昏睡：仅疼痛刺激可引起缩腿反应。 昏迷：疼痛刺激不能引起任何反应，如：压口唇无反应等。,三、危重新生儿的识别,5、皮肤的观察：观察皮肤的颜色注意有无皮肤黄疸、苍白、紫绀 （1）观察皮肤黄疸出现的时间，进展的速度，黄疸的深度。 （2）皮肤青紫： 生理性青紫：新生儿一般情况好，反应好。 病理性青紫：分为中心性和周围性青紫。 皮肤颜色苍白：患儿有贫血、急性出血、合并花斑、毛细血管充盈时间延长提示休克，表示病情严重。,三、危重新生儿的识别,6、惊厥： A.轻微型：是指一群不出现肢体抽动或强直的惊厥发作形式，较其他类型更不引人注意，表现为眼球水平或垂直位偏斜，眼睑反复抽动，眨眼动作，吸吮，咀嚼或其他嘴的动作，四肢呈游泳或踏车样运动，某一肢体震颤或固定在某一姿势，以及呼吸暂停，轻微型是足月儿及早产儿最长见的惊厥发作型，常与其他惊厥发作型同时存在。轻微型发作有时难与足月新生儿的正常获得区别，应仔细观察，如某一动作反复出现，便应考虑为轻微型惊厥。,三、危重新生儿的识别,B.强直型：表现为四肢强直型伸展，有时上肢屈曲下肢伸展并伴有头向后仰，足月儿及早产儿均可见，是病情严重的征象，表示有脑器质性病变引起的，常便有呼吸暂停和两眼球上翻，同时两上肢内旋，瞳孔散大，两眼球向下转，是颅内出血的临终期体征，角弓反张呈背部持续后弓，不一定伴有眼球运动，主要见于核黄疸。,三、危重新生儿的识别,C.多灶性阵挛型：多个局部型阵挛迅速地不固定地从肢体某一部位转移至另一部位，有时可影响呼吸而出现青紫，常伴有意识障碍。阵挛性抽搐可迅速地从一个肢体转向另一个肢体，或由身体一侧向另一侧游走，需与抖动区别，抖动常见于缺氧缺血性脑病，低血糖，低血钙和先天性中枢神经系统畸形时，抖动不伴眼球斜视，弯曲抖动的肢体时，抖动立即停止，抖动可因声音，皮肤刺激或被动活动某一关节而诱发，惊厥则不因接受这些刺激而发作。,三、危重新生儿的识别,D.局限性阵挛型：表现为身体某个部位局限性阵挛，这种惊厥常起自一个肢体或一侧面部，然后扩大到身体通策的其他部位，通常意识清醒或轻度障碍，多见于代谢异常如低血糖，低血钙，围产期缺氧缺血性脑病或蛛网膜下腔出血，局灶性阵挛多见于足月儿，预后一般较好。 E.全身性肌阵挛型：表现为肢体反复屈曲型痉挛，有时躯干也有同样痉挛，类似婴幼儿痉挛症，此型在新生儿期较少见，预后不良。,三、危重新生儿的识别,7、呼吸异常：正常新生儿呼吸时不费劲，每分钟40次左右。若呼吸稍有些快慢不均，时深时浅，但不伴有皮肤青紫等现象，则属正常。如安静呼吸60次/分或30次/分，有三凹征、鼻翼煽动、呼气性呻吟、抽泣样呼吸等，甚至出现呼吸暂停，皮肤青紫，均提示呼吸异常，应及时处理。常见原因有：上呼吸道阻塞、肺部疾病、先天性畸形、中枢神经系统疾病、重症感染、代谢性呼吸酸中毒、低血糖及血液系统疾病。,三、危重新生儿的识别,8、呕血和便血：首先应排除母血咽入综合征和口鼻、咽喉出血吞入。消化道出血的原因有：新生儿出血症、应急性溃疡、急性胃肠炎、严重感染致DIC、血液系统疾病及先天性消化道畸形。 9、其他：腹胀、反复呕吐、血尿或皮肤明显发黄等情况。,三、危重新生儿的识别,1、儿科危急值项目及危急范围 2、几种常见检验危急值临床症状的识别及处理 （1）高钾血症： 症状识别： 神经肌肉症状：早期常有四肢及口周感觉麻木，极度疲乏，肌肉酸痛，肢体苍白，湿冷，血钾浓度达7mmol/L时，四肢麻木，软瘫，早期影响四肢，严重者呼吸肌麻痹，发生窒息。 心血管方面的症状：出现心率缓慢，心律不齐，严重时心室颤动，心脏停搏，心电图的特征性改变是：早期T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波群增宽，PR间期延长。,四、临床检验危急值的识别,处理：一旦发现高钾血症时，应立即停止补钾，积极采取保护心脏的急救措施，对抗钾的毒性作用。急救措施：a、静注钙剂，因钙与钾有对抗作用，能缓解对心脏的毒性作用。b、静脉注射5%碳酸氢钠，以纠正代谢性酸中毒。c、重症者，血清钾高6.5mmol/L，应考虑透析疗法。,四、临床检验危急值的识别,（2）低钾血症： 症状识别： a.四肢软弱无力，软瘫，腱反射迟钝或消失，严重者出现呼吸困难。 b.神志淡漠，目光呆滞，嗜睡，神志不清。 c.恶心，呕吐，腹胀，肠麻痹。 d.心悸，心律失常。 e.心电图显示QT间期延长，T波低平，增宽，双向或倒置或出现U波。,四、临床检验危急值的识别,处理：一般采取口服补钾或静脉输注氯化钾； 补钾注意点： a.尿量必须在10ml/h以上时，方考虑补钾，否则可引起血钾过高。 b.静脉滴注的氯化钾浓度太高可刺激静脉引起疼痛，甚至静脉痉挛和血栓形成。 c.切忌滴注过快，血清钾浓度突然增高可导致心搏骤停。,四、临床检验危急值的识别,d.K+进入细胞内的速度很慢，约15h才达到细胞内、外平衡，而在细胞功能不全如缺氧、酸中毒等情况下，钾的平衡时间更长，约需1周或更长，所以纠正缺钾需历时数日，勿操之过急或中途停止补给。 e.缺钾同时有低血钙时，应注意补钙，因为低血钙症状往往被低血钾所掩盖，低血钾纠正后，可出现低血钙性抽搐。 f.短期内大量补钾或长期补钾时，需定期观察，测定血清钾及心电图以免发生高血钾。,四、临床检验危急值的识别,（3）低钠血症： 症状识别： a.脑细胞水肿症状：最突出，表现精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温低下，重者昏迷、惊厥。 b.脑疝时可致瞳孔大小不等，呼吸节律不整等。 c.胃肠症状有厌食、恶心及呕吐，口粘膜常湿润。 d.病情严重时尚可引起无尿，这与肾细胞水肿及肾循环不良有关，此时机体更不能自行纠正低钠。 e.细胞外液脱水程度更加重，病人循环不良（四肢凉、脉细弱、尿少）及细胞间液脱水表现（皮肤弹性差，眼窝，前囟凹陷等）十分突出。,四、临床检验危急值的识别,f.低钠伴细胞外液容量过多时，可表现水肿。水中毒严重者可引起肺水肿。神经肌肉应激性低下，Na+有保持神经、肌肉应激性的生理功能，故低钠血症可致肌张力低下，腱反射消失，心音低钝及肠麻痹腹胀，症状类似低钾血症。 处理：低于120mmol/L为中毒低钠血症，低于110mmol/L则出现水中毒性脑病，出现昏迷。危重患儿大部分存在严重心衰，由于强心、利尿失钠，患者食欲差，补钠又有一定困难，故常并发低钠血症。钠对维持血浆渗透压起重要作用，低钠血症可以进一步加重心功能不全症状，形成恶性循环。,四、临床检验危急值的识别,补钠时应注意： 纠正血钠浓度不宜过高，每小时提高0.51mmol/L。一般先纠正到120mmol/L为止，或虽未达到该水平，但低钠血症症状已改善； 注射速度不宜过快； 按及时所得应补充钠盐数先给于1/3。补钠时应注意检测心率，反复听诊双肺底有无湿罗音或较前加重等变化。心衰合并稀释性低钠血症，患者多半有明显水肿，体内总钠量不仅不低，大多反而增高，故治疗时通常采用限制入水量，通过水的负平衡而使钠浓度升高。,四、临床检验危急值的识别,（4）高钠血症： 症状识别：神经精神症状，早期常有烦躁不安、口渴、尿少，轻者无力、恶心、呕吐。严重者出现肌肉震颤，周身肌肉紧张、颈部强直、甚至昏迷、惊厥。 处理： a.液体选择：临床上常用1/4张或1/5张的液体给予补液，首选等渗盐水与5%葡萄糖液，按1/4：3/4或1：1比例混合配制。 b.补液途径：可口服补液，不能自饮者可经鼻胃管注入，一般用于轻症病人。此途径安全可靠。症状较重特别是有中枢神经系统临床表现者则需采取静脉补液。,四、临床检验危急值的识别,c.对钠排泄障碍所致的高钠血症的治疗：主要是排除体内过多的钠，可输5%葡萄糖液，同时用排钠利尿药以增加排钠，可用呋塞米（速尿）或依他尼酸钠（利尿酸钠）。监测血钠，以免下降过快，引起脑水肿。 （5）低血糖： 症状识别：新生儿及婴幼儿表现反应低下，哭声弱、拒奶且吸吮差，肌张力低下，苍白、低体温、呼吸不规则、暂停、青紫等，严重者出现震颤、易激惹、惊厥、昏迷等，发病在生后12天内居多，结合血糖监测可作诊断。年长儿可出现心悸、手抖、出冷汗、面色苍白、四肢冷、麻木无力，同时有头晕、精神不集中、甚至抽搐等。,四、临床检验危急值的识别,处理： a.迅速补充葡萄糖是决定预后的关键，及时补糖可使症状完全缓解，而延误治疗则可出现不可逆的脑损害。因此，应强调在低血糖发作的当时，立即给于任何含糖较高的物质，如饼干、果汁等。 b.静脉推注50%葡萄糖是低血糖抢救最常有和有效的方法。若病情不严重，尚未造成严重脑功能损害，则症状可迅速缓解，神志可立即清醒。,四、临床检验危急值的识别,1、心血管系统 （1）血压（收缩压） 婴儿5ug/kg min，以维持上述血压 （2）心率：婴儿180次/分，幼儿 160次/分（体温正常，安静状态，连续测定一分钟）。,五、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准,2、呼吸系统 （1）呼吸频率：体温正常，安静状态，连续测定一分钟 婴儿： 90次/分 儿童： 70次/分 （2）PaCO2 50mmHg （3）PaO2 60%时， PaO2 60mmHg。 （4）需机械通气（不包括手术后24小时内的患儿）,六、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准,3、神经系统 （1）Glasgow评分7 （2）瞳孔固定，散大（除外药物影响） 4、血液系统 急性贫血危象:Hb50g/L 白细胞计数2109/L 血小板计数20109/L,六、不同年龄脏器功能衰竭的评价标准,5、肾脏系统 （1）血清BUN35.7mmol/L(100mg/dl) （2）血清肌酐176.8umol/L(100mg/dl) （3）因肾脏功