视网膜脱离ppt课件

视网膜脱离,1,一、视网膜脱离的症状,1、视力模糊：早期感到视力模糊渐加重，可以在半天到两天内迅速发展，主要以玻璃体混浊和视网膜脱离扩大到黄斑部发展速度来决定。如果玻璃体混浊轻或周边局灶性脱离视力模糊轻、发展慢。若黄斑部未脱离视力还可保持在0.5左右。若先有玻璃体积血视力顿时丧失，多有视网膜裂孔形成时撕裂血管所致。这类病人要提高警惕。,2,一、视网膜脱离的症状,2、视野进行性缺损：很多患者主诉眼前如黑云从一侧遮盖与日扩大，这是视网膜脱离区的对侧视野缺损。如图：,3,一、视网膜脱离的症状,3、闪光感：是玻璃体后脱离，牵拉性视网膜病变刺激神经上皮层引起的冒火星样感觉，特别在裂孔将要形成前可频繁发生，越发严重时应扩大瞳孔详细检查全眼底病变，若发现裂孔未见网脱及时光凝可避免视网膜脱离的发生。,4,一、视网膜脱离的症状,4、中心视力模糊：当黄斑裂孔或黄斑周边孔形成伴视网膜脱离时主诉中心视力极差，周边视力好于中心视力，这类病人裂孔易找但愈后差。,5,二、视网膜脱离的病理,视网膜脱离是视网膜神经上皮层与视网膜色素上皮的分离。根据类型加以阐述：,1、裂孔性视网膜脱离：是最多的类型、是主题。裂孔的形成首先要有视网膜变性加上玻璃体病变造成。视网膜变性有格子样变性、囊样变性、霜样变性等。,6,二、视网膜脱离的病理,这是从形态上区别，其实际意义大同小异。部分视网膜变性、变薄、萎缩渐形成园孔、砂孔。玻璃体病变表现为凝胶液化、变性、后脱离、玻璃体后脱离随年龄增加而增加。60岁以上发生率在40%-70%。加速玻璃体液化，后脱离的因素有白内障手术、高度近视、炎症、外伤等。变性的玻璃体可形成条索牵拉不健康的视网膜形成裂孔，马蹄孔为多见。,7,视网膜裂孔形成后受眼内液体撞击并流入视网膜下腔，水剥离视网膜引起脱离。最近有一说法是房水向后流经裂孔引起视网膜脱离。有的裂孔不一定发生视网膜脱离，大部分黄斑裂孔不发生网脱。还有一种局限于1-2个PD网脱，不发展，无症状，称亚临床视网膜脱离。,二、视网膜脱离的病理,8,二、视网膜脱离的病理,裂孔的特征：大部分裂孔发生在周边部、因为周边视网膜较薄弱和发育不足，血管稀少，基底部玻璃体牵拉都发生在周边部，颞上裂孔最多见，次之鼻上，颞下、鼻下最少见。多数患者有一个以上裂孔，白内障术后特别高度近视、糖尿病患者可增加网膜裂孔的发生。,9,二、视网膜脱离的病理,2、牵拉性视网膜脱离：常见于糖尿病视网膜病变（PDR）、增殖性玻璃体视网膜病变（PVR）、开放性眼外伤、早产儿视网膜病变。显著增生的膜含有成纤维细胞、胶质细胞和RPE细胞。它们具有收缩性，最终成为玻璃体条索对视网膜产生牵拉。条索也可发生在视网膜下腔，是视网膜增生呈线状或条状白色条索，有单条、多条、膜状。如不妨碍视网膜复位不需处理，否则手术取出。 3、渗出性视网膜脱离：有其它疾病引起的视网膜脱离，如交感性眼炎、中间葡萄膜炎、原田氏病，后巩膜炎，眼外伤等。,10,三、视网膜脱离的检查,1、根据视网膜脱离高度分为三种，一种浅脱离与眼球基本平行，这类病人玻璃体相对健康，还具有较好的支撑能力，多为很周边部萎缩性圆孔或小马蹄孔，临床容易漏诊；中度脱离是最常见的一种，脱离的视网膜凸向玻璃体腔，这类患者玻璃体液化、后脱离明显，裂孔较大。常位于赤道部、脱离面广、变异大，在术前检查和术中处理要注意，第三种高度脱离，多见于上方孔，缺乏玻璃体支撑，视网膜呈下垂状，可遮挡后面的眼底，网脱隆起度越高、裂孔定位越困难。如图：,11,三、视网膜脱离的检查,2、视网膜皱褶：由脱离的视网膜形成的折叠，与玻璃体状态和视网膜表面的改变有关。新鲜脱离的视网膜表面光滑，没有皱褶，做外路效果较好。脱离时间长，玻璃体变性、浓缩牵拉日趋加重。见脱离的视网膜是飘浮到固定性视网膜脱离，称之为增生性玻璃体视网膜病变PVR，分级如图：,12,13,14,15,三、视网膜脱离的检查,3、玻璃体混浊分级：I级玻璃体透明，有色素颗粒混浊; 级玻璃体呈尘埃状或絮状混浊，不影响眼底观察；级眼底可见但不清；级眼底不可见，多见大量出血、浓缩、化脓性眼肉炎等。,16,三、视网膜脱离的检查,4、术前裂孔的检查是关键步骤：充分扩瞳后先用直接眼底镜从后级部向周边部检查，从颞上 鼻上 颞下 鼻下象限以秩检查，裂孔越周边越难找，多数患者有2个以上裂孔，所以要求术前把所有裂孔找到，若漏了一个孔，手术不会成功。千万不要满足于见到一个裂孔，难找的孔都位于极周边，高度隆起网膜的斜坡上，网膜皱褶间、条索、变性区等。裂孔形态各异，小到针尖大小，大到超过180度，裂孔位置变异是给手术者的极大考验，如术前定位在十点，术中变成九点或十一、十二点，前后也有很大变化。每个病人都要用三面镜检查。用长方形镜或舌状镜作360度检查，如果第一天未找到，第二天再找。反复寻找。随着技术，检查手段的更新找孔的成功率不断提高。有时三面镜检查都不能发现的裂孔只能依赖于手术中查找。这就费时费力，术中可发生各种变化而使手术更加困难，检查方法还包括间接眼底镜、前置镜，UBM、OCT、B超等。 总之，术前检查裂孔要耐心、恒心、仔细、有序。,17,四、视网膜脱离的手术 （外路和内路）,1、外路：视网膜脱离外路显微手术，先作球周或球后麻醉，四直肌牵引线、缝环扎带固定线、按置环扎带，放液、冷凝裂孔，调整固定缝线，冷凝放液孔，缩短硅胶带约30MM左右，植入垫压块、缝合结膜切口。 2、内路：目前都进行微创术，所谓微创玻切头在23G以下伴有穿刺套管，套管的使用是一大进步，明显的减少术后玻璃体嵌顿造成牵拉性网脱（APVR）不做结膜切口、不缝巩膜切口、缩短手术时间、减少手术创伤，切割头的合理设计使切割更安全、快速，现在发展到27、29G切割头。 手术步骤：球后或球周麻醉，三通道23G切口，接好灌注液，再行玻切光凝，注硅油或膨胀气体，缝或不缝切口。,18,五、视网膜脱离术后并发症 （外路手术后并发症）,1、有眼球疼痛：约持续1月左右，称环扎痛，可能是环扎带和垫压块对巩膜的刺激、压迫造成。球结膜下注地塞米松或口服英太青可缓解； 2、继发青光眼：如为闭角型青光眼常发生在术后2-7天，处理同闭角型青光眼。开角型青光眼可由炎症和皮质激素引起。停用激素，加用降眼压药物尤多能恢复； 3、眼前段缺血：环扎过紧或断一条以上直肌的病例，现在已很少发生； 4、脉络膜脱离：原因可能与涡静脉受压、低眼压、冷凝、年龄大有关，一般发生在术后2-4天，处理：皮质激素为主。 5、硅胶块脱离、感染； 6、黄斑囊样水肿，可能与视网膜的前列腺素的扩血管作用有关，导致血-眼屏障破坏所致。发生率40-60%，明显影响视力的恢复。OCT的检查有很大帮助，所以视网膜复位，但视力不好为常见症状，治疗局部或全身使用消炎痛等非甾体类抗炎药，也有用曲安萘德、抗VEGF药。一般3-6个月吸收，也有一年后仍未吸收者。 7、视网膜脱离复发：裂孔封闭不好、遗漏裂孔、新裂孔、放液孔造成医源性裂孔，PVR的发生。处理：再手术。 8、眼内炎：是十分严重的并发症，要立即处理，不能等待菌培养、药敏试验、玻璃体腔注万古加先锋、地米等，根据病情及时玻切是必要的。 9、屈光改变； 10、斜视和复视。,19,五、视网膜脱离术后并发症 （内路手术后并发症）,1、穿刺孔内玻璃体嵌顿引起牵拉性视网膜脱离，PVR、愈后差，处理：再手术； 2、白内障：术中白内障多为玻切头切割时紧贴后囊膜的血