室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗ppt课件

室间隔缺损的影像学诊断及介入治疗,1,室间隔缺损（VSD）概述,最常见的先心病（占25%-30%） 位置、形态多样 与传导束、瓣膜关系密切 术后并发症较其他简单先心病多 准确定位诊断、合理把握治疗时机和选择治疗方法（手术或介入）尤显重要,2,VSD的解剖分类,膜周部VSD：约占75%，可再分为膜周流入道（隔瓣后型）、膜周小梁部、膜周流出道缺损（嵴下型）、单纯膜部VSD 漏斗部VSD：约占15%，分为干下型、嵴内型 肌部VSD：约占10%，可多发,3,影像学诊断在VSD外科治疗中的价值,明确术前诊断 指导制定手术方案 术后（外科及介入）疗效评价,4,VSD常用影像学检查方法,超声心动图（UCG） 胸片（X-ray） 心血管造影（DSA）/右心导管 多排螺旋CT（MDCT） 心脏核磁共振（MRI）,5,超声心动图在VSD诊断中的价值,外科手术前的主要诊断依据（金标准） 最常用、最方便、最重要的无创检查方法 胎儿期就可准确诊断VSD 能全面完成VSD的定性、定量诊断 术后疗效评价的主要手段 不足：受声窗条件、检查医生个人经验影响大；对细小肌部VSD检出、VSD合并重度肺动脉高压患者血流动力学的全面评价受限,6,心尖四腔心切面,大动脉短轴切面,M型超声,彩色多普勒大动脉短轴切面,7,胸片在VSD诊断中的价值,常规检查，心肺兼顾 通过对肺血多少及心脏大小的判断，初步了解缺损大小及分流量 VSD合并重度肺动脉高压（包括艾森曼格综合征）的程度判断 床旁片术后监护的重要手段,8,常见VSD胸片表现,小VSD(1-3mm),中小VSD（4-6mm),大VSD（7-15mm),大VSD合并PH,VSD艾森曼格期,干下型小VSD,9,右心导管在VSD诊断中的价值,仅针对VSD合并重度肺动脉高压患者手术适应证的判断 用于判断分流量、肺动脉高压程度、肺循环阻力 指征：超声估测的肺动脉收缩压80mmHg，查体及EKG、胸片提示重度肺动脉高压 不足：有创（需住院）、费用偏高（4千元）,10,心血管造影在VSD诊断中的价值,不作为单纯VSD的常规检查 仅在排除合并畸形或介入治疗前采用 能直观显示VSD的大小、位置关系 可同时行左、右心导管检查,11,VSD左室造影的标准方法及体位,左室造影（右股动脉途径） 1.标准体位：长轴斜位（左前斜60o+足头位20o ） 观察VSD大小、位置、与肺动脉瓣的关系、距离主动脉瓣的距离 2.其他体位：左前斜位、右前斜位等。,12,多排螺旋CT（MDCT)在VSD诊断中的价值,不作为常规检查方法 一般在做冠脉CT或其他CT检查时偶然检出 对怀疑VSD合并CoA时常行主动脉CTA检查,13,VSD的MDCT诊断,RV,LV,CT征象：横轴或其他重建切面上室间隔连续性中断 局限性：受分辨率的影响，仅能诊断3mm以上的缺损,14,MRI在VSD诊断中的价值,不作为VSD常规检查 仅在怀疑合并心肌受累病变时，做MRA增强检查，通过是否有延迟强化来判断心肌病变 同时可对瓣膜运动进行评价（与超声心动图相当） 缺点：检查时间长（30min50min），不适合低龄儿童（不能配合或需麻醉者）,15,VSD的MRI诊断,SE序列,亮血序列,MRI电影序列,16,小 结,超声心动图是VSD诊断的首选检查方法 超声心动图是手术/介入治疗的主要诊断依据 胸片是VSD诊断的常规初查手段，可初步判断VSD大小、PH程度 右心导管检查仅用于评价VSD合并重度PH的手术条件 心血管造影仅用于VSD介入治疗前的常规步骤 MDCT不作为VSD诊断的常规检查，仅在排除合并血管畸形时采用 MRI不作为VSD诊断的常规检查，仅在合并心肌疾患时采用 VSD影像学检查方法的选择应根据治疗需要合理选择，充分应用综合影像学及优选影像学原则，以求达到高效、准确的诊断。,17,室间隔缺损的介入治疗: 经导管室间隔缺损封堵术(TCVSD),18,内容概要,一、VSD介入治疗概况 二、VSD介入治疗常规流程 三、阜外医院VSD介入治疗经验总结 四、VSD封堵术典型病例演示 五、膜部瘤型VSD的介入技术考虑 六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望,19,一、VSD介入治疗概况,20,国内外开展情况,目前是外科修补术外另一有效VSD治疗方法 分为传统的经皮封堵/非体外循环下小切口经胸封堵两种方法 2002年至今临床应用10年来，有效性和安全性受到大部分学者肯定 欧洲及中国、其他发展中国国家广泛开展，美国正重新完成II期临床试验 全世界每年完成2万例左右，我国每年完成3千余例，我院每年完成70-100余例（每年我院外科单纯VSD手术量800-1000余例）,21,VSD介入治疗近、中期疗效评价（10年）,随访数据库：国家十一五计划、卫生部网上登记系统 汇总2012年全国数据（共计约2万例） 死亡率0.5% 术后III度房室传导阻滞发生率约1% 安装永久起搏器比例约0.5% 其他瓣膜损伤需外科手术病例0.5% 残余分流率约1%,22,1988年 Lock首次利用Rashkind伞治疗膜部或肌部VSD; 1994年 Rigby尝试利用蛤壳式封堵器治疗VSD; 1996年 Sederis采用纽扣补片式封堵器治疗膜部VSD； 1999年 Kalra采用弹簧钢圈封堵合并膜部瘤的小VSD; 1999年 Amplatzer肌部VSD封堵器投入临床应用； 2002年 Amplatzer膜部VSD封堵器投入临床应用； 同年相似的国产器材投入临床，开始了VSD介入治疗大规模临床应用,室间隔缺损介入治疗的发展简史,23,VSD介入发展史上曾使用过的封堵装置,24,目前使用封堵器（进口）,Amplatzer偏心状膜部VSD封堵器（美国AGA公司）,25,国产膜周部VSD封堵器,对称型、偏心型、小腰大盘型（A1B2）,26,国产肌部VSD封堵器,27,术后3个月封堵器左室面观,术后1个月封堵器左室面观,VSD封堵术后动物实验观察,28,我国VSD介入发展历程,2002-2004 初步推广 Amplatzer膜周VSO 病例少、适应证严 2005-2007 迅速普及 病例 （5000例/年） 国产封堵器（70%） 适应证放松、并发症 2008-至今 规范化治疗 心血管疾病介入诊疗技术管理规范 规范化培训、考核 病例数 并发症,2002,2004,2005,2007,2008,29,二、VSD介入治疗常规流程,30,适应证选择,年龄通常3岁 膜部或膜周部缺损，肌部缺损 有血流动力学意义的室水平左向右分流 膜周部VSD直径214mm VSD上缘距主动脉右冠瓣的距离1mm 无轻度以上的主动脉瓣返流及右冠瓣脱垂 VSD外科修补术后残余分流,31,禁忌证,重度肺动脉高压，或伴双向分流 缺损解剖位置不佳（如干下型VSD） 导管路径中有血栓形成 合并其他需手术矫治的心内畸形 活动性心内膜炎、赘生物及其他全身感染性疾患 对镍钛合金过敏体质者,32,VSD介入治疗病例的术前超声筛选,超声需要测量的指标：VSD大小、位置（膜周还是肌部），距主动脉瓣距离是否大于1mm（干下型不能封堵），三尖瓣是否有粘连，有无膜部瘤形成，有无瓣膜反流，LVEDD值等。 2个标准切面对确定是否能介入很重要：心尖四腔心、大动脉短轴切面；,33,心尖四腔切面,了解VSD的大小，距离主动脉瓣根部的距离是否1mm以上，有无膜部瘤,34,大动脉短轴切面,VSD位于911点位置，膜周部VSD适合封堵,VSD位于1点位置，为干下型，不适合封堵,35,超声VSD筛查初步适合介入治疗的标准,VSD大小：无膜部瘤时，缺损直径210mm；有膜部瘤时，左室面破口直径小于16mm，右室面破口直径小于10mm；单发肌部VSD直径315mm。 位置：距主动脉瓣距离1mm,非干下VSD；肌部VSD距心尖距离5mm; 无其他需要外科手术的瓣膜返流或畸形； 不经超声筛选直接做造影，仅有70的VSD患者能行介入治疗，经超声筛选的90患者能介入成功。（试封堵),36,术前准备,碘过敏试验 禁食水视是否需全麻而定 术前建立静脉通道 造影前给予地塞米松静脉推注（3-10mg） 右侧或双侧腹股沟区备皮,37,操作步骤,穿刺股动、静脉 左、右心导管检查 左室、升主动脉造影 建立股静脉-右室-VSD-左室-股动脉导丝轨道 放置输送鞘管至左心腔 放置封堵器 重复左室、升主动脉造影及超声检查 释放封堵器、压迫止血,38,39,VSD封堵术全过程演示,40,术前,术后,封堵前后左室造影对比,41,封堵前后超声心动图对比,42,术后处理,术后局部穿刺部位沙袋压迫6小时，卧床12小时。 连续心电监护3天。 术后常规应用抗生素3天，静脉注射地塞米松3天（200ug/kg Qd）。 低分子肝素皮下注射12，共两次。 术后口服阿斯匹林46个月（35mg/kg,Qd） 术后3个月内避免剧烈运动。 术后24小时、1、3、6、12个月复查胸片、超声、心电图。,43,并发症及处理,房室传导阻滞：激素、起博器、手术 主动脉瓣返流：放弃封堵、手术 残余分流及溶血：激素、碱化尿液、手术 三尖瓣关闭不全：手术 封堵器脱落、栓塞：圈套抓取、手术,44,三、阜外医院VSD介入治疗经验总结,45,阜外医院VSD介入治疗概况,国内开展较早（1992），稳步发展 基础及临床研究全面，操作规范（左右心导管资料） 总例数不多：至今共820例（我院VSD修补术约800-1000例/年） 年龄范围广：2-60y 合并畸形多：右位心、窦瘤脱垂、TOF残余漏、PDA、PS、ASD 并发症全：AVB/安装起搏器、晚期左室增大、AI、TI、MI、溶 血、封堵器脱落、心室穿孔等。 封堵器种类多：进口、多家国产器械。 随访率高：80%,46,阜外医院VSD介入手术量,2002年-2010年,47,阜外医院小儿VSD介入手术量（6岁）,2002年-2010年,48,阜外医院VSD封堵患者基本资料,患者年龄： 16.712.3 （2-60）岁 患者体重： 45.521.3 （9-100）kg VSD-AV距离：3.51.7 （1-15）mm VSD大小： 4.52.5 （2-13）mm 封堵器大小：93 （3-16）mm 手术时间： 6236 （7-180）min 总技术成功率 90.2%,49,VSD封堵前后血流动力学参数变化,50,并发症情况,IIIAVB安装起搏器：2例 AI（中、大量）：2例 TI（中量）：2例 MI（中量）：1例 溶血：1例 残余分流（术后5年）：7例,51,TCVSD术与外科手术其他指标的比较,52,四、VSD封堵典型病例演示,53,例1 VSD合并镜面右位心封堵术,54,例2 F4术后残余分流封堵术,55,例3 VSD术后残余分流封堵术,M，45岁，1974年行VSD修补；ECG：I度AVB，电轴右偏；UCG：补片上、下缘分别探及2m及4mm裂隙，中度肺动脉高压；X-ray: C/T=0.52；,56,例4 多发VSD的封堵术,57,例5 PDA封堵器封堵VSD,58,五、膜部瘤型VSD介入治疗的技术考虑,59,VSD膜部瘤的概念,真性膜部瘤：膜部室间隔局部薄弱、膨突形成，可有破口，少见 假性膜部瘤：由于VSD受隔瓣等周围组织的遮挡、或在VSD愈合过程中纤维组织的包裹，在血流冲击下形成造影或UCG所见的瘤样结构，VSD造影检出率达60%-80% 假性膜部瘤对手术意义不大，但对介入治疗意义较大，决定器械、技术选择及封堵成功率,60,VSD膜部瘤的造影分型,按造影形态分为： 1.漏斗型 2.菜花型 3.囊袋型 4.管型,53%,22%,12.5%,12.5%,61,无膜部瘤形成,封堵方法：封堵器直径较缺损大13mm,从左、右室两面堵缺损口,62,漏斗型膜部瘤,封堵方法：尽量堵左室面破口，封堵器直径较左室开口直径相等或大1mm；,63,菜花型膜部瘤,封堵方法：尽量完全封堵左室面开口，封堵器直径较左室开口直径相等或大12mm,64,菜花型膜部瘤VSD的封堵,65,囊袋型膜部瘤,封堵方法：封堵瘤体或右室面破口，封堵器直径小于左室口直径，大于囊袋最大横径35mm:,66,囊袋型膜部瘤的封堵,67,囊袋型膜部瘤的封堵-PDA封堵器,16/14,68,管型膜部瘤,封堵方法：封堵左室面破口，封堵器右室盘在管状瘤内成纺锤型，封堵器直径较左室口大12mm,69,管型膜部瘤VSD的封堵,70,管型膜部瘤VSD的封堵-PDA封堵器,12/10,71,不同类型膜部瘤封堵方法的比较,低（1/16）,注：封堵器直径一栏中括号内为封堵器大小范围; D-LV和D-RV分别为左、右室面破口平均直径。,72,膜部瘤型VSD超声和造影测量指标,膜部瘤的部位； 膜部瘤的形态、左右室面破口大小、数目； 瘤壁厚度、活动度； 瘤体与三尖瓣、主动脉瓣的关系 ； 左室面开口上缘与主动脉瓣的距离（D-AV）； 瘤体长短轴最大径线 ；,73,六、VSD介入治疗当前存在的问题与展望,74,我国VSD介入治疗的发展阶段,2002年-2003年：初步开展阶段； 特征：Amplatzer偏心伞的应用 2003年-2006年：迅速推广阶段； 特征：国产封堵器的广泛应用 2007年- 未来数年：完善发展阶段； 特征：规范化治疗 VSD介入治疗