抗菌药物的合理用药.ppt

抗菌药物的选择、使用和管理,目 录,“选” 择 使“用” “管” 理,抗菌药物发展与现状,起步,1928年弗莱明的发现，造就了青霉素的诞生，这一年被视为“抗生素元年”，开启抗生素时代。 1940年钱恩、弗罗里正式提纯生产青霉素 二战期间青霉素大规模应用 从此结束了感染疾病控制的黑暗年代,发展现状,抗菌药物滥用的后果 不良反应发生率增加 耐药情况不断恶化 二重感染危险增多 医疗资源巨大浪费,专家预测2050年全球1000万人将死于超级细菌感染,如何选好抗菌药物？,抗菌药物治疗性应用的基本原则,1.诊断为细菌、真菌感染者，方有指征应用抗菌药物； 2.根据病原菌种类及药敏试验结果选用抗菌药物； 3.按照药物的抗菌作用特点及体内过程特点选择用药； 4.治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。 品种选择 给药剂量 给药次数 给药途径 疗程 联合应用,给药剂量,治疗重症感染（如血流感染、感染性心内膜炎）和抗菌药物不易达到的部位的感染（如中枢神经系统的感染等），抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限） 而治疗单纯性下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）,一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。 但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,给药途径,轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物； 不必采用 静脉 或 肌肉 注射给药。 重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。 抗菌药物的局部应用宜尽量避免(不宜吸收、不宜耐药、不宜致过敏、不常使用）,给药疗程,抗菌药物的联合治疗,凡使用一种药物能够达到治疗目的时，不要使用第二种和第三种。,抗菌药物的联合应用指征,1.病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。 2.单一抗菌药物不能控制混合感染。 3.单一抗菌药物不能有效控制重症感染（例如：感染性心内膜炎、败血症等）。 4.需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染（例如结核病、慢性骨髓炎等）。 5.联合用药时可以减少毒性反应。(如两性霉素B和氟胞嘧啶联用后抗菌药活性增强，且因减少了两性霉素B的剂量减轻了毒副反应),遵循3R原则,正确的病人（Right patient） 正确的药物（Right antibiotic） 正确的方案（Right plan） 无指征“有益无害”不够谨慎，滥 选择起点过高“广谱安全”思路不清，乱 剂量、次数“大剂量1次/日”无效易耐药，差,选,15,治疗应用的基本原则指征,明确感染 方有指征,选,选,抗感染治疗选择是临床上最困难的用药决策,1. 要不要进行抗感染治疗？（是感染性疾病吗） 2. 用哪一类抗感染药物？（是细菌、真菌或其他病原体感染） 3. 用哪一种抗菌药物？（是什么细菌引起的感染） 4. 细菌对所选药物是否敏感？（近期当地耐药性监测结果如何） 5. 用药剂量足够吗？每天一次还是分次给药？（药物PK/PD） 6. 静脉用药还是口服治疗？（药物的生物利用度） 7. 药物能达到感染部位如肺脓肿内部吗？（药物的组织浓度） 8. 药物作用够强大吗？（杀菌或抑菌，要联合用药吗） 9. 病人的身体状况能承受这种药物吗？（肝肾功能是否正常） 10.有没有更便宜且疗效又好的药物？（药物经济学分析） 11. 用1周就停药感染会复发吗？（用药疗程问题） 12. 会引起二重感染吗？（对正常菌群的影响） 13. 会出现耐药菌吗？（防细菌耐药突变浓度） ,选,非手术预防性应用抗菌药物,选,非手术预防性应用抗菌药物,应用原则 1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。 2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。 3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,选,非手术患者预防性应用抗菌药物,通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者； -2015年抗菌药物临床应用指导原则,选,基本原则 根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用药 1.清洁手术 通常不需要预防应用抗生素，仅在以下情况 手术范围大、时间长 /手术涉及重要脏器/异物植入手术/高龄或免疫缺陷者等高危人群 2.清洁-污染手术 需预防用抗菌药物。 3.污染手术 需预防用抗菌药物。 4.术前已存在细菌性感染的手术，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。,外科围手术期预防用药,选,选,选,治疗性应用抗菌药物,选,正确的治疗思路,感染诊断,病原学检查,经验性治疗,针对性治疗,治疗目标,评估,调整,选,正确的治疗思路1.诊断是核心,感染存在,是社区？还是院内？,感染部位,院内感染 住院48小时后 出院48小时内 细菌为主 致病力弱 耐药性强,社区（院外感染） 细菌/病毒/支原体 致病力强 通常不耐药,选,正确的治疗思路2.重视病原学检查,明确病原学诊断的意义有的放矢 使抗菌药物选择更为合理，更有针对性 避免广谱抗菌药物的过分使用，以免耐药的恶化 可确定特殊病原体重症难治性感染，具有重要意义 积累感染性疾病的治疗经验具有重要价值,选,正确的治疗思路3.合理有效的治疗,选,经验性治疗 在未获得病原学检查结果前，及时经验性治疗 根据患者临床表现、年龄、基础疾病、流行病学、前期治疗、当地细菌耐药监测结果以及指南推荐来选择最适当的抗菌药物 考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD) 考虑患者的生理和病理生理状态 其它因素,正确的治疗思路3.合理有效的治疗,针对性治疗 获得可靠的病原学依据后，经验性针对性治疗 根据培养和药敏结果 相对窄谱、更有针对性的抗菌药物,选,用,各类抗菌药物的适应症和注意事项,药物的分类 药物的特点,用,青霉素类,广谱青霉素，抗菌谱除革兰阳性菌外，还包括：对部分肠杆菌科细菌有抗菌活性者，如氨苄西林（肠球菌感染的首选用药） 、阿莫西林； 对多数革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌具抗菌活性者，如哌拉西林、阿洛西林、美洛西林、替卡西林 注意：大剂量青霉素可引起中枢神经系统反应（青霉素脑病）,用,常用青霉素类药物特点,阿莫西林 对化脓性链球菌、无乳链球菌、肺炎链球菌有较强活性，但略逊于青霉素 临床应用指证： 用于敏感大肠埃希菌、肠球菌、奇异变形杆菌等所致尿路感染等 敏感菌所致呼吸道感染，如慢性支气管炎急性细菌感染，B-溶血链球菌咽炎和小儿中耳炎 阿莫西林联合甲硝唑可有效清除幽门螺杆菌，预防消化性溃疡,用,常用青霉素类药物特点,哌拉西林 对铜绿假单胞菌具良好抗菌活性，对肠球菌的作用低于氨苄西林 临床适应证： 铜绿假单胞菌和各种敏感革兰阴性杆菌所致的败血症，呼吸道感染，尿路感染，胆道感染，腹腔感染，中性粒细胞减少症和免疫缺陷患者的感染严重感染，常与氨基苷类抗生素合用,用,第一代:头孢唑林、头孢替唑、头孢氨苄、头孢硫脒 特点：对G+（除肠球菌、 MRSA外）有良好抗菌作用；对G-作用较差，少数大肠、肺杆、等有活性，对-内酰胺酶不稳定，血半衰期大多较短，不易进血脑屏障，对肾脏有一定毒性 第二代:头孢呋辛 头孢替安 头孢孟多 头孢丙烯 特点：对G+菌作用与第一代相似，对多数肠杆菌科细菌有较好抗菌作用，对绿脓无活性，对-内酰胺酶较稳定，头孢呋辛用于腹腔和盆腔感染时需要与抗厌氧菌药合用,用,头孢菌素类,头孢菌素类,第三代头孢菌素：主要品种有头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢克肟和头孢地尼等，口服品种对铜绿假单胞菌和其他非发酵菌均无作用。 特点：对葡萄球菌的作用较第一、二代弱，对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌作用，部分品种对铜绿假单胞菌作用良好，对-内酰胺酶稳定，脑脊液中达一定浓度，肾毒性较小。,用,第四代：头孢吡肟、头孢克罗 特点：与三代头孢相比抗菌谱更广，对G菌作用强，对肠杆菌属等G菌产生的AmpC酶稳定 对铜绿假单胞菌有活性，对肺炎球菌、化脓性链球菌、 MSSA作用强，对细胞膜的通透性强，几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者需减量 适应证： 多重耐药菌所致的医院内感染 中性粒细胞减少致难治性感染 耐药肺链炎球菌感染,用,头孢菌素类,头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻肟有何区别？,用,39,头霉素类,头霉素-甲氧基头孢霉素。 结构特点：头孢烯的结构中引入7甲氧基，可提高其对内酰胺酶的稳定性，尤其对产生内酰胺酶的厌氧菌，如类杆菌有较高的稳定性，所以头霉素的特征之一是对厌氧菌具有很强的抗菌活性，这是一般第一代到第四代头孢不具备的特点。,用,头孢西丁、头孢美唑 属头霉素类，对G+、G-性菌作用同二代头孢,用,65,内酰胺类/内酰胺酶抑制剂,适应症：用于对内酰胺类药物耐药的细菌感染，但不推荐用于对复方制剂中抗生素敏感的细菌感染和非产内酰胺酶的耐药菌感染 临床常用的药物：阿莫西林/克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林他唑巴坦,用,-内酰胺类抗菌药物为何要加酶抑制剂？ -内酰胺酶抑制剂可以保护-内酰胺类抗菌药物免受细菌产生的-内酰胺酶破坏，两者联合有协同作用，扩大抗菌谱。,用,哌拉西林舒巴坦、头孢哌酮舒巴坦区别,用,喹诺酮类,抗菌谱广，对多数G+、G（包括铜绿假单胞菌）、衣原体属、支原体属、军团菌等非典型病原菌均具有抗菌作用，但对MRSA无效，部分药物对结核分枝杆菌有效，为抗结核的二线用药 禁用于18岁以下未成年患者 可引起抽搐、癫痫等严重中枢神经系统不良反应；可引起皮肤光敏反应；对血糖有影响；偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察,用,喹诺酮类,用,67,氨基糖苷类,对G-杆菌有效，革兰阳性只对青霉素敏感的金葡菌有效，且对所有的厌氧菌无效 链霉素对铜绿假单胞菌无效，但对结核分枝杆菌有强大作用 庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、依替米星对铜绿假单胞菌有效,用,68,氨基糖苷类,特别注意： 具肾毒性、耳毒性（耳蜗、前庭）和神经肌肉阻滞作用，与第一代头孢菌素类合用时可增加肾毒性 是严重葡萄球菌或肠球菌感染治疗的联合用药之一（非首选） 对肺炎链球菌、溶血性链球菌抗菌作用差，门急诊中常见的上、下呼吸道细菌性感染不宜选用本类药物 不可用于眼内或结膜下给药，可能引起黄斑坏死,用,69,大环内酯类,第一代大环内酯类：作为青霉素过敏患者的替代药物及应用于军团菌、衣原体、支原体等非典型病原菌感染 第二代大环内酯类：除上述适应证外，尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染；克拉霉素与其他药物联合，可用于幽门螺杆菌感染,用,70,大环内酯类,用,71,四环素类,第一代：以四环素和土霉素为代表，半衰期短，抗菌作用弱 第二代：以多西环素（强力霉素）和米诺环素为代表，前者不良反应较少，抗菌作用强，t为18h 第三代：以替加环素为代表，属于米诺环素的衍生物，对MRSA、PRSP、VRE及多数G杆菌等具有良好抗菌活性，该药t为36h，属于长效四环素族抗生素。2005年7月FDA批准用于复杂性皮肤软组织感染和复杂性腹腔感染。,用,51,林可胺类,克林霉素具有广谱抗厌氧菌作用和抗革兰阳性需氧菌的双重广谱作用 可单独应用于肺炎球菌、金葡菌等革兰阳性菌感染以及革兰阳性需氧菌与厌氧菌的混合感染,用,73,克林霉素,特别注意： 使用克林霉素时，易发生假膜性肠炎和肾功能损害，如有可疑应及时停药 该药有神经肌肉阻滞作用，应避免与其他神经肌肉阻滞剂合用,用,硝基咪唑类,对厌氧菌、滴虫、阿米巴和蓝氏贾第鞭毛虫具强大抗微生物活性 临床常用于各种需氧菌与厌氧菌的混合感染；口服可用于艰难梭菌所致的假膜性肠炎 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑等,用,63,碳青霉烯类,抗菌谱：对各种G+、G-（包括铜绿假单胞菌）和多数厌氧菌具强大抗菌活性，对多数内酰胺酶高度稳定，但对MRSA和嗜麦芽窄食单胞菌抗菌作用差，常用药物亚胺培南、美罗培南 适应症：多重耐药但对本类药物敏感的需氧G-所致严重感染，脆弱拟杆菌等厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者，病原菌尚未查明的免疫缺陷患者中重症感染的经验治疗,用,64,碳青霉烯类抗生素,特别注意： 最突出的优势是具有更耐酶的特点，对AmpC酶和ESBL很稳定，且与一般典型-内酰胺抗生素之间很少有交叉耐药性 不宜用于治疗轻症感染，更不可作为预防用药 亚胺培南/西司他丁易引起癫痫，美罗培南、帕尼培南-倍他米隆适合用于中枢神经系统感染,用,用,糖肽类,万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁； 万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药G+球菌所致的严重感染，特别是MRSA及肠球菌属所致感染 去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者 本类药物具一定肾、耳毒性，应避免与各种肾、耳毒性药物合用,用,用,用,抗菌药物临床应用指导原则,2004,2008,关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（48号文）,2009,关于抗菌药物临床应用管理的有关问题的通知（38号文）,2010 全国抗菌药物联合整治工作方案,2012 抗菌药物临床应用管理办法（84号令）及医院等级评审标准,2011 全国、省级抗菌药物临床应用专项整治工作方案,抗菌药物临床应用相关规定,管,抗菌药物分级管理,管,点击查看附件：武汉长动医院抗菌药物分级管理规定,抗菌药物分级管理,根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素,非限制 使用级,限制 使用级,特殊 使用级,有明显或者严重不良反应，不宜随意使用者； 需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药者； 疗效、安全性方面临床资料较少；价格昂贵的。,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。,经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。,头孢唑林 头孢呋辛 左氧氟沙星,头孢硫脒 头孢他啶 头孢哌酮/舒巴坦,万古霉素 氨曲南 亚胺培南西司他丁,管,抗菌药物分级管理,抗菌药物处方权限的管理,非限制 使用级,限制 使用级,特殊 使用级,具有高级专业技术职务任职资格的医师，可授予特殊使用级抗菌药物处方权,具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生，可授予非限制使用级抗菌药物处方权,具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，可授予限制使用级抗菌药物处方权,管,抗菌药物分级管理,限制 使用级,特殊 使用级,接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率不低于80%,接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%,加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测 医疗机构要根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物。 卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知 卫办医政发201232号,管,抗菌药物使用基本原则,第二十六条 医疗机构和医务人员应当严格掌握使用抗菌药物预防感染的指证。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,管,特殊使用级抗菌药物相关规定,第二十七条 特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。 临床应用：应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处。 会诊人员 ：具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科、微生物检验科、药学部门等具有高级专业技术职务任职资格的医师、药师或具有高级专业技术职务任职资格的抗菌药物专业临床药师担任。 第二十八条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。 抗菌药物临床应用管理办法（卫生部令第84号）,管,抗菌药物管理措施,相关控制指标,住院患者抗菌药物使用率不超过60% 门诊患者抗菌药物处方比例不超过20% 急诊患者抗菌药物处方比例不超过40% 抗菌药物使用强不超过40DDD I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%,抗菌药物分级原则 抗菌药物分级管理,抗菌药物分级管理制度,抗菌药物购用管理制度,细菌耐药预警措施,抗菌药物临床应用原则： 安全、有效、经济 .,临床应用管理,抗菌药物管理,抗菌药物处方点评制度,管,抗菌药物临床合理应用相关规定,管,加强抗菌药物临床应用重点环节管理（国卫办医发【2018】9号）,1、继续实施抗菌药物专档管理。在碳青霉烯类及替加环素等特殊使用级抗菌药物的基础上，鼓励有条件的地区在三级综合医院实行含酶抑制剂复合制剂的专档管理。 2、落实抗菌药物供应目录调整和备案管理。要求正确认识内酰胺类抗菌药物皮肤（或皮内）敏感试验，鼓励将青霉素等经典抗菌药物纳入供应目录，规范合理使用，逐步提高其使用比例，达到或接近国际平均水平。 3、加强儿童等重点人群抗菌药物临床应用管理。 在加强儿童抗菌药物临床应用管理的同时，鼓励各地积极探索，针对老年患者、孕产妇等重点人群特点，采取有效措施，加强抗菌药物临床应用管理，进一步体现科学化、规范化、专业化、精细化、信息化管理。,1. 确定抗菌药物的限定日剂量(DDD)：为药物主要适应症的平均每日维持剂量（成人）。如：某药品1日3次，每次0.10.3g，取平均剂量0.2g3次，则DDD为0.6g 2.将限定时间段内各种抗菌药物的销售数量均折合成与DDD值相同的计量单位（g、mg或万IU）。如：某药品一年销售2000盒，每盒10粒，每粒0.2g，则该药品的销售数量为2000100.2=4000g 3. 求得用药频度。公式：用药频度（DDDs）=某药品年消耗量/该药品的限定日剂量（DDD） 4.将限定时间段内所有抗菌药物