心血管系统常见病的药物治疗(指南版本).ppt

心血管系统常见病的药物治疗 第一节 高血压病 第二节 冠心病 第三节 心力衰竭 ,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 1级高血压(轻度) 140159 9099 2级高血压(中度) 160179 100109 3级高血压(重度) 160 110 单纯收缩期高血压 140 90,血压水平的定义和分类,注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,血压是不是越低越好？,血压测量目前主要有三种方式。2010版指南提出对基于动态血压和自测血压读数评估的血压变异性（BPV）的关注,血压测量方法,中国高血压防治指南2010修订版,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的 检出，治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study，CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,中国高血压人群的特点,绝大多数是轻、中度血压升高(90%) 轻度血压升高占60%以上 正常血压(120mmHg)人群比例不到1/2 正常高值血压人群比例为34% 老年人占的比例较高 合并血脂和/或糖代谢异常的比例较高 高钠低钾膳食是发病最主要的危险因素 最主要的心血管风险是脑卒中,中国成年人群血压水平分类(2002),卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,中国人群血压正常高值检出率(%),18-24 25.4 28.5 25-34 26.0 30.9 35-44 30.2 36.7 45-54 32.9 38.0 55-64 32.7 34.9 65-74 31.2 30.3 75 28.7 28.1,年龄组 1991年 2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,1991年(29.0%) 2002年(34.0%),中国人群不同年龄高血压患病率,2002年,卫生部心血管病防治研究中心，中国心血管病报告 2007,我国居民膳食结构不尽合理，盐摄入量比较高，每日每人盐摄入量平均达到12克水平,全国居民营养与健康状况调查2002年,*中国居民膳食指南( 2007 版) 推荐,农村,城市,g/d,推荐*,高钠低钾膳食是中国人群高血压发病 最主要的危险因素,每日平均钠和钾离子摄入量 中国与日本或美国中年男性比较,钠摄入量,钾摄入量,中国,中国,日本,日本,美国,美国,245mmoL,211mmoL,163mmoL,38mmoL,49mmoL,74mmoL,中国 K/Na=0.15,日本 K/Na=0.23,美国 K/Na=0.45,高血压的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因，明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,实验室检查的更新,更加重视对早期心血管危险因素的检测,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,影响高血压患者心血管预后的重要因素,高血压（1-3级） 男性55岁；女性65岁 吸烟 糖耐量受损：2小时血糖7.8-11.0 mmol/L和/或空腹血糖异常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂异常：TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C 3.3mmol/L （130mg/dL）或HDL-C10mol/L,心血管危险因素,中国高血压防治指南2010修订版,注：黄色字体为新增或改变 ； 删去：缺乏体力活动、CRP,各国指南心血管危险因素比较,影响高血压患者心血管预后的重要因素,靶器官损害（TOD）,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黄色字体为新增或改变； 删去：X线诊断LVH,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/肱血压指数0.9（* 选择使用） 估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐：30mg/g(3.5mg/mmol),各国指南靶器官损伤/疾病比较,影响高血压患者心血管预后的重要因素,伴随临床疾患,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比： 30mg/g（3.5mg/mmol）,注：黄色字体为新增或改变；,高血压治疗策略的转变,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标， 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,常用降压药物 较2005年指南调整的药物品种,常用降压药物 较2005年新增“固定配比复方制剂”,固定配比复方制剂： 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成，也称为单片固定复方制剂。 与分别处方的降压联合治疗相比，其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,固定配比复方制剂,传统复方制剂,新型复方制剂,降压药与非降压药物 组成的复方制剂,复方利血平（复方降压片）、复方利血平氨苯蝶啶片（降压0号）、珍菊降压片等,ACEI+噻嗪类利尿剂；ARB+噻嗪类利尿剂； 二氢吡啶类CCBARB；二氢吡啶类CCB+受体阻滞剂；噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,二氢吡啶类CCB他汀、ACEI+叶酸,常用降压药种类的临床选择,ARB & ACEI适应症得到扩展,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB；B：受体阻滞剂；C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂；D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,降压治疗流程,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势,特殊人群降压治疗,代谢综合征,我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高，至65岁达高峰，50岁之前男性高于女性，而50岁之后则相反；此外，还存在显著的地区差异，北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。 诊断标准：我国成人代谢综合征诊断如下：腰围，男性90 cm, 女性85 cm; BP130/85 mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见，占53.7%，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压，占30.5%。,儿童与青少年高血压,诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。 治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗： 出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害， 糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,血压随年龄变化及儿童高血压,3-5岁：血压多次超过116/76毫米汞柱 6-9岁：血压超过122/78毫米汞柱 10-12岁：血压超过126/82毫米汞柱 13-15岁：血压超过136/86毫米汞柱 不论男女，血压都会随年龄增长而升高。如新生儿收缩压仅为40左右，出生后第一个月末时约可达80，12岁时约为100，17岁时已可达120，至60岁收缩压平均约为140mmHg。 血压标准随年龄增大而增大，60岁后每10年提高5。80y： 140-155/90-95mmHg,这个范围内是可以接受的，最高不超过160/100mmHg。,2010年中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。 5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。 8关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,需要深入探讨和研究的领域,（1）高血压患者的危险分层依据； （2）不同危险水平患者的血压控制目标； （3）不同层次医疗机构药物治疗最佳方案的探讨； （4）血压测量方法及设备研制和评估； （5）血压变异的意义及其评估方法； （6）现有降压药物长期应用效果的评估和比较； （7）某些高危患者的降压目标； （8）高血压及心血管病患者综合防治方案； （9）新危险因素致病机制和干预措施研究； （10）特殊人群（老年、儿童、孕妇）高血压流行病和防治； （11）工作场所和社区高血压防治模式探讨； （12）高血压药物基因组学研究； （13）置入颈动脉窦刺激仪、肾脏交感神经消融术等控制难治性高血压的效果。,病例讨论1-1,患者，男，68y，头痛、头晕、眼花、耳鸣10y，PE: BP180/102，无明显心、脑、肾、眼底等器官的器质性损害。患者无烟酒嗜好，饮食清淡，无特殊病史和家族史 讨论： (1)请作出临床诊断(病名，病情分类，分期，临床类型，危险程度) (2)其病因是什么？ (3)请说出药物应用原则，并列举多种候选治疗药物,病例讨论1-2,本例医生处方： 苯那普利10mg 1次/d，氢氯噻嗪25mg 1次/d 讨论： （1）比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点 （2）该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？ （3）苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？,比较自己所选处方与实际用药之间的差别，分析各自的优缺点,对于老年人高血压，首选中效利尿药，如果是轻度高血压，往往即可起效。但本例为中度高血压，常需再增加一种药物，可从受体阻断药、钙拮抗药、受体阻断药、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEIs）中选择一种与之配伍 长期使用噻嗪类利尿剂可引起低血钾、高尿酸血症、高血脂和高血糖，老年人对此更为敏感， 受体阻断药可引起血脂改变和血糖异常，或对心血管的异常抑制，对老年人需慎用,钙拮抗药也可引起便秘、对心血管的异常抑制，或诱发心动过速，一般不首选 受体阻断药的副作用更多，尤其是最常发生的体位性低血压，对老人不是首选 噻嗪类利尿剂与ACEIs联合应用时，后者对心脏无明显抑制，也无体位性低血压问题，对代谢也无明显影响，还具有保钾降尿酸作用，所以较为合适 苯那普利为一 ACEIs, 本例医生选用苯那普利与氢氯噻嗪配伍，是一种比较合理的组合,该治疗方案最可能出现的不良反应是什么？如何避免？,苯那普利可引起低血压症状，特别是因长期应用利尿剂，或饮食中盐的限制、透析、腹泻或呕吐，造成脱水丢盐的那些病人更易出现。因此在开始使用苯那普利前应先娇正脱水、丢盐现象。本例患者所用苯那普利起始剂量建议5 mg/d为宜，如有可能，应用苯那普利前，氢氯噻嗪先停用2-3d，必要时再重新应用 氢氮噻嗪用来治疗高血压比治疗水肿剂量要低，其剂量应调整至最小有效量，对老年人更应如此。一般来讲，对于老年人而言，起始剂量12.5 mg/d是适宜的,苯那普利不宜与何种利尿药合用？为什么？,由于苯那普利可抑制醛固酮的分泌，血清钾的浓度可上升，因此对钾盐及留钾利尿药应用要慎重，血清钾浓度超过5.5mol/L时，苯那普利应停用,思考题,1高血压的诊断标准如何？ 2高血压如何分类？ 3高血压的治疗目标是什么？ 4高血压的基本治疗原则 5. 高血压的药物治疗原则 6. 影响高血压预后的因素有哪些？ 7. 2010中国高血压诊疗指南的要点有哪些？,心绞痛是由暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的最常见表现。 常见于冠脉至少一支主要分支管腔狭窄在50%以上的患者，当体力/精神应激时，冠脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引发心绞痛，休息或含服“硝酸甘油/速效救心丸”可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化,第二节 冠心病和心绞痛,以下几种情况临床上需注意鉴别,心绞痛也可发生在： 瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)； 肥厚型心肌病； 未控制的高血压； 甲状腺功能亢迸； 严重贫血等患者； 冠状动脉“正常“者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。,在临床上，能够引起胸前区疼痛症状还常见于某些非心脏性疾病如食道（反流性食管炎、食管痉挛等 ）、胸壁或肺部疾病（肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等；肺栓塞、肺动脉高压、肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等 ），临床医师务须加以仔细鉴别。,对于诊疗措施的价值或意义，指南应用国际通用的方式表达: （一）对适应证的建议： I类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类推荐:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类推荐:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类推荐:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类推荐:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。,（二）对证据来源的水平表达 ：,证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。,诊断与危险分层的评价,胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性， 病史、体格检查、相关的无创及有创检查结果是诊断及分层危险评价的依据。,一、病史及体格检查 病史： 部位：多发于胸骨后或左前胸，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及手指侧。 性质：常呈紧缩感、绞窄感、压迫感、灼烧感、胸闷、或有窒息感、沉重感，也可只有胸部不适，个体差异较大。 持续时间：阵发性发作，一般在数分钟至十余分钟，不会持续数秒或数小时 诱发因素：体力活动、情绪激动、寒冷、饱餐、吸烟等。 缓解方式：休息或含化硝酸甘油后可在几分钟内缓解,冠心病相关危险因素,年龄与性别：40岁后冠心病发病率升高，女性绝经期前发病率低于男性，绝经期后与男性相等。 高脂血症：是年龄外冠心病最重要预测因素。TC&LDLC 和冠心病事件的危险性之间存在密切的关系。LDLC升高1%,患冠心病的危险性增加2-3%。TG是冠心病的独立预测因子 高血压：SBP比DBP更能预测冠心病事件。 吸烟：重要危险因素，最可避免的死亡原因。 糖尿病：CHD占糖尿病人所有死亡原因和住院率的近80%。 肥胖：已明确为CHD首要危险因素，可增加冠心病死亡率。 久坐生活方式：冠心病的发生和死亡危险性将翻一倍。 遗传，饮酒，环境因素等。,加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级,2、体格检查,稳定性心绞痛体格检查常无明显异常。 心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗、有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂，偶可闻及双肺底啰音。 颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化诊断。,二、基本实验室检查,了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。 了解有无贫血(可诱发心绞痛):血红蛋白。 甲状腺:必要时检查甲状腺功能。 行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。 胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。,三、心电图检查,所有胸痛患者均应行静息心电图检查。 静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈“假性正常化“，也有利于冠心病心绞痛的诊断。静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。 静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。,稳定型心绞痛发作时ECG,V4、V5、V6 和、aVF导联ST段呈水平型下移 0.1mV,四、胸部X线检查,胸部X线检查对稳定性心绞痛虽无诊断性意义，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。,五、超声心动图、核素心室造影,对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。 I类推荐:(1)有收缩期杂音。(2)评价左室功能并进行危险分层。(3) 评估心肌缺血范围。 IIb类推荐:有喀喇音或杂音疑为二尖瓣脱垂的。 III类（不推荐）:心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭等。,六、负荷试验,(一)心电图运动试验 1.适应证：I类推荐:(1) 怀疑心绞痛，心电图无明显异常为诊断目的；(2)稳定性冠心病患者心绞痛症状明显改变的；(3) 确诊冠心病用于危险分层的。IIa类推荐：血管重建治疗后症状明显复发者。 2.禁忌证：AMI早期、末经治疗稳定的急性冠脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室阻滞、未控制的心衰、急性肺栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。 3.需终止试验情况：(1)出现明显症状(胸痛、乏力、气短、跛行)；症状伴有意义的ST段变化；(2) ST段明显压低0.2mV为终止运动实验的相对指征； 0.4mV为终止运动的绝对指征；(3) ST段抬高 0.1mV；(4)出现有意义的心律失常；收缩压持续降低10mmhg或血压明显升高(收缩压 250mmhg或舒张压 115mmhg)；(5)已达目标心率者。,危险分层：Duke活动平板评分是根据运动时间、ST段压低和活动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。 Duke评分=运动时间(分)-5ST段下降(mV)-(4心绞痛指数) 心绞痛指数：0：运动中无心绞痛，1：运动中有心绞痛，2：因心绞痛需中止运动 Duke评分：+5分低危，1年病死率0.25%；-10-+4分中危，1年病死率1.25%；-10分高危，1年病死率5.25%；75岁以上老人，Duke评分可能受影响。 (二)负荷超声心动图、核素负荷试验(心肌负荷显像) 分运动负荷和药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。,七、多层CT或电子束CT。 可检出冠状动脉钙化并进行积分。但钙化程度与冠脉狭窄程度并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。 CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法，有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。 冠脉CT造影对狭窄病变及程度的判断有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断。,八、有创性检查,冠造：对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠造可明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。适应症如下： I类： 严重心绞痛，特别是药物治疗无明显缓解者 无创方法评价为高危患者 心脏停搏存活者 有严重室性心律失常者 PCI/CABG患者有早期中等或严重心绞痛复发者 伴有慢性心衰或左室射血分数明显减低患者 无创评价属中-高危需行大的非心脏手术，尤其是血管手术时(主动脉瘤修复、颈动脉内膜剥脱术、股动脉搭桥等),a类： 无创检查不能下结论，或冠心病中高-危者，但不同的无创检查结论不一致 对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危患者 特殊职业人群需要确诊者，如飞行员、运动员 怀疑冠脉痉挛需行激发试验者 b类：轻中度心绞痛患者（CCS评分1-2级），心功能好，无创检查非高危患者。 III类(不推荐行冠造):严重肾功不全、造影剂过敏、精神异常不能合作或合并其他严重疾病，血管造影的得益低于风险者。,九、胸痛的鉴别诊断,一、非心脏疾病 消化系统：如反流性食管炎、胆囊炎、胆石症、溃疡病、胰腺疾病。均有相应的消化系统症状或较典型特点。 胸壁疾病：肋骨炎、肋软骨炎、骨折、肌纤维质炎，常有局部肿胀及压痛；带状疱疹、神经根病变等，如颈椎病，与脊椎活动有关。 肺部疾病，肺栓塞、肺动脉高压，伴有气短、头晕，右心负荷增加，可做相关检查；肺部其他疾病：肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合症等 精神性疾病：过度换气、如抑郁症、焦虑症等。 其他：甲亢、高温、拟交感活性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血、低氧血症等。,二、非冠心病的心脏疾病 可诱发胸痛的有心包炎、未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病、扩张型心肌病、快速室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。 三、冠造无明显病变的胸痛 包括冠脉痉挛、心脏X综合征或非心源性胸痛。,十、心绞痛的危险分层,可据临床评估、负荷试验、左心室功能及冠脉造影的病变情况综合评定 临床评估：病史、症状、体检、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息，典型心绞痛是主要预后因子，与冠脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心梗、完全性的左束支阻滞、左室肥厚、2-3度房室阻滞、房颤、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。 负荷试验：运动试验早期出现阳性（ST段压低0.1mV）预示高危患者；运动试验能坚持进行是低危患者，超声负荷试验有很好的阴性预测价值。死亡或心肌梗死发生率0.5%/年，而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。 核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好。心脏性猝死、心肌梗死发生率1%/年，与正常人相似；相反，运动灌注异常，预示高危患者，每年死亡率3%，应做冠造及血管重建治疗。,左室功能进行危险分层：左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF35%的患者死亡率3%/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常患者5年存活率93%，心功能减退者则是58%。 冠造：是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。正常冠脉12年的存活率91%、单支病变74%、双支病变59%、三支病变50%、左主干病变预后不良。左前降支近段病变也能降低存活率，但血管重建能降低死亡率。,治疗,治疗可分为药物性治疗与非药物性治疗 改善预后药物 药物治疗 减轻症状、改善供血药物,(一)改善预后的药物,1.抗血小板聚集药物： 所有患者只要没有用药禁忌证（胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏、不耐受阿司匹林病史）都应该服用阿司匹林(类推荐,证据水平A)。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗（ a类推荐，证据水平B) 。,血小板粘附、聚集,整合素 替洛非班 阿昔单抗,2. 受体阻滞剂,可降低MI后患者病死率并可减轻心肌缺血,无禁忌证的MI后稳定性心绞痛患者均应服用(类推荐,证据水平A)。心衰患者使用受体阻滞剂(类推荐,证据水平A)。 受体阻滞剂的使用剂量应从个体化，从小剂量开始，主机增加剂量，以心率50bpm为宜。,常用受体阻滞剂,3.调脂治疗:,他汀类：CHD治疗里程碑式的进展,可明显降低心血管事件和死亡。指南推荐所有CHD患者均应服用,使LDL-C水平降至2.60 mmol/L(100 mg/dl)以下(类适应证,证据水平A);对极高危患者(如合并糖尿病或急性冠脉综合征患者)应强化他汀类药物调脂治疗,使LDL-C降至2.07 mmol/L (80 mg/dl)以下(a类适应证,证据水平A)。糖尿病或代谢综合征合并低LDL-C和高TG血症的患者接受贝特类或烟酸类药物治疗（b类适应证,证据水平A)。 为达更好的降脂目标，在他汀的基础上加胆固醇吸收抑制剂依折麦布10mg/d。TG明显升高者可用贝特类或烟酸。 使用他汀类药物时，应严密监控转氨酶及肌酸激酶等生化指标。及时发现药物可能引起的肝脏或肌病，尤其是采用强化治疗时，更应该注意监测药物的安全性。,临床常用他汀类药物,4. ACEI,ACEI类能减轻左室重构，改善心功能，减少病死率。前壁心梗或有心梗史、心衰和心动过速等高危病人受益更大 指南推荐所有合并糖尿病、心力衰竭、左室功能不全、高血压及心肌梗死后左室功能不全的患者均应使用ACEI(类推荐,证据水平A)。有明确冠状动脉疾病的所有患者使用ACEI (IIa类推荐，证据水平B)。,临床常用的ACEI剂量,二、减轻症状、改善供血药物,减轻症状及改善缺血药物应和预防心肌梗死及死亡的药物联合应用，受体阻滞剂同时有两方面作用。 目前减轻症状、改善缺血的药物共有三类： 受体阻滞剂 硝酸酯类药物 钙离子拮抗剂,1、受体阻滞剂,-B能抑制心脏-R，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，以减少心肌耗氧量，可以减少心绞痛发作和增加活动耐量。 使用-B并逐步增至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24h抗心肌缺血。（类适应证） 不耐受-B或-B作为初治效果不满意时，可用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔(类适应证,证据水平C) 当-B作为初治效果不满意时，联合长效D-CCB或长效硝酸酯类药物（ 类适应证 证据水平B） 禁忌症：严重心动过缓和高度房室阻滞、窦房结功能紊乱、有明显的支气管痉挛、哮喘的患者禁用-B。外周血管疾病及要种抑郁症是相对禁忌症，慢性肺心病可小心使用高选择性-B。没有固定狭窄的冠脉痉挛造成的缺血，如变异型心绞痛，不宜用-B，建议首选CCB。,2、硝酸酯类药物,内皮依赖性血管扩张剂，能减少心肌需氧和改善心肌灌注，改善心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，因此常联合负性心率药物，如-B严重主动脉瓣狭窄者可因前负荷降低进一步减少心搏出量，有造成晕厥的危险)。,常用硝酸酯类药物剂量,3. CCB,改善冠脉血流，减少心肌耗氧。变异性或以冠脉痉挛为主的心绞痛，CCB是一线药。地尔硫卓和维拉帕米能减慢房室传导，常用于伴房颤/房扑的心绞痛患者。不应用于已有严重心动过缓、高度房室阻滞及病窦患者。 稳定性心绞痛并CHF必须用长效CCB时，选氨氯地平或非洛地平。 不良反应：外周水肿、便秘、心悸、面部潮红等。低血压也时有发生，头痛、头晕、疲乏无力也可能发生。 伴高血压的CHD者：长效CCB作为初治药(类适应证, 证据水平B) 长效CCB单用/或联合-B治疗效果不满意时，将长效CCB换为或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类应避免耐药性产生。 CCB与-B联用： -B可减轻D-CCB引起的反射性心动过速，非二氢吡啶类CCB地尔硫卓和维拉帕米可作为-B禁忌症的替代药，但非二氢吡啶类CCB与-B联用能抑制传导和心肌收缩力，老人、已有心动过缓或左室功能不良者要避免使用。,常用钙离子拮抗剂药物剂量,4. 其他药物治疗,代谢性药物：曲美他嗪调解心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛，可与-B联用，常用剂量60mg/d。分三次口服。 尼可地尔是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类药物具有相似药理特性，对稳定性心绞痛可能有效。常用剂量为6mg/d，分三次口服。,二、非药物治疗,（一）血管重建治疗：PCI和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。 对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方法。 适用于药物不能控制症状；无创检查提示较大面积心肌存在危险；手术治疗成功率高且相关并发症、死亡率在可接受范围内；与药物治疗相比患者更倾向于手术，且已向患者充分告知治疗后可出现的相关风险的。 不适于1支或两支病变不包括左前降支LAD近段狭窄的患者；仅有轻微症状或无症状，未接受充分药物治疗或无创检查未显示或仅有小范围缺血/存活心肌；非左主干冠状动脉边缘狭窄(50%-70%)，无创检查未显示缺血；不严重的冠脉狭窄；操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率10%-15%)。 （二）顽固性心绞痛的非药物治疗：(1)外科激光血运重建术 ；(2)增强型体外反搏；(3)脊髓电刺激。 适用于药物治疗难奏效又不适于血管重建的难治性慢性稳定性心绞痛。,可以改变/控制的因素,高血压,饮食 口味重,三、危险因素的处理,不能改变的因素,性别,年龄,遗传,处理,患者教育：可使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，更好地依从治疗方案和控制危险因素。 吸烟：增加CVD死亡率50%，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关，对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。 运动：能减轻患者症状，改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低，建议冠心病稳定性心绞痛患者每日运动30分钟，每周不少于5天。 控制血压：改变生活方式及使用降压药物，将血压控制在140/90，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80mmhg以下，选择降压药物时，应优先考虑-B和/或ACEI 调脂治疗：脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。,糖尿病：合并慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药。使糖化血红蛋白在正常范围（6.5%）。同时应对合并存在的其他危险因素进行积极干预。 代谢综合征：除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可减少未来冠心病时间的危险，诊断为代谢综合征的患者治疗的目标是减少基础诱因（如肥胖、缺乏锻炼）和治疗相关的脂类和非脂类（如高血压、高血糖）危险因素。 肥胖：BMI 28kg/，腹型肥胖(男性腰围 90cm，女性 80cm)。肥胖多伴其他CHD的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C降低和TG升高等。减重（控制饮食、锻炼、减少饮酒）有利于控制其他危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。 雌激素替代治疗：目前已不提倡。 抗氧化维生素治疗：理论上可能有益，但是多项实验显示并不改善终点指标 高同型半胱氨酸血症：与冠心病、外周血管疾病、颈动脉疾病的风险相关。但降低同型半胱氨酸水平治疗未证实。,特殊诊疗考虑,一、无症状冠心病： 诊断依据：有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠造异常或负荷试验异常而无相应症状者。将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。 处理：对确诊的无症状冠心病者应使用药物预防心梗/死亡，并治疗相关危险因素。其治疗建议同慢性稳定性心绞痛。,二、心脏X综合征,稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠造正常，且可除外冠脉痉挛。改善心脏X综合征症状的治疗药物有： I类推荐: 硝酸酯类、-B和CCB单一治疗/联合治疗(证据水平B)。 合并高脂血症者使用他汀类药物 (证据水平B)。 合并高血压、糖尿病者使用ACEI (证据水平B)。 a类推荐：其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪（证据水平C） b类推荐： 心绞痛持续而I类药无效时，可试用氨茶碱(证据水平C) 心绞痛持续而I类药无效时，可试用抗抑郁药(证据水平C),思考题,1冠心病危险因素的处理有哪些？ 2冠心病心绞痛的治疗药物有哪几类？ 3加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 4. 心脏X综合征的定义及处理。 5. 无症状心绞痛的诊断依据及处理。,第三节 慢性心力衰竭 CHF,慢性心力衰竭： 由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力学负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和(或)充盈功能低下而引起的一组临床综合征 主要表现是呼吸困难、疲乏和导致肺充血和肢体水肿的液体潴留。,有些患者运动受限但是没有明显液体潴留，而另外一些 患者则主要表现为水肿但没有明显呼吸困难或者疲乏。 由于并非所有患者在初诊或者2次就诊时就有容量负荷过重，因此目前主张使用“心力衰竭”这一术语替代老的术语“充血性心力衰竭” 心衰是一种进行性的病变，一旦起始，即使没有新的心 肌损害，临床亦处于稳定阶段，仍可自身不断发展,心力衰竭的临床表现,左心衰、右心衰和全心衰 左心衰指左心室代偿功能不全而发生的心力衰竭，临床上较为常见，以肺循环淤血为特征。 单纯的右心衰主要见于肺源性心脏病及某些先天性心脏病，以体循环淤血为主要表现。 左心衰竭后肺动脉压力增高，使右心负荷加重，长时间后，右心衰竭也继之出现，即为全心衰。心肌炎心肌病患者左、右心同时受损，左右心衰可同时出现。 单纯二尖瓣狭窄引起的是一种特殊类型的心衰。它不影响左心室的功能、而是直接因左心房压力升高而导致肺循环高压，有明显的肺淤血和相继出现的右心功能不全。,心力衰竭的临床表现,收缩性和舒张性心衰 大部分衰竭患者为心脏的收缩功能不全，常同时存在 舒张功能障碍。 有些患者心肌收缩力正常，尚可使心排血量维持正常， 但由于心室充盈受限或者左心室充盈压升高，使肺静 脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于高血压 性心脏病心功能不全的早期或限制型心肌病、肥厚型 心肌病，称之为舒张性心力衰竭。,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的临床表现,心力衰竭的流行病学,国外患病率约为1.5 - 2.0 65岁以上可达6 - 10 国内患病率为0.9% 女性高于男性 过去 40 年，心衰引起死亡 6 倍 患病率 0.9%，约 400 万患者,心力衰竭的病因,一、原发性心肌损害 缺血性心肌损害 冠心病心肌缺血 心肌梗死 心肌炎和心肌病 心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病,心力衰竭的病因,二、心脏负荷过重 压力负荷(后负荷)过重 高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等 左、 右心室收缩期射血阻力增加的疾病。 容量负荷(前负荷)过重 心脏瓣膜关闭不全 左、右心或动静脉分流性 伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫 血、甲亢,心力衰竭的诱因,感染：呼吸道感染是最常见的诱因；感染性心内膜炎近年增多 心律失常：包括快速性心律失常以及严重缓慢心律失常 血容量增加：摄人钠盐过多，静脉输入液体过多、过快等 过度体力劳累或情绪激动 治疗不当：不恰当停用洋地黄类药物或降压药等 原有心脏病变加重或并发其他疾病：冠心病发生心梗，风湿性心瓣膜病出现风湿活动，合并甲亢或贫血等。,心力衰竭的病理生理机制,目前已明确，导致心衰发生发展的 基本机制是 心室重构 治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌 的过度激活，阻断心室重构,心力衰竭的病理生理机制, 胚胎基因表达，心肌收缩，寿命缩短, 细胞凋亡，心衰从代偿向失代偿的转折, 心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加, 心肌肌重、心室容量，心室形态改变,心室重构,心力衰竭的阶段划分和防治策略,A：前心衰阶段 B：前临床心衰阶段 C：临床心衰阶段 D：难治性终末期心衰阶段,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段A：前心衰阶段 心衰的高发危险人群，但目前尚无心脏的结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。这一人群主要指高血压病、冠心病、糖尿病 等，也包括肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的、近年来的流行病，此外还有应用心脏毒性药物的病史、酗酒史、风湿热史, 或心肌病家族史等患者。 防治策略 控制危险因素和积极治疗高危人群原发病； 有多重危险因素者可应用ACEI(II a类，A级)、ARB (II a类，C级)。,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段B：前临床心衰阶段 患者从无心衰的症状和(或)体征，发展成结构性心脏病，例如：左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MI史等。这一阶段相当于无症状性心衰，或NYHA心功能级。由于心衰是一种进行性的病变，心肌重构可自身不断地发展，因此，这一阶段病人的积极治疗极其重要，而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段B防治策略 包括所有阶段 A 的措施。 ACEI、受体阻滞剂可应用于左室射血分数（LVEF）低下的患者，不论有无心肌梗死（MI）史(类，A级)。 MI后伴LVEF低，不能耐受ACEI时，可应用ARB(类，A级)。 冠心病合适病例应作冠脉血运重建术(类，A级)。 有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者，可作瓣膜球囊扩张、置换或修补术(类，B级)。 埋藏式心脏除颤复律器（ICD ）可应用于MI后、LVEF30%、NYHA级心功能、预计存活时间大于一年者。（a类，B级) 心脏再同步化治疗（CRT）的推荐尚无证据。（类，C级）。 不需应用地高辛（类，C级）。 不用心肌营养药（类，C级）。 有负性肌力作用的钙拮抗剂有害（类，C级）。,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段C：临床心衰阶段 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和(或)体征；或目前虽无心衰的症状和(或)体征，但以往曾因此治疗过。这一阶段包括 NYHA、级和部分级心功能患者。 防治策略 所有阶段A、B的措施 常规应用利尿剂(I类，A级)、ACEI(I类，A级)、受体阻滞剂(I类，A级) 为改善症状可加用地高辛(II a类，A级)，醛固酮受体拮抗剂(I类，B级)，ARB(I类或II a类，A级)等可用于某些患者。 CRT(I类，A级)、ICD(I类，A级)可选择合适病例应用 联合使用ACEI、ARB、醛固酮受体拮抗剂以及长期静滴正性肌力药物、使用有负性肌力作用的钙拮抗剂均为类指证,心力衰竭的阶段划分和防治策略,阶段D：难治性终末期心衰阶段 有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。如：因心衰须反复住院，且不能安全出院者；须长期在家静脉用药者；等待心脏移植者；用心脏机械辅助装置者；也包括部