术中使用止血带对患者的影响.ppt

2019/11/12,1,围手术期使用止血带对患者的影响,止血带的安全使用,止血带适应症、禁忌症及并发症,术中使用止血带对患者的影响,主 要 内 容,止血带种类、结构及工作原理,2019/11/12,4,止血带是1886年埃斯马赫发明的，它是一种橡皮管，主要用于较大的动脉血管破裂，用其他止血方法效果不好时采用。,止血带的种类,布条止血带,橡皮管（带）,气压止血带,气压止血带,卡式止血带,气压止血带,方 便 安 全,费 心 费 力,电子气压止血带,电子气压止血带-采用电脑数字化控制，带有电子调控的气压止血带。 能设定时间和恒定压力 能快速充气 能自动计时，到时自动停止 具备气压自动补偿 具备报警提示功能,配件 ：主机 气囊止血带 主机面板 显示屏压力、时间 压力、时间加减键 充气、放气按键 充气连接口,结构及配件,2019/11/12,9,止血器快速充气 止血带充气 压迫肢体 阻断血液循环,提供无血手术视野,（表浅静脉+深处动脉）,工作原理,2019/11/12,10,止血带的安全使用,1、止血带型号合适 2、压力安全满足需要 3、控制时间安全 4、放置部位正确 5、固定方法妥当,安全使用,原则 - 尽可能选则 宽 的止血带，足够长度 根据 病情、年龄、手术等因素，选择适宜型号 大号： 成人下肢 中号： 成人上肢、小孩下肢 小号： 小孩上肢,选择适宜型号,低水平（以上）消毒止血带,灭菌止血带,根据病人年龄、收缩压、止血带宽度、肢体大小选择适宜压力，儿童和瘦弱患者的压力应适当减少 美国手术室护士协会 给出建议：健康成人 下肢压力mmHg：收缩压 +（100 150 ） 上肢压力mmHg：收缩压 +（ 50 75 ） 不同品牌止血器给出压力也会有差异,压力选择,常用压力选择 健康成人 下肢压力Kpa：40-50 Kpa 上肢压力Kpa：30-40 Kpa 儿童 常参考体重 下肢：1.5 2.0 Kpa/kg体重 上肢：1.0 Kpa/kg体重 换算关系 1Kpa=7.5mmHg,压力选择,根据病人的 年龄 、生理状况及肢体的血管供应 而定 健康成人建议：上肢 60 分钟 下肢 90 分钟 儿童建议：上肢 45 分钟 下肢 60 分钟 若需继续使用：放气 、恢复肢体血液循环 1015 分钟，才能 重新充气，并且再使用时间要缩短,时间设定,健康成人 上肢：上臂 近心端 1/3 避免中1/3 段，该处有桡神经从肱骨表面 通过（防止压迫 桡神经） 下肢：大腿上1/3，尽量靠近根部（若止血带与骨之间的组织很薄，可能造成神经损伤）,放置部位,2019/11/12,17,止血带适应症、禁忌症及并发症,无止血带,有 止 血 带,刚需,骨科法宝,四肢骨折复位内固定术 四肢外伤：神经、肌腱、血管探查、修复、吻合术 关节手术：指关节、肘关节、膝关节手术 再植手术：断肢前臂 小腿 及肘膝关节附近手术 断指、断趾再植术 截肢手术,四肢部位的骨科、烧伤整形科、显微外科等手术 对麻醉有要求，必须效果好，局麻不宜用止血带,开放性外伤伤口,污染创口,超过6h以上,原则上不能使用止血带,避免引起感染 上止血带处的皮肤如有损伤、水肿等情况，避免纠纷禁用 血栓性脉管炎、闭塞性脉管炎、静脉栓塞、严重动脉硬化等患者禁用，防止缺血坏死 血液病患者慎用,1 皮肤起水疱最为多见 2 皮肤压红，皮下淤血，肌肉酸痛，较为常见 3 患者疼痛，烦躁不安等症状常见 4 消毒液碘酊流入止血带灼伤皮肤 5 止血带充放气后造成生命体征不稳 6 神经损伤影响功能，以上肢正中神经、尺、桡神经损伤为多。 7 罕见的引发骨筋膜室综合征，甚至肢体坏死，造成医疗事故,皮肤水泡,（常见并发症）,2019/11/12,22,止血带对患者的影响,2019/11/12,23,术中使用止血带对患者的影响,对局部的影响,止血带痛,学改变 药物代谢动力,2019/11/12,24,心血管系统： 肢体驱血与止血带充气以后，患者的血容量（前负荷）及体循环阻力（后负荷）会有不同程度的增加，表现为中心静脉压及收缩压的暂时升高。 心功能较差的患者可能无法耐受上述变化，目前已有使用止血带后导致循环容量超负荷以及心跳骤停的报道。,全身影响,2019/11/12,25,心血管系统： 放开止血带后，由于外周血管阻力下降及血容量重新分布，患者多有心率增快、血压降低的临床表现。 另外，松止血带时由于驱血肢体血管突然开放及无氧代谢产物经静脉回流循环，抑制心肌收缩，可出现“止血带休克”,全身影响,2019/11/12,26,2019/11/12,28,2019/11/12,29,呼吸系统： 放开止血带后，呼气末二氧化碳分压会升高。在使用下肢止血带时，这种变化更为明显，与缺血部位富含二氧化碳的静脉血流入循环有关。 缺血的肢体再灌注之后，由于微血管通透性增加、氧自由基的产生，还可导致急性肺损伤。 此外，在止血带充气和放气时，还可能发生空气、脂肪和骨水泥引起的肺栓塞。,全身影响,2019/11/12,30,神经系统： 放止血带时，二氧化碳分压升高可导致大脑中动脉血流速度暂时加快，随之造成脑血容量的增加，可能使颅内高压的患者发生继发性脑损伤。,全身影响,2019/11/12,31,血液系统： 主要为凝血及纤溶状态的改变。止血带对组织的直接压迫、止血带痛引起儿茶酚胺的释放，皆可导致血小板聚集增加。 而缺血组织内的血流淤滞，又进一步促进了微血管内血栓形成。已有多篇文献报道了在使用止血带后发生的深静脉血栓形成。 另外，组织酸中毒也引起纤溶酶原激活物的释放，所以止血带放气后可导致短暂的纤溶过程。,全身影响,2019/11/12,32,体温变化： 上止血带后，由于中央室及周围室热传递减少及远端肢体热量散失的降低可以导致体温升高。 放止血带后，核心温度会由于热量重新分布及远端肢体的低温血重回循环而暂时降低。,全身影响,2019/11/12,33,代谢改变： 使用止血带超过1h，可以引起血浆钾离子及乳酸浓度中等程度的升高。 二氧化碳及乳酸的升高会使得动脉血pH暂时性降低。 放止血带后两分钟，氧气消耗及二氧化碳的产生分别增加55%和80%。,全身影响,2019/11/12,34,由于止血带的直接压迫及长时间的缺血可以导致局部的皮肤、血管、神经和肌肉的损害。 肢体缺血的时间同组织损伤的严重程度正相关，故临床指南推荐尽可能将止血带的应用时间限制在2小时以内。 止血带的套囊充气压力是止血带后神经损伤的最显著的危险因素。,对局部的影响,2019/11/12,35,上止血带后数分钟即可产生疼痛，可能与无髓鞘的神经纤维有关。 非全麻患者可主诉一种烧灼样胀痛，全麻患者则变现为心率加快、血压升高和出汗。这种情况很难通过加深麻醉和追加镇痛药完全消除。,止血带痛,2019/11/12,36,在止血带充气前给药，会有部分药物被隔绝在止血带远端肢体，待放止血带后重新分布。 若在止血带充气后给药，则药物的分布容积会减小。 有研究推荐预防性抗生素至少应在止血带充气前五分钟用完。,药物代谢动力学改变,2019/11/12,37,止血带反应及处理,2019/11/12,38,止血带反应,止血带反应的症状 止血带反应常见的临床表现有上止血带一定时间后出现烦躁不安、冷汗、疼痛难怨、局部有压迫感、血压升高，局部出现水疱，放止血带后大多缓解，但水疱不会马上消失。放止血带后出现血压下降甚至休克。手术后出现肢体麻木、无力、感觉减退等神经症状。 放止血带时应先适当升高一点血压，一般略高于病人上止血带时的血压，升压的方法根据病人的情况用血管活性药或结合快速补允液体法。放止血带的同时应抬高肢体，缓慢放气，待放气完毕测血压无异常后放下肢体。,出现止血带反应后处理 1、如果出现烦躁不安、冷汗、疼痛难忍、局部有压迫感、血压升高而上止血带的时间未到，首先检查麻醉的作用，麻醉减退的先加深麻醉。麻醉可以的则可以选一些镇静止痛的药物，血压仍高的可控制性降压