心律失常患者的护理.ppt

心律失常患者的护理,教学目标,了解心律失常的分类 熟悉：1、心律失常的临床表现、ECG特点 2、心律失常的护理 重点：1、常见心律失常首选治疗方法。 2、常见心律失常的临床表现及护理 难点：正常和异常心电图的识别,心脏特殊传导系统,窦房结结间束房室结希氏束 左右束支及浦肯野纤维网,房室结,后结间束,中结间束,前结间束,房间束,左束支,窦房结,右束支,蒲肯野纤维,常用心前区导联连接法,心电图各波段的组成和命名,P波：代表心房的除极,P-R间期：代表激动经房室结、希氏束的时间,QRS波：代表心室肌的除极,T波：代表心室的复极,心律失常概念,心律失常：是指心脏冲动的起源部位、传导速度、频率、节律的异常。,心律失常的分类,按发生原理,按心率快慢,冲动形成异常,冲动传导异常,快速型,缓慢性,窦房结心律失常,异位心律失常,窦速,窦缓,窦性心律不齐,窦性停搏,传导阻滞,预激综合征,被动性,逸搏,逸搏心律,主动性,期前收缩,扑动、颤动,阵发性心动过速,窦房阻滞,房内阻滞,房室阻滞,室内阻滞,早搏、扑动、颤动、心动过速等,病窦、窦缓、房室传导阻滞等,护理评估,（一）健康史 心脏病史 用药史 诱因,心律失常的病因,1.心脏病：最常见 2.非心源性：药物中毒 3.正常人：吸烟、饮酒等,护理评估,（二）身心状况 窦性心律 ECG特点：P波规律出现（P波在I、II、aVF、直立，aVR倒置） PR间期 012 020s，频率:60-100次/分,窦性心律失常,窦性心律 心脏冲动起源于窦房结的心律,1、P波在、aVF导联直立，aVR倒置 2、P-R间期0.120.20S 3、P波频率60100次/分 4、最长的PP间期与最短PP间期相差0.120.16S,窦性心律失常 当心律仍由窦房结所发出的冲动所控制，但频率过快、过慢或不规则称之。,窦性心动过速,临床意义： 生理：情绪激动、剧烈运动、烟、酒、茶、咖啡等 病理：发热、贫血、休克、甲亢、心衰 。,临床表现： 多属生理现象，无症状或有心悸感,治疗： 一般无需治疗 受体阻滞剂如普奈洛尔（心得安）减慢心率,窦性心动过速,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波频率100次/分 100-150次/分 ，P-P间隔0.6S,窦性心动过缓,临床意义： 生理：健康青年人、运动员等 病理：颅内高压、甲减、洋地黄中毒等,临床表现：多无症状，心排血量不足时头晕、乏力晕厥,治疗：有症状可用阿托品等 用药症状不能缓解者可安心脏起搏器,窦性心动过缓,ECG特性： 1、窦性P波 2、P波速率1.0S）,（三）窦性心律不齐 1.病因 2.临床表现 3.ECG表现 最长与最短的PP间期之差0.12s,窦性停搏,临床意义： 1、病理性：多见，各种病因所致的窦房结功能低下 器质性心脏病，药物中毒 2、生理性：迷走神经张力过高,治疗：阿托品、异丙肾等，无效者安起搏器,临床表现：头晕，黑蒙或短暂意识障碍； 严重可发生阿-斯综合征，甚至死亡,窦性停搏,定义：窦房结在一个不同长短时间内不能产生冲动， 导致心房及心室电活动和机械活动暂停或中断的现象,ECG特征： 1、很长一段时间内无P波或P波与QRS波群均不出现 2、长的PP间期与基本的窦性PP间期无倍数关系，其后可出现单个逸搏或逸搏性心律。,期前收缩(早搏),定义：窦房结以外的异位起搏点过早发出冲动控制心脏收缩所致。是临床上最常见的心律失常。,部位,房性,室性（最常见）,交界性,频率,偶发：偶然发作,频发：5次/分,形态,单源性单个异位起搏点，同导联上出现形态相同,多源性多个异位起搏点，同导联上出现不同形态早搏,期前收缩,病因 1、生理性：健康人过劳、情绪紧张、过度吸烟、饮酒、浓茶、咖啡时出现 2、病理性：各种心脏病 3、药物影响：洋地黄中毒、奎尼丁等 4、其他：电解质紊乱,期前收缩,临床表现 1、偶发可无症状，部分可有漏跳或心跳暂停感 2、频发使心输出量减少，出现重要器官供血不足症状，如头晕、晕厥、心悸、胸闷、憋气、心绞痛,听诊： 1、心律不齐，基本心律在早搏后出现较长的停歇 2、早搏的S1增强，而S2相对减弱甚至消失 3、短绌脉,房性期前收缩,ECG特点： 1、提前出现的P波，形态与窦性P波稍有差别 2、P-R间期0.12S 3、P波后的QRS波多正常 4、P后代偿间歇多不完全（代偿间歇完全是指早搏前后的PP间距等于正常的2倍）,房性早搏,房室交界区性期前收缩 提前出现的QRS波群，QRS波群形态正常逆行P波 多为完全性代偿间期,室性期前收缩,房性早搏,ECG特点 1、提前出现的QRS波群宽大畸形，QRS时限0.12s 2、提前出现的QRS波群前无相关P波 3、T波与QRS主波方向相反 4、多有完全性代偿间歇,多源室性早搏,同一导联的室性早搏形态不同,二联律 1正常+1早搏 3次,三联律 2正常+1早搏或1正常+2早搏,*请思考： 什么是早博？ 二联律？三联律？,目标检测题,符合房性期前收缩心电图特点的是 A.期前收缩的QRS时限0.12s B.T波方向多与主波方向相反 C.完全性代偿间歇 D.期前收缩的QRS波群畸形 E.期前收缩的QRS波群前有相关P波 符合室性早搏的心电图特点的是 A.提前出现一个变异的P波 B.提前出现QRS波群形态宽大畸形 C.具有不完全性代偿间歇 D.提前出现QRS波群形态无变化 E.P-R间期0.12s,阵发性心动过速,定义：是一种阵发性、快速而规律的异位心律，是由三个或三 个以上连续发生的期前收缩形成,病因 1、室上速：常见于无器质性心脏病 2、室速：多见于器质性，最常见为冠心病急性心梗,临床表现 大多有心悸、胸闷、乏力、心绞痛等症状 无器质性心脏病的年轻人（20-40岁）多见 突发突止，持续数秒、数小时、甚至数日不等 听诊心率快而规则，心尖部S1强度一致 心率150250次/分,阵发性室上性心动过速,心电图特点 心室率一般为140220次/分，心律可稍不规则 三个或三个以上连续而迅速出现的室早 QRS波宽大畸形，时限0.12S，有继发ST-T改变， T与R方向相反 多数情况下P波与QRS波无关，形成房室分离 常可见到心室夺获或室性融合波，是确诊室速最重要依据,室性心动过速,阵发性室上性心动过速,心电图特点 心率150250次/分，心律规则 P波为逆行性（、aVF导联倒置） QRS波形态及时限正常 起止突然,阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,治疗要点： 1、首选刺激迷走神经 2、药物：首选腺苷 3、无效可采用同步直流电复律，但已用洋地黄者不应接受电复律治疗 4、具备抗心动过速功能的起搏器治疗 5、射频消融术安全、迅速、有效且能治愈,病例分析,40岁，女性，教师。10余年来无诱因有时突然感觉心跳、 心慌，持续数秒或数分钟，有时自行缓解或经压迫眼球后 缓解。近半个月发作较频繁，持续时间较前延长。查体： P 72次/分，BP110/70mmHg,不发绀，呼吸平稳，颈静脉 无怒张，双肺正常，心界不大，心率72次/分，律齐无杂音 腹部正常。ECG示： 心脏超声：正常。其他生化检查正常。 围绕该病例，思考下列问题： 该患印象诊断（心电图）？ 急性发作时的治疗可选用哪些方法？ 为了彻底根治可选用哪种手术？,阵发性室性心动过速 （1）病因：器质性心脏病多见 （2）临床表现： 突然发作，症状明显，甚至阿斯，猝死 （3）ECG （4）治疗：首选利多卡因缓慢静推,室性心动过速,扑动与颤动,定义：由于心房内多处异位起搏点发出 极快而不规则的冲动引起心房不协调的乱颤,仅次于早搏的常见心律失常,病因： 持续性房颤：绝大多数为器质性，风心二狭最常见 阵发性房颤： 正常人，情激、手术后、运动、急性酒精中毒 部分由器质性心血管病引起,房颤,扑动与颤动,症状：主要取决于心室率的快慢及原有心脏病的轻重 心室率不快者可无任何症状 心室率快者可有心悸、胸闷、头晕、乏力等 150次/分心室率重者可心衰、心绞痛、晕厥等,听诊： 心律绝对不规则 S1强弱不等 心率脉率，脉搏短绌,危害性 诱发心衰 重要器官血供不足 导致附壁血栓形成，脱落引起体循环（动脉）栓塞,房颤,扑动和颤动 1.房扑和房颤 （1）病因：器质性心脏病（如风心二狭） （2）临床表现：房颤（心音强弱不等、 心律绝对不齐、脉搏短绌）,请思考：房颤为什么发生易栓塞？,扑动与颤动,定义：心室各部分肌纤维发生极快而不协调的乱颤 结果： 心脏无排血（=心脏停搏） 心、脑等重要器官和周围组织血液灌注停止 阿-斯发作或猝死（是最危急的心律失常）,病因：常为器质性心脏病及其他疾病临终前发生 缺血性心脏病、急性心梗等 药物毒性作用: 电击、雷击、溺水等 低钾、低镁、缺氧、高碳酸血症 创伤性心脏检查和心脏手术,室颤,扑动与颤动,室颤,临床表现： 一旦发生，阿-斯发作，相当于心室停搏 体格检查： 心音消失，P触不到，BP测不到,治疗要点：应争分夺秒进行抢救 立即胸外心脏按压，人工呼吸 立即直流电非同步电击除颤 其他抢救措施同心脏骤停,心房扑动,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔规则的F波 频率250350次/分； F波与QRS波群成固定比例 QRS波群形态一般正常,心房颤动,ECG特点： 窦性P波消失，代之以大小、形态、间隔不一的f波 频率350600次/分； R-R间隔绝对不规则，心室率约100-160次/分 QRS波群形态一般正常,房颤,（3）ECG *房扑ECG *房颤ECG （4）治疗：病因治疗、复律，控制心室率、抗凝,扑动与颤动,房颤,治疗要点： 积级治疗原发病 阵发性：如持续时短，症状不明显可无需治疗 持续性：主要控制过快的心室率 首选西地兰，可单独或与CCB合用 最有效的复律手段为同步直流电复律术 房颤持续超过2天，复律前后要抗凝治疗 慢性房颤无禁忌应采用抗凝治疗 常用抗凝药：阿斯匹林（300mg/d）,心室扑动,P-QRS-T波群消失，代之以150300次/分波幅大而较规则的正弦波（室扑波）图形。,心室颤动,P-QRS-T波群消失，代之以形态、振幅与间隔绝对不规则的颤动波（室颤波），频率为150500次/分。,扑动与颤动,室颤,ECG特点 P-QRS-T波群完全消失 形态、频率及振幅完全不规则的室颤波（波浪曲线） 频率为150500次/分,室 颤 下图为: 室速转室颤,房室传导阻滞（ AVB）,按其阻滞程度分三度： 度：窦性冲动自心房至心室的时间延长（全部下传） 度：窦性冲动中有一部分不能传至心室 度：窦性冲动均不能下达心室 （完全性）,定义：窦性冲动在房室传导过程中被异常地延迟或阻滞,阻滞可在房室结、希氏束、束支等,病因： 器质性心脏病，最常见 药物中毒： 电解质紊乱：心脏手术 迷走神经张力过高：正常人或运动员可发生文氏,房室传导阻滞,度房室传导阻滞,ECG特点： P-R间期0.20S 每个P波后都有QRS波群（无脱落）,房室传导阻滞,第一度房室传导阻滞： P-R间期延长，成人0.20s每个P波后均有QRS波群。,度型房室传导阻滞（文氏现象）,ECG特点： P-R间期逐渐延长，直至QRS波群脱落,度型（文氏现象） 心悸或心搏脱漏感 听诊S1强度逐渐减弱并有心搏脱落,度型房室传导阻滞（莫氏现象）,ECG特点： P-R间期固定，可正常或延长 有间歇性的QRS波脱落，常呈21或32 QRS波群形态一般正常，亦可有形态异常,度型（莫氏现象） 乏力、头晕、心悸、胸闷等症状 （易发展为完全性） 听诊：亦有间歇性心搏脱落，但S1强度恒定,度房室传导阻滞,ECG特点： P-P相等，R-R相等，P与QRS无关（房室分离） P波频率大于QRS波频率（P-P间隔R-R间隔） QRS波群形态,度： 症状:阿-斯（易出现阿斯综合征） 听诊：S1强度不一，心律慢而规则，HR2040次/分,护理诊断 1活动无耐力 与心律失常致心排血量减 少、组织缺血缺氧有关。 2焦虑/恐惧 与心律失常反复发作，对治 疗缺乏信心有关。 3潜在并发症：猝死,护理措施,(一)一般护理 1.休息与活动：无器质性心脏病鼓励活动，有器质性心脏病应卧床休息 2.体位护理：避免左侧卧位，病情不同取不同体位 3.饮食护理:富含纤维素食物,防止便秘;避免饱餐和刺激性食物（烟、酒、咖啡）,护理措施,（二）心理护理 常发生焦虑、恐惧 不良情绪可诱发和加重心律失常 良好情绪对心律失常的预防具有重要意义,护理措施,（三）病情观察 1.观察有无心律失常的表现 2.观察血压、心律、心率 3.心电监护，观察有无猝死性心律失常,（1）潜在引起猝死危险的心律失常 频发室早：5次/分 多源性室早：同导联出现不同形态的室早 成对或成联律的室早：连续出现二个或早搏呈规律地出现，如二、三联律 RonT：室早落在前一心搏的T波上 第二度型AVB：P-R间期固定，P波后有QRS脱落 （2）随时有猝死危险的严重心律失常 室速：连续三个或三个以上室早 室颤：P-QRS-T消失，代之以不规则的波浪形曲线 度AVB，房室完全分离，P与QRS各自独立无关,（四）严重心律失常患者,绝对卧床休息 氧气吸入，2-4L/min 立即建立静脉通道，为抢救用药做好准备 准备抢救药品，除颤器、临时起搏器 给药，观察药物效果和副作用并监测。若发生室扑或室颤立即行非同步直流电复律。 持续心电监护,（五）心律失常的治疗,心房颤动:首选同步直流电复律 阵发性室上性心动过速：首选兴奋迷走神经 预激综合征：首选射频消融 室性期前收缩：首选利多卡因 室性心动过速：首选同步直流电复律，药物首选利多卡因 心室颤动:首选非同步直流电复律，药物首选利多卡因 二、三度房室传导阻滞窦性停搏：用阿托品 三度房室传导阻滞：安装心脏起搏器,用药护理,观察药物疗效和不良反应 1.奎尼丁:心衰、低血压、奎尼丁晕厥、意识